DMP Adipositas: Lebensstilmaßnahmen im Fokus

Ein Gastbeitrag von Dr. rer. med. Franz-Werner DIPPEL

Für Erwachsene mit Adipositas wird es demnächst ein Disease-Manage­ment-Programm (DMP) geben. Dazu hat der Gemeinsame Bundesaus­schuss (GBA) im November letzten Jahres die Anforderungen konkreti­siert. Was das DMP Adipositas im Einzelnen beinhaltet erfahren Sie hier.

Erfolgsmodell DMP

Die ersten DMPs wurden 2002 in Deutschland eingeführt. Mit ins­gesamt etwa 8,5 Millionen eingeschriebenen Patienten hat die Teilnehmerzahl 2022 ei­nen vorläufi­gen Höchststand erreicht. Mitt­ler­weile hat der GBA die Anfor­de­rungen für insgesamt zwölf DMPs be­schlossen. Die struktu­rierten Behandlungspro­gramme sol­len die diagnostischen, thera­peuti­schen und pflegerischen Maßnahmen bündeln, die Behand­lungs­­qualität stei­gern, Versor­gungslücken schließen und die Kosten senken.

Das DMP Adipositas soll stark übergewichtige Menschen bei der Ge­­­wichts­­reduktion unterstützen. Der Weg dafür wurde frei, nachdem der Deutsche Bundestag die Fettleibigkeit im Juli 2020 zur chronischen Krankheit erklärt hat. Therapieziele sind die Ver­ringerung der Adipositas-assoziierten metabolischen, kardialen, zerebra­len und vaskulären Morbi­dität, die Erhaltung bzw. Verbesserung der ge­sundheitsbe­zogenen Le­­bens­qualität sowie die Verminderung des Risikos eines vor­zeitigen Ver­sterbens. Die integrative Behandlung der Adi­po­sitas erfolgt nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wis­sen­schaft auf Basis evidenzba­­sier­ter Leitlinien. Diese Vorgehens­weise stellt eine grundle­gende Reform im Umgang mit starkem Überge­wicht dar und zeichnet den ganzheit­lichen Versorgungsansatz aus [1,2].

Die Langzeit-Betreuung der adipösen Patienten erfolgt grundsätzlich durch den koordi­nierenden Hausarzt. Er stimmt die diagnostischen, thera­peutischen, re­habilitativen und pflegerischen Maß­nahmen aufein­ander ab, bezieht nichtärztliche Hilfen und flankierende Dienste mit ein, führt die Befunde zusammen und dokumentiert diese. In Ausnahmefällen kann auch ein zugelassener Facharzt für Innere Medizin mit einer spezi­fischen Weiter­bildung in Dia­betologie, Ernährungsmedizin, Endokrino­logie oder Gastro­enterologie die Koordination übernehmen.

Fördern und fordern

Betroffene sollen durch ihre Teilnahme am DMP einen selbstverantwort-lichen Umgang mit dem krankhaften Übergewicht erlernen und Kompe­­ten­­zen zum Selbst­management der Adipositas aufbauen. Eine multimo­dale Patientenschu­lung ist des­halb zentraler Bestandteil des DMP Adi­positas [1,2]. Als Mindestanforderung hat der GBA eine indi­vi­duell ange­passte Kombi­na­tion konservativer Maßnahmen aus Ernäh­rungs­umstel­lung, Steige­rung der körperlichen Aktivität sowie Schritten zur Verhal­tens­­mo­difikation fest­gelegt, welche inhaltlich aufeinander ab­gestimmt sein müssen. Die Effektivität einer multimodalen Patienten­schulung ist kausal begründet und evi­denz­ba­siert [3]. Die Schulung dauert zwölf Mo­nate und findet ein­mal wöchentlich im Rahmen von Gruppensitzungen à 12 bis 15 Teilneh­mern statt. Die ersten sechs Mo­na­te fokussieren auf die Ge­wichts­reduk­tion. In der anschließ­en­den Stabilisierungsphase lernen die Teilnehmer ihr redu­ziertes Ge­wicht zu halten. Die Kosten dafür sind inte­gra­ler Be­stand­teil des DMPs Adipositas und werden von den Kran­ken­­kas­sen über­nommen. Wer seine Mitwir­kungs­pflichten allerdings zwei Quartale lang vernachlässigt, kann aus dem DMP ausgeschrieben werden [2].

Energiedefizit entscheidend

Initial wird eine Senkung des Körpergewichts um mindestens 5 bzw. 10 % innerhalb von 6-12 Monaten in Abhängigkeit vom Grad der Fettleibig-keit angestrebt. Dazu soll ein Ernährungskonzept gewählt werden, wel­ches zu einer negativen Energiebilanz beiträgt. Als Richtwert wird ein Energiedefizit von 500-600 kcal pro Tag angestrebt. Die Empfehlung basiert auf einem hohen Evi­denz- und Empfehlungsgrad [3]. Die Kosten für eventuell eingesetzte Formula-Diäten und diätetische Lebensmittel müssen jedoch von den Teilnehmern selbst getragen werden.

Zur langfristigen Gewichtsstabilisierung stehen den Patienten eine Viel-zahl ernährungsbezogener Empfehlungen zur Verfügung [3]. Dazu ge­hören die DASH-Diät, die mediterrane und vegetarische Kost sowie das nordische Ernährungs­muster. Weitere Optionen sind Low-Carb- und Low-Fat-Diäten sowie diverse Intervallfasten-Va­rianten. Allen Diäten ge­meinsam ist die Steigerung der Obst- und Gemüsezufuhr, der bevorzug­te Verzehr von Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Kartoffeln, Nüssen und hochwer­tigen Pflanzenölen (z.B. Oliven-, Lein- oder Rapsöl) sowie eine moderate Aufnahme von Fisch und fettarmen Milcherzeugnissen. Im Gegenzug wird die Reduzierung von Salz, Süßigkeiten, Feingebäck, Mehlspeisen, rotem Fleisch sowie verarbeiteten Wurstwaren empfohlen. Die breite Aus­­wahl an Ernährungsstrategien ermöglicht die Berücksich­tigung von patientenbezogenen Gewohnheiten und Präferenzen.

In Bewegung kommen

Zur Gewichtsabnahme und Reduktion des Körperfettanteils wird ein Aus­­­­­dauertraining mäßiger Intensität von wenigstens 2,5 Stunden pro Woche empfohlen. Durch begleitendes Krafttraining soll in Phasen der Ge­wichts­­­abnahme dem Verlust von Muskel­masse entgegengewirkt werden. Alle Empfehlungen zur Steige­rung der körperlichen Aktivität werden durch einen hohen Evi­denz- und Empfeh­lungsgrad gestützt [3]. Die In­tensivierung der körperli­chen Aktivität hat darüber hinaus einen positi­ven Einfluss auf den Blut­druck, die Insulinsensitivität, die kardio-respira­torische Leistungsfähigkeit sowie das allgemeine Wohl­befinden.

Verhaltensmuster ändern

Maßnahmen zur Verhal­tensmodifikation sollen die Erreichung der zuvor genan­nten Er­näh­rungs- und Bewegungsziele unterstützen. Die Vorge­hens­weise orien­tiert sich dabei an der individuellen Lebenssituation des Patienten, sei­nem soziokulturel­len und sozioökonomischen Hintergrund sowie seinen persönlichen Mög­lich­keiten und Erwartungen [2]. Zu den Verhaltensem­pfehlungen gehö­ren z.B. die Selbstbeobachtung, Koch­kurse, Strategien zur Stress­­bewäl­tigung, Techniken zur Sti­mu­lus- und Impulskontrolle so­wie Methoden zur Regulation von Emotio­nen. Nicht zuletzt soll auch die Ein­bindung des fa­miliären und sozialen Umfel­des gefördert werden.

Selektiver Teilnehmerkreis

In das DMP-Adipositas können adipöse Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m2 ein­geschrieben werden. Der BMI basiert auf anthropometrischen Messun­gen und ist ein weltweit aner­kannter Surrogat-Parameter für den Körper­fettanteil [3]. Um diejenigen Patienten zu identifizieren, die am meisten vom DMP Adipositas profitieren, wird neben dem Köpergewicht auch die individuelle Krankheitslast berücksichtigt. Für Patienten mit einem BMI < 35 kg/m2 ist deshalb das Vorliegen von mindestens einer übergewichts­bedingten Gesundheitsstörung als Voraussetzung für die Teilnahme am DMP festgelegt [2]. Dazu zählen z.B. arterielle Hypertonie, Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hypothyre­ose, Polyzystisches Ovarialsyndrom und obstrukti­ves Schlaf-Apnoe-Syndrom. Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 können ohne das Vorlie­gen einer Begleiterkrankung in das DMP eingeschlossen werden.

Digitale Helfer

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) sollen das Erlernen von ge­sundheitsför­dern­den Ernäh­rungs-, Be­wegungs- und Verhaltens­wei­sen unterstützen. Von insgesamt elf geprüften Apps auf Rezept erfüllen zwei die Anforderungen des GBA. DiGAs können bei adipösen Er­wachsenen mit einem BMI zwi­schen 30 und 40 kg/m2 ärztlich verschrie­ben werden und sind erstat­tungsfähig.

Natürliche Gewichtsregulierung

Medikamente, die zur Ab­magerung oder zur Zü­gelung des Appetits bzw. zur Regulierung des Körpergewichts dienen werden von den Kranken­kassen nicht erstattet (Lifestyle-Arzneimittel). Da­runter fallen auch die kürzlich zugelassenen Abnehmspritzen Semaglutid und Tir­ze­patid. An­ge­sichts der Jahrestherapiekosten (ca. 3.600 €), der Prävalenz der Adiposi­tas (ca. 18 Mio. Erwachsene) sowie der lebenslangen Anwendungsdauer (Rebound-Effekt) würde eine Verordnung zu Lasten der Kranken­kas­se das deutsche Kran­ken­versicherungs­system sprengen. Verstärkte An­rei­ze für mehr Eigen­ver­ant­wortung und Patientenbeteiligung im DMP Adi­po­sitas könnten den Ausschluss der Pharmakotherapie kompen­sieren.

Adipositaschirurgie als Ultima Ratio

Nach Ausschöpfen der konservativen Behandlungsmöglichkeiten kann ein chirurgischer Eingriff erwogen werden. Primärindikation für eine Ope­ration ist ein BMI ≥ 40 kg/m2 oder ein BMI ≥ 35 kg/m2 mit erheblichen Ko­morbiditäten. Gemäß einem Urteil des Bundessozial­ge­richts vom Juni 2022 ist ein chirurgischer Eingriff jedoch auch ohne Ausschöpfen konser­vativer Therapien möglich. Operative Eingriffe sind unumkehrbar und im Anschluss mit den gleichen Lebensstilmaßnahmen verbunden, die auch vor dem Eingriff empfohlen wurden.

Realistische Qualitätskriterien

Nach zwölf Monaten sollten 50% der Teilnehmer mit einem BMI < 35 kg/m2 ihr Gewicht um mindestens 5% reduziert haben. Für 20% der Teil­nehmer mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 sollte die Gewichtsabnahme min­des­tens 10% betragen. Für regelmäßige körperliche Alltagsaktivitä­ten bzw. regelmäßiges körperliches Training wird ein Zielerreichungsgrad von 90 bzw. 70% festgesetzt. Der angestrebte Anteil an Teilnehmern mit einem adäquat ver­änderten Ernährungsverhalten sollte bei 70% liegen. Die dau­erhafte Teilnahme am multimodalen Schu­lungs­programm sollte min­desten 80% betragen. 60% der Hypertoniker sollten einen Blutdruck unter 140/90 mmHg haben und der Anteil an Patienten mit Prädiabetes, bei denen in der Folge kein manifester Diabetes mellitus aufgetreten ist, soll­te bei mindestens 45% liegen. Für den erstmalig zu erstellenden Quali­tätsbericht wird ein Evaluationszeitraum von 48 Monaten festgelegt.

Finanzielle Herausforderung

Bei einer angenommenen Anzahl von 28.000 beteiligten Ärzten und 550.000 eingeschriebenen Pa­tien­ten ergibt sich im ersten Jahr eine Leis­tungsausweitung für Einarbeitungs- und Dokumentations­kosten in Höhe von ca. 10 Millionen Euro. In den Folgejahren wird mit jährlichen Büro­kra­tiekosten in Höhe von etwa 8.5 Millionen Euro gerechnet [2]. Hinzu kommen noch die Kosten der Erstunter­suchung, der regelmäßigen Ver­laufskontrollen sowie die finanziellen Zu­schüsse der Kassen für individu­elle Ernäh­rungsberatung bzw. die Teilnahme an Sport- und Fitness­pro­gram­men. Allein die ein­maligen Kos­ten für das Patientenschulungs­pro­gramm von ca. 3.200 Euro pro Teil­nehmer sowie die Kosten von ca. 900 Euro pro Teilnehmer und Jahr für Apps auf Rezept schla­gen mit 1.76 Milliarden sowie 495 Millio­nen Euro zu Buche. Ob die Zusatzkosten des DMP-Adiposi­tas langfristig zu Einsparungen führen, ist ungewiss.

Besorgniserregende Entwicklung

Seit den 50er-Jahren des letzten Jahrhunderts ist die Prävalenz der pri­mären Adi­positas in Deutschland kontinuierlich angestiegen. Die Ur­sachen dafür sind seit langem bekannt und über­all auf der Welt gleich: Es ist der zunehmende Verzehr minderwerti­ger, stark zucker-, fett- und salz­haltiger Nahrungsmittel. Den­noch dauerte es sehr lange, bis 2019 erst­ma­lig der wissenschaftliche Beweis für die Kausalität zwischen dem Ver­zehr industriell hoch verarbeiteter Fertigpro­dukte und Gewichts­zu­nahme erbracht wurde [4]. Insofern ist Adipositas keine Krankheit im medizini­schen Sinn, sondern Ausdruck eines jahrzehnte­langen Versa­gens der Ge­sund­heits-, Land­wirtschafts-, Verbraucher- und Sozialpolitik. Das DMP-Adi­positas stellt zwar eine deutliche Verbesse­rung der bis­herigen Versor­gungssituation dar, dennoch wird mit dem strukturierten Be­handlungs­pro­gramm kein einziger neuer Fall von Übergewicht bzw. Adipositas verhindert. Zur Verbesserung der Gesamtsituation bedarf es deshalb zusätzlicher finanz- und ordnungspolitischer Maßnahmen im Bereich der Primärprävention.

Richtungswechsel erforderlich

Nach Ansicht von Public Health Experten besteht die Lösung des Prob­lems primär in der Schaffung einer gesundheitsförderlichen Ernährungs­umge­bung für die Bevölkerung. Zu den wichtigsten verhältnispräventiven Maßnahmen zählen die stärkere Be­steuerung industriell hochver­ar­bei­te­ter Fertigpro­dukte, Fast-Food und gesüßter Getränke, die Reduktion von Zucker, gehär­teten Fetten, Salz und synthetischen Zusatz­stoffen in Nah­rungsmitteln, gesün­dere Gemeinschaftsverpflegung in Kitas, Schulen, Krankenhäusern, Alters­hei­men, Behörden und Kantinen, um­fang­reiche Werbeein­schrän­kun­gen für ungesunde Nahrungsmittel (ins­be­­son­dere für Kinder), breit angelegte Informations- und Aufklä­rungs­kam­pag­nen für die Bevöl­kerung sowie eine eindeutige Lebensmit­tel­kenn­zeich­nung z.B. nach chilenischem Vorbild. Im Gegen­zug sollten na­tur­belassene sowie schonend bzw. ge­ring verarbei­tete Grundnah­rungs­mittel von der Mehr­wert­steuer befreit wer­den. Diese Maßnahmen wer­den von zahlreichen medizini­schen Fach­ge­sellschaften und Verbrau­cherschutzorganisationen unter­stützt. Sie entbinden den Ein­zelnen jedoch nicht von seiner persön­lichen Verant­wortung für die ei­gene Ge­sundheit.

Literaturverzeichnis

  1. Beschlusstext: DMP-Anforderungen-Richtlinie/DMP Adipositas (Anlagen 2, 23 und 24). https://www.g-ba.de/downloads/39-261-6299/2023-11-16_DMP-A-RL_Anlage-2-23-24-Adipositas.pdf
  2. Tragende Gründe zum Beschluss.                                                    https://www.g-ba.de/downloads/40-268-10235/2023-11-16_DMP-A-RL_Anlage-2-23-24-Adipositas_TrG.pdf
  3. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Leitliniensynopse Adipositas-Erwachsene; Abschlussbericht 2022. https://www.iqwig.de/download/v21-05_leitliniensynopse-adipositas-erwachsene_abschlussbericht_v1-0.pdf.
  4. Hall KD et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabolism 2019; 30: 67-77.