Das Krankheitsbild ADHS

Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ist eine Störung des Dopaminstoffwechsels. Wesentliche Merkmale sind eine Störung der Aufmerksamkeit mit einem Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen und die Tendenz, Tätigkeiten zu wechseln, bevor sie zu Ende gebracht wurden. Hinzu kommen ein unruhiges Verhalten insbesondere mit der Unfähigkeit, stillsitzen zu können und die Impulsivität z. B. mit abrupten motorischen und/ oder verbalen Aktionen, die nicht in den sozialen Kontext passen.

Die Häufigkeit von ADHS in der Bevölkerung abzuschätzen gestaltet sich schwierig, da sich die Diagnose nicht anhand von Laborparametern stellen lässt, sondern eher auf dem subjektiven Empfinden des befragten Personenkreises (Eltern, Erzieher, Lehrer) beruht. Eine einwandfreie Abgrenzung zwischen “normal” und “krank” gibt es nicht. Die verwendeten Diagnosesysteme sind unterschiedlich streng formuliert und enthalten teilweise unpräzise Formulierungen wie “selten”, “häufig” oder “oft”. Nach den DSM-IV-Kriterien sind wesentlich mehr Kinder von ADHS betroffen als nach den ICD-10-Kriterien, da auch Subtypen ohne Hyperaktivität einbezogen werden.

Laut einer Erhebung des Robert-Koch-Instituts weisen etwa 4,8% der Kinder und Jugendlichen ein ärztlich oder psychologisch diagnostiziertes ADHS auf. Hierbei sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen [Sch 2007]. Ausgehend von der Annahme, dass besonders Mädchen eher den wesentlich unauffälligeren “Träumertyp” ohne Hyperaktivität (nach DSM-IV) zeigen, dürfte das Geschlechterverhältnis wahrscheinlich eher ausgeglichen sein. Innerhalb der Altersgruppen steigt die Häufigkeit vom Vorschulalter bis zum Beginn der Pubertät und fällt anschließend wieder [Sch 2007]. Da bei etwa 33 bis 50% die Krankheit bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt, schätzen Experten die Häufigkeit hier auf etwa 1 bis 2,5% [Sob 2004].

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen sind noch nicht vollständig geklärt. Das Störungsbild ist jedoch nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen, sondern multifaktoriell bedingt. Es treten genetische und von anderen Faktoren mit beeinflusste Entwicklungsabweichungen unterschiedlicher zentralnervöser Regelkreise auf.

Hierzu gehören zum Beispiel:

  • der Steuerung der Aufmerksamkeit
  • der Steuerung der Motorik (Bewegung)
  • der Steuerung der Impulskontrolle

Aus Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien geht hervor, dass genetische Faktoren maßgeblich am Auftreten der Krankheit beteiligt sind. Schätzungsweise zwischen 65 und 90% sind durch genetische Abweichungen gekennzeichnet. Ursache hierfür sind vermutlich Polymorphismen in verschiedenen Genen. Gut belegt ist beispielsweise die Bedeutung der Dopamin-Rezeptor-Gene DRD-4 und DRD-5 sowie des Dopamin-Transporter-Gens DAT1-10 [Hei 2004]. Diese Gene sind für die Bildung der Dopamin-Rezeptoren verantwortlich, die wiederum die Wirkung des Neurotransmitters Dopamin gewährleisten. So sind für diese Gene Polymorphismen (Genvarianten, die bei mehr als 1% der Bevölkerung vorliegen) bekannt, die zu einer geringeren Konzentration an Dopamin im synaptischen Spalt bzw. zu einer geringeren Reizübertragungsfähigkeit führen. Derartige Polymorphismen sind in der Bevölkerung weit verbreitet und erhöhen das Risiko jeweils nur gering. Das Auftreten von ADHS ist zudem nicht auf die Veränderung eines einzelnen Gens zurückzuführen.

Exogene Faktoren

  • Rauchen und/ oder Alkohol während der Schwangerschaft
  • Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (möglicherweise spielen anhaltende hypoxische Zustände eine Rolle)
  • niedriges Geburtsgewicht
  • Infektionen (besonders während der Schwangerschaft, unter der Geburt oder in der frühen Kindheit)
  • Toxine (z. B. Benzodiazepin- oder Nikotinexposition während der Schwangerschaft)
  • ZNS-Erkrankungen und -verletzungen
  • ungünstige psychosoziale Bedingungen (z.B. niedriger sozialer Status, problematische Familienverhältnisse, wenige Bezugspersonen)
  • Vernachlässigung in der Erziehung (ist insbesondere symptomverstärkend)
  • Erkrankungen

Ernährungsfaktoren

  • ein Mangel an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren)
  • ein niedriger Serumspiegel an Zink, Eisen und/ oder Magnesium
  • ein hoher Konsum von Zusatzstoffen, insbesondere von künstlichen Farbstoffen und Benzoaten
  • eine zuckerreiche Kost

Krankheitsentstehung

Die Entwicklung einer ADHS ist höchstwahrscheinlich ein Zusammenspiel aus neurobiologischen, genetischen sowie psychosozialen Faktoren.

Im Vergleich zu Gesunden weist ein Großteil der Kinder mit ADHS eine erhöhte Bindungskapazität (bis zu 70%) des Dopamintransporters (DAT) auf. Dies ist vermutlich auf eine genetisch bedingte erhöhte Produktion des Transporters zurückzuführen.

Der Neurotransmitter Dopamin wird daher verstärkt wieder in die präsynaptische Zelle aufgenommen und steht nur in geringer Konzentration für die Reizweiterleitung zur Verfügung. Anders als bei anderen Dopaminmangelerkrankungen, wie beispielsweise Morbus Parkinson, liegt hier also keine gestörte Dopaminbildung vor. Der Wirkstoff Methylphenidat hemmt dieses Transportsystem und erhöht so die Konzentration von Dopamin im synaptischen Spalt.

Neben dem Transportsystem kann auch ein Defekt des Dopaminrezeptors vorliegen. Hierdurch kann der Botenstoff nur unzureichend an die Zielzelle andocken und Signale weiterleiten.

Im Gehirn sind zudem verschiedene strukturelle und funktionelle Auffälligkeiten zu beobachten. Betroffen hiervon sind unter anderem die Hirnrinde sowie das Kleinhirn.

Häufig sind die aufmerksamkeitsabhängigen Informationsverarbeitungsprozesse beeinträchtigt. Die motorischen Vorbereitungsprozesse werden vorzeitig aktiviert und beeinflussen die sensorische Verarbeitung, was sich in einer mangelnden Handlungskontrolle bemerkbar macht. Die Leistungen des Betroffenen sind schlecht. Ein spezifisches neuropsychologisches Profil gibt es jedoch nicht. Die mangelnde Impulskontrolle kann Folge weiterer Beeinträchtigungen sein, wie zum Beispiel der mangelnden initialen Aufmerksamkeitsorientierung oder Störungen des Arbeitsgedächtnisses.

Symptomatik

Die im Folgenden aufgelisteten Symptome begründen lediglich den Verdacht auf ADHS, dürfen jedoch nicht als alleiniges Diagnosekriterium dienen.

Säuglingsalter

  • langanhaltende Schreiphasen (die häufig nur durch Körperkontakt und Herumtragen gelöst werden können)
  • häufige schlechte Laune sowie Trotzphasen
  • motorische Unruhe
  • Ess- und Schlafprobleme
  • mitunter auch Ablehnung von Körperkontakt (Kuscheln)

Kleinkind- und Kindergartenalter

  • Plan- und Rastlosigkeit
  • schnelle, häufige und unvorhersehbare Handlungssprünge
  • sehr frühzeitige oder verzögerte Sprachentwicklung
  • geringe Ausdauer beim Spielen
  • ausgeprägte Trotzreaktionen
  • unberechenbares Sozialverhalten (Kontaktschwierigkeiten; kurzweilige, häufig wechselnde Freundschaften; Isolation)
  • Teilleistungsschwächen beim Hören, Sehen, in der Fein- und Grobmotorik
  • vermehrte Unfall- und Selbstverletzungsgefahr

Grundschulalter

  • häufiges Missachten von Regeln aus dem familiären und sozialen Umfeld
  • Unaufmerksamkeit, schnell ablenkbar, Konzentrationsschwäche
  • unruhiges Verhalten, “Zappeligkeit”, Unvermögen stillzusitzen
  • mangelnde Organisation, planlose Handlungsabläufe, unzureichende Konzentration auf eine Tätigkeit, Neigung verschiedene Aufgaben gleichzeitig bewältigen zu wollen, ohne diese ausreichend zu beenden
  • Stören des Schulunterrichts, unbegründetes Aufstehen und Umhergehen, Reinreden, Stören anderer Schüler
  • Legasthenie (Lese- und Rechtschreibschwäche), Rechenschwäche, Probleme beim Lernen verbunden mit Nichtversetzung in höhere Klassenstufen, teilweise Schulwechsel
  • überhastetes, andauerndes Reden; Dazwischenreden
  • Grobmotorik, verkrampfte Stifthaltung, schlechtes Schriftbild
  • Ungeschicklichkeit mit Neigung zu Unfällen und Verletzungen
  • Impulsivität, niedrige Frustrationsgrenze und verstärktes Aggressionsverhalten
  • übersteigerter Gerechtigkeitssinn
  • geringes Selbstbewusstsein

Pubertät

  • geringes Selbstwertgefühl, das häufig zu Angst und Depressionen führt
  • ausgeprägte Stimmungsschwankungen
  • verstärkte Neigung zum Drogenmissbrauch z.B. mit Nikotin, Alkohol, Marihuana, Kokain – teilweise als verzweifelter Versuch der Selbstbehandlung (Kokain wirkt ähnlich beruhigend wie Methylphenidat)
  • erhöhte Tendenz zur Kriminalität

Erwachsenenalter

  • innere Unruhe
  • Unfähigkeit, Aufgaben zu beenden und den Alltag zu organisieren, Aufschieben von Aufgaben
  • Vergesslichkeit, häufiges Verlegen von Gebrauchsgegenständen
  • Angst, Depressionen, Stimmungsschwankungen, Wutausbrüche
  • mangelnde Bindungsfähigkeit im sozialen und beruflichen Umfeld
  • verstärkte Neigung zum Drogenmissbrauch z.B. mit Nikotin, Alkohol, Marihuana, Kokain – teilweise als verzweifelter Versuch der Selbstbehandlung (Kokain wirkt ähnlich beruhigend wie Methylphenidat)
  • erhöhte Tendenz zur Kriminalität

Komplikationen und Folgen

Der Verlauf bzw. die Prognose einer ADHS variiert stark. Verlaufsuntersuchungen zeigen, dass bei 40 bis 80% der Kinder die Störung ins Erwachsenenalter übergeht. Dabei zeigen einzelne Symptome eine sehr hohe Beständigkeit (Persistenz). Nur in 10% der Fälle treten weniger als 5 ADHS-Symptome und keine psychosoziale Beeinträchtigung auf. Auch Konzentrationsstörungen bleiben meist erhalten. Hingegen nehmen die hyperaktive Symptomatik sowie die Impulsivität ab.

Diagnostik

Eine einwandfreie Diagnose des ADHS legt die Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung. Diese sollte von einem fachkundigen Psychologen oder Arzt gestellt werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Für die Diagnose ADHS ist neben der Ausprägung der frühe Beginn der Störung, im Allgemeinen vor dem Alter von sechs Jahren, sowie eine Dauer des Bestehens von wenigstens sechs Monaten wesentlich.

Zu beachten ist jedoch, dass vor dem 6. Lebensjahr hyperaktives, unaufmerksames Verhalten nur schwer von entwicklungsbedingter, natürlicher Unruhe abzugrenzen ist. Hyperkinetische Störungen bzw. ADHS sollten daher nur dann diagnostiziert werden, wenn bei einer starken Ausprägung ein Missverhältnis zu Entwicklungsalter und Intelligenz besteht. Eine einwandfreie Diagnose des ADHS legt die Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung. Diese sollte von einem fachkundigen Psychologen oder Arzt gestellt werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Für die Diagnose ADHS ist neben der Ausprägung der frühe Beginn der Störung, im Allgemeinen vor dem Alter von sechs Jahren, sowie eine Dauer des Bestehens von wenigstens sechs Monaten wesentlich. Zu beachten ist jedoch, dass vor dem 6. Lebensjahr hyperaktives, unaufmerksames Verhalten nur schwer von entwicklungsbedingter, natürlicher Unruhe abzugrenzen ist. Hyperkinetische Störungen bzw. ADHS sollten daher nur dann diagnostiziert werden, wenn bei einer starken Ausprägung ein Missverhältnis zu Entwicklungsalter und Intelligenz besteht.

Therapie

ADHS wird vorrangig medikamentös und psychotherapeutisch behandelt. Auch die Ernährung spielt eine Rolle.

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