Adipositas – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Die Wirksamkeit der Ernährungstherapie bei starkem Übergewicht bzw. Adipositas ist gut belegt, wobei der Effekt in Kombination mit einer Bewegungs- und Verhaltenstherapie am größten ist. Positive Effekte sind für energiereduzierte wie fett- und/oder kohlenhydratreduzierte sowie proteinreiche Kostformen nachgewiesen.

Krankheitsbild im Überblick

Definition und Häufigkeit

Übergewicht und Adipositas sind definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, verbunden mit einer deutlichen Gewichtszunahme. Adipositas (Fettleibigkeit) gilt als der größte Kostentreiber in der modernen, westlichen Medizin. Mit steigendem Adipositas-Grad und zunehmender Dauer des krankhaften Übergewichts treten verstärkt anatomische und metabolische Veränderungen auf, die das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Organveränderungen, Knochendeformation und Krebserkrankungen erhöhen. Die WHO spricht von einer globalen Epidemie, deren Hauptursache in einer Überernährung mit Energie in Kombination mit zu wenig Bewegung liegt. Die Gründe dafür sind vorrangig im Lebensstil zu suchen und liegen auch in einer zunehmenden Entfremdung von Lebensmittelerzeugung und -verbrauch [WHO 2016].

Laut Statistik ist jeder Zweite in Deutschland im Erwachsenenalter übergewichtig. Laut einem WHO-Bericht von 2016 sind weltweit 1,9 Milliarden Erwachsene übergewichtig. Davon sind 600 Millionen fettleibig und leiden damit per Definition an Adipositas. Deutschland rangiert mit einem Anteil an adipösen Personen von 20,1 % auf Platz 94.

Formen, Einteilung und Diagnostik

Einstufung mittels Body Mass Indey (BMI)

Beurteilungsgrundlage für die Einstufung Übergewicht und Adipositas ist der Body Mass Index (BMI). Ab einem Body Mass Index (BMI) von 25 sprechen wir von Übergewicht; ab 30 von Adipositas. Mit zunehmendem BMI steigt zudem das Mortalitätsrisiko. Das geringste Sterblichkeitsrisiko liegt indes bei einem BMI zwischen 22,5 und 24,9 kg pro m².

Risikobeurteilung mittels Bauchumfang

Neben dem BMI spielt die Fettverteilung für das Risiko von Folgeerkrankungen eine große Rolle. Diese lässt sich am schnellsten durch Messen und Einordnen des Bauchumfangs erfassen. Eine genaue Bestimmung des gesamten Fettanteils ist durch eine Messung der Körperzusammensetzung (z. B. mittels Bioelektrischer Impedanzanalyse) möglich.

Klassifizierung mittels ICD-10

Adipositas ist in Deutschland als Krankheit definiert (ICD-10 E66), da dies von WHO (2000), vom Bundessozialgericht (2003) und vom Europäischen Parlament (2006) befürwortet wurde. Dabei wird unter anderem zwischen Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Arzneimittel-induzierte Adipositas und übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation unterschieden.

Formen, Einteilung und Diagnostik

Einstufung mittels Body Mass Indey (BMI)

Beurteilungsgrundlage für die Einstufung Übergewicht und Adipositas ist der Body Mass Index (BMI). Ab einem Body Mass Index (BMI) von 25 sprechen wir von Übergewicht; ab 30 von Adipositas. Mit zunehmendem BMI steigt zudem das Mortalitätsrisiko. Das geringste Sterblichkeitsrisiko liegt indes bei einem BMI zwischen 22,5 und 24,9 kg pro m².

Risikobeurteilung mittels Bauchumfang

Neben dem BMI spielt die Fettverteilung für das Risiko von Folgeerkrankungen eine große Rolle. Diese lässt sich am schnellsten durch Messen und Einordnen des Bauchumfangs erfassen. Eine genaue Bestimmung des gesamten Fettanteils ist durch eine Messung der Körperzusammensetzung (z. B. mittels Bioelektrischer Impedanzanalyse) möglich.

  • Taillenumfang Frauen: <80 cm (normal); 80-88 cm (erhöht, geringes Risiko); >88 cm (stark erhöht, hohes Risiko)
  • Taillenumfang Männer: <88 cm (normal); 88-102 cm (erhöht, geringes Risiko); >102 cm (stark erhöht, hohes Risiko)

Klassifizierung mittels ICD-10

Adipositas ist in Deutschland als Krankheit definiert (ICD-10 E66), da dies von WHO (2000), vom Bundessozialgericht (2003) und vom Europäischen Parlament (2006) befürwortet wurde. Dabei wird unter anderem zwischen Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Arzneimittel-induzierte Adipositas und übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation unterschieden.

Ursachen und Risikofaktoren

Während Erkrankungen, Medikamente und genetische Faktoren als Ursachen nicht oder nur bedingt vermieden werden können, sind die häufigsten Ursachen im Lebensstil zu finden.

Übergewicht entsteht infolge einer positiven Energiebilanz. Die Ursachen für das Ungleichgewicht zwischen zugeführter und verbrauchter Energie sind allerdings heterogen und vielschichtig. In den meisten Fällen lässt sich kontinuierlich steigendes Körpergewicht nicht auf einen Auslöser zurückführen, sondern ist eine Verkettung verschiedener Faktoren.

In vielen Fällen resultiert krankhaftes Übergewicht aus einer Kombination von Überernährung und Bewegungsmangel. Dennoch darf nicht jeder adipöse Patient per se auf diese Ursachen reduziert werden. Auch hormonelle Veränderungen wie eine Schilddrüsenunterfunktion, die Einnahme bestimmter psychoaktiver Medikamente oder chronische Stressbelastungen sind ernst zu nehmende Ursachen.

Ungeachtet von genetischen oder physiologischen Veranlagungen ist die pandemieartige Zunahme an Adipositas nicht zuletzt Ausdruck des immer schnelleren Fortschritts unserer Gesellschaft in vielen Bereichen. Die technologischen Errungenschaften der letzten Jahrhunderte und Jahrzehnte – seien es die motorisierte Fortbewegung oder die Mechanisierung körperlich anstrengender Arbeiten – führen zu einer zunehmend bequemen Lebensweise, verbunden mit einem geringen Energieverbrauch.

Genetische Prädisposition (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig)

Tierexperimente zeigen, dass der Ausfall eines Gens das Risiko für Übergewicht erhöhen kann. Das bekannteste Beispiel ist die ob/ob-Maus, die aufgrund eines defekten ob(ese)-Gens kein Leptin produziert. In der Folge findet eine unkontrollierte Nahrungsaufnahme statt, wenn den Tieren unbegrenzt Nahrung zur Verfügung steht.

Auch beim Menschen können Gendefekte>mit einer erhöhten Adipositasneigung einhergehen (Prader-Willi-Syndrom, Bardet-Biedl-Syndrom, Alström-Syndrom, Cohen-Syndrom, Börjeson-Forssman-Lehmann-Syndrom). Diese treten allerdings nur selten in Erscheinung und sind lediglich für einen kleinen Prozentsatz adipöser Personen verantwortlich.

Erkrankungen (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig- mäßig)

Verschiedene Erkrankungen können Übergewicht fördern. Hierzu zählen beispielsweise:

  • Essstörungen
    • Binge Eating Disorder (wiederkehrende Essanfälle >2 Tage/Woche über 6 Monate mit Gefühlen des Kontrollverlustes, Scham, Ekel und Schuld)
    • Grazing (Verzehr großer Mengen an Süßigkeiten über längeren Zeitraum)
    • Night-Eating-Syndrome (abendliches/nächtliches Essen mit >25 % der täglichen Energieaufnahme)
  • Depressionen (Antriebslosigkeit etc.)
  • Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
  • Cushing-Syndrom (übermäßige Cortisolbildung)
Medikamente (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig – mäßig)

Auch Medikamente fördern eine Gewichtszunahme wie zum Beispiel Antidepressiva, Neuroleptika, Phasenprophylaktika, Antiepileptika, Antidiabetika, Glukokortikoide, einige Kontrazeptiva oder auch Betablocker.

Umwelt und soziale Faktoren(Häufigkeit/ Einfluss: mäßig

Bestimmte soziale Faktoren können die Entstehung von Übergewicht begünstigen:

  • ständige Verfügbarkeit von (energiedichter) Nahrung
  • chronischer Schlafmangel
  • chronischer, belastender Stress
  • familiäre Gewohnheiten (Essen zur Gefühlskompensation, Belohnung mit Süßigkeiten, hoher medialer Konsum in Kombination mit Snacking, fehlende Kochkompetenzen)
  • niedriger Sozialstatus
  • Schwangerschaft
Lebensstil (Häufigkeit/Einfluss: hoch)

Der Lebensstil nimmt starken Einfluss auf die Gewichtsentwicklung. Hier sind die häufigsten Gründe für die Ausprägung einer Adipositas zu finden:

  • ungünstige Ernährungsgewohnheiten
    • zu hohe Aufnahme an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten (vor allem in Kombination mit Bewegungsmangel)
    • häufiger Verzehr an Fast Food und hoch verarbeiteten Lebensmittel sowie Süßigkeiten und Softgetränken
    • zu viel Alkohol
    • häufiges Snacking
    • Verzehr großer Mengen und Portionen
    • zu häufige, ungünstig zusammengesetzte Mahlzeiten
    • ungünstige Lebensmittelauswahl (mit hoher Energiedichte)
  • Bewegungsmangel
    • zu wenig Sport
    • mangelnde Bewegung im Alltag
    • überwiegend sitzende Tätigkeit
    • Immobilität durch Verletzungen etc.
  • Rauchstopp

Die seltenen Ursachen für Adipositas (genetische Veranlagung, Erkrankungen, Medikamente) sind zugleich auch am wenigsten beeinflussbar. Die häufigsten Ursachen (Lebensstil, Umwelt) indes bergen auch das höchste Veränderungs- und Therapiepotenzial.

Entstehung

Adipositas entsteht nicht von heute auf morgen. Bereits im Kindesalter können die Grundsteine für späteres Übergewicht gelegt werden.

Dabei fängt es meist harmlos an. Jahr um Jahr steigt das Körpergewicht um einige Kilogramm. Anfangs macht es sich nur auf der Waage und an der Kleidung bemerkbar. Schmerzen treten in der Regel noch nicht auf. Mit zunehmendem Gewicht wird das Bewegen, das Atmen und das Arbeiten schwerer.

Die Grenzen vom Gesund- zum Kranksein sind fließend:

  • Die Organe verfetten.
  • Das Herz muss immer stärker pumpen.
  • Die Gefäße verstopfen.
  • Die Nieren müssen mehr arbeiten.
  • Die Gelenke müssen mehr Last tragen.
  • Den Lungen fällt das Transportieren des Sauerstoffs immer schwerer.
  • Der Stoffwechsel ist überlastet.
  • Das Hormonsystem kommt durcheinander.
  • Entzündungen bahnen sich ihren Weg.

Viele der Begleit- und Folgeerkrankungen bedingen sich wechselseitig. Steigt das Risiko für Bluthochdruck, steigt auch das Risiko für Nierenerkrankungen und anders herum.

Übergewicht ist für die meisten der genannten Erkrankungen nur der kleinste gemeinsame Nenner und damit auch der Therapieansatz Nummer eins. Denn genauso wie das Risiko für die einzelnen Störungen unter einer stetigen Gewichtszunahme steigt, lassen sich die Erkrankungen durch eine Gewichtsabnahme lindern.

Symptome

Beginnendes Übergewicht ist meist nicht mit Symptomen verbunden. Bei weiterer Gewichtszunahme können jedoch zunehmend Beschwerden auftreten, wie:

  • Kurzatmigkeit
  • starkes Schwitzen
  • Schmerzen (Knie, Hüfte, Wirbelsäule/Rücken)
  • eingeschränkte Beweglichkeit.

Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen

Die fortschreitende Stoffwechselentgleisung kann zudem in manifeste Krankheitsbilder münden, die als Neben- und Folgediagnosen die Lebensqualität weiter einschränken und weitere Symptome hervorrufen. Nicht selten fördern die Folgen zudem eine weitere Gewichtszunahme, was das Abnehmen zusätzlich erschwert.

Die folgenden Beschreibungen sind ein Auszug aus der Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) aus dem Jahr 2006.

Störungen des Stoffwechsels

Insulinresistenz

Die Insulinresistenz ist eines Störung des Kohlenhydrat- und Insulinstoffwechsels und wird durch eine erhöhte Körperfettmasse gefördert. Oftmals handelt es sich um die erste auftretende Entgleisung des Stoffwechsel.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus-PatientInnen sind häufig übergewichtig [Leitlinie 2013]. Ein besonders enger Zusammenhang besteht zwischen dem BMI und dem Diabetesrisiko [Hau 2011].

Eine Gewichtsabnahme bei bestehendem Übergewicht kann indes das Risiko für Spätschäden bei Diabetes mellitus senken [Pol 2021]. Laut Studie sinkt die Wahrscheinlichkeit für mikrovaskuläre Schäden, Nierenschäden und Neuropathie – auch bei Gewichtsverlust nach einer Diabetes-Diagnose. Keinen Effekt gab es hinsichtlich makrovaskulärer Komplikationen.

Mikrovaskuläre Schäden betreffen dabei die kleinen Blutgefäße und schädigen Nieren, Nerven sowie Augen, was im weiteren Verlauf zu Dialysepflicht, Fußamputation oder auch Blindheit führen kann. Makrovaskuläre Schäden hingegen betreffen die großen Blutgefäße und sind Risikomarker für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Fettstoffwechselstörungen

Übergewicht und Adipositas bzw. eine erhöhte Körperfettmasse resultieren häufig in erhöhten Triglyzeridwerten, niedrigen HDL-Cholesterinwerten sowie einer Zunahme an kleinen, dichten LDL-Cholesterin-Partikeln. Zu hohe Cholesterinwerte steigern unmittelbar das Risiko für Lebererkrankungen sowie koronare Herzkrankheiten.

Hyperurikämie und Gicht

Adipöse Personen sind einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Hyperurikämie und Gicht ausgesetzt.

Störungen der Hämostase und des Herz-Kreislauf-Systems

Störungen Fibrinolyse

Adipositas steht außerdem mit einer Störung der Fibrinolyse sowie der Blutgerinnung in Zusammenhang.

Chronische Entzündungen

Einige Sekretionsprodukte des Fettgewebes begünstigen entzündliche Prozesse, welche die Insulinwirkung beeinträchtigen und die Entwicklung von krankhaften Gefäßveränderungen fördern.

Koronare Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall)

Übergewichtige und adipöse Personen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ischämischen sowie eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Frauen mit einem BMI über 25, die zusätzlich orale Kontrazeptiva einnehmen, weisen ein erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien auf.

Arterielle Hypertonie

Übergewicht, insbesondere bauchbetontes, und Hypertonie sind eng miteinander verbunden.

Epidemiologischen Beobachtungen zufolge liegen die Werte von adipösen Männern 9/ 7 mm Hg (systol./ diastol.) und die von adipösen Frauen 11/ 6 mm Hg höher als die Normalgewichtiger. Wie stark sich eine Gewichtsreduktion auf den Blutdruck auswirkt, ist aufgrund der unterschiedlich designten Studien zu diesem Zeitpunkt allerdings schwer abschätzbar. Eine evidenzbasierte Auswertung der verfügbaren Daten bis 2011 identifizierte aus dem Zeitraum von 1985 bis 1998 lediglich 8 aussagekräftige Studien. Aus diesen ließ sich durch eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 4 kg eine Blutdrucksenkung von 4,5 mm Hg (systol.) bzw. 3,2 mm Hg (diastol.) erzielen [Sie 2011]. In einigen Studien wirkte sich die Gewichtsreduktion noch deutlicher aus. Bei Croft et al. beispielsweise bewirkte die 12-monatige Ernährungsberatung nicht nur einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 6,5 kg, sondern ebenso eine Blutdrucksenkung von 11/ 7 mm Hg [Cro 1986]. Allerdings ist schwer einzuschätzen, welchen Einfluss das niedrigere Gewicht allein und welche Bedeutung die möglicherweise damit verbundene veränderte Ernährungsweise ausübte. Eine Gewichtsreduktion verbunden mit einer Ernährungsumstellung dürfte vermutlich besser wirken als eine reine Kalorienrestriktion. Auch eine Einschränkung des Alkoholkonsums sowie leichtes Ausdauertraining wirken sich hierbei auf das Gewicht als auch auf den Blutdruck gleichsam positiv aus.

Eine Gewichtsabnahme schwächt die Aktivierung der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse und des sympathischen Nervensystems ab und vermindert die Natriumretention. Eine Reduktion des Bauchfetts verbessert außerdem die Funktion der großen und kleinen Körpergefäße. Neben dem Blutdruck wirkt sich eine Gewichtsnormalisierung auch auf weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Insulinresistenz, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen positiv aus, sodass diese in Hinblick auf das Herz-Kreislauf-Erkrankungsrisiko generell empfehlenswert ist.

Weitere Erkrankungen und Folgen

Erkrankungen der Verdauungsorgane (Fettleber, Pankreatitis, Refluxösophagitis)

Adipöse entwickeln häufiger eine Fettleber. Die Entwicklung steht zudem in engem Zusammenhang mit einer Insulinresistenz und Herz-Gefäß-Erkrankungen, die bei Übergewicht ebenfalls häufiger zu beobachten sind.

Refluxkrankheit

Übergewichtige PatientInnen mit einer Refluxkrankheit sollten immer eine Gewichtsreduktion anstreben. Übergewicht erhöht den Druck im Bauchraum. Dadurch stimmt das Druckgefälle zwischen Speiseröhre und Magen nicht mehr stimmt und Magensaft kann angesaugt werden. Der Großteil der RefluxpatientInnen ist übergewichtig.

Übergewicht und insbesondere Adipositas sind häufig genannte Risikofaktoren der Refluxkrankheit. Ein epidemiologischer Beweis hierfür steht aufgrund der widersprüchlichen Studienergebnisse bislang aus. Während einige Studien einen deutlichen Zusammenhang fanden [Ham 2005]; [El- 2007], konnten andere diesen nicht bestätigen [Bea 1983]; [O’B 1980].

Über die genauen Zusammenhänge existieren bislang weitgehend nur Hypothesen. So soll eine ausgeprägte Ausbildung von abdominellem Bauchfett den intraabdominellen bzw. intragastralen Druck erhöhen und damit den Rückfluss begünstigen. In Untersuchungen stieg der intragastrale Druck um 0,3 mmHG pro steigender BMI-Einheit [Pan 2006]. Adipositas ist ein deutlicher Risikofaktor für das Auftreten von Hiatushernien, die ihrerseits mit einem vermehrten Reflux verbunden sind [Wil 1999]. In anderen Untersuchungen wurde bei Übergewichtigen zudem eine vermindere ösophageale Clearance beobachtet [Qui 2006]. Ein Abbau von deutlichem Übergewicht steht bei der Ernährungstherapie folglich an erster Stelle.

Eine Gewichtsabnahme kann die Symptome verbessern und vermag pH-metrische Daten günstig zu beeinflussen [Kal 2006]. Die beste Evidenz hierzu stammt (laut Leitlinie 2014] aus der HUNT-Studie. Demnach ist eine Gewichtsabnahme mit einer Verbesserung der Refluxsymptome und einer verbesserten Medikamentenwirksamkeit assoziiert [Nes 2013].

Gallensteine

Mit steigendem Übergewicht erhöhen sich die Cholesterinproduktion und die hepatische Cholesterinausscheidung [Hay 1992]. Insbesondere ein bauchbetonter Fettansatz ist unabhängig vom Body-Mass-Index mit einem höheren Gallensteinrisiko verbunden [Tsa 2006a]. Der Abbau von bestehendem Übergewicht ist folglich ein wesentlicher Schritt, um der Steinbildung entgegenzuwirken. Die Reduktion des Körpergewichts sollte hierbei langsam erfolgen. Bei einem schnellen Gewichtsverlust (1,5 kg pro Woche und mehr), beispielsweise durch eine extreme Kalorienbeschränkung, wird verstärkt Fett und Cholesterin aus dem Gewebe mobilisiert. Die folgende Überflutung der Leber mit Fetten begünstigt eine hohe Cholesterinausscheidung über die Galle und somit die Steinbildung. Insbesondere bei sehr fettarmen Diäten fehlt der nutritive Reiz zur Cholezystokininfreisetzung und folglich das hormonelle Signal zur Gallenblasenkontraktion. Die Galle verweilt länger in der Gallenblase und das Gallensteinrisiko steigt weiterhin.

In vielen Fällen geht Übergewicht mit einer übermäßigen Energiezufuhr einher. Verschiedene Studien wiesen einen Zusammenhang zwischen hoher Kalorienaufnahme (über 2.500 kcal/ Tag) und Gallensteinhäufigkeit nach (Literatur in [Cue 2004]). Die Energiezufuhr sollte folglich an den tatsächlichen Bedarf angepasst werden, was teilweise auch einer notwendigen Gewichtsreduktion zugutekommt. Eine starke Kalorienrestriktion ist aus den bereits genannten Gründen allerdings als eher kontraproduktiv einzuschätzen.

Nierenerkrankungen/ Harninkontinenz

Auch Erkrankungen des Urogenitaltraktes (z. B. Nierenerkrankungen, Harninkontinenz) können durch Adipositas begünstigt werden. Eine Harninkontinenz kommt bei adipösen Frauen doppelt so häufig vor wie bei normalgewichtigen Frauen. Zudem konnten Forscher zeigen, dass das Risiko für Nierenerkrankungen erhöht und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung durch krankhaftes Übergewicht ungünstig beeinflusst wird.

Harnsteine

Adipositas/Übergewicht gilt als Risikofaktor einer wiederkehrenden Harnsteinerkrankung. So stieg das Risiko zur erneuten Steinbildung, die Zahl an Steinepisoden sowie das Auftreten ernährungsbedingter Begleiterkrankungen bei Patient*innen mit Kalziumoxalatsteinen [Sie 2004].

Koronare Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall)

Übergewichtige und adipöse Personen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ischämischen sowie eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Frauen mit einem BMI über 25, die zusätzlich orale Kontrazeptiva einnehmen, weisen ein erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien auf.

Hormonelle Störungen

Ähnliches zeigt sich für hormonelle Störungen bei adipösen Frauen, bei denen vermehrt Hyperandrogenämien, Polyzystische Ovarsyndrome, geringere Schwangerschaftsraten, Komplikationen während der Schwangerschaft (z. B. Präeklampsie, Eklampsie, Gestationsdiabetes), ein erhöhtes Risiko für Fehl- und Frühgeburten, Wochenbettkomplikationen sowie beim Kind Fehlbildungen einschließlich Neuralrohrdefekt, Hydrocephalus, Lippen- und Gaumenspalten und kardiovaskulären Anomalien beobachtet wurden. Bei adipösen Männern werden vermehrt niedrige Testosteronspiegel sowie eine verminderte Fruchtbarkeit festgestellt.

Chronische Atemwegserkrankungen

Möglicherweise fördert starkes Übergewicht die Entstehung von chronischen Atemwegserkrankungen. Die Mechanismen sind zwar noch nicht erforscht, dennoch sprechen erste Studienergebnisse für einen Zusammenhang.

So wiesen Personen mit Adipositas ein zwei- bis dreimal höheres Risiko für chronischen Husten auf. Das Risiko stieg mit steigendem BMI unabhängig von Faktoren wie Rauchen, Asthma und COPD sowie alters- und geschlechtsunabhängig [Lan 2021]. Die zitierte Studie ist jedoch kein Beleg für einen kausalen Zusammenhang. Hierfür bedarf es weiterer Forschung.

Demenz und Morbus Alzheimer

Bereits 2010 wurde beschrieben, dass eine bestehende Adipositas das biologische Altern des Gehirns beschleunigen kann [Raj 2010]. In den darauf folgenden Jahren beobachteten Wissenschaftler, dass starkes Übergewicht wichtige neuronale Netze beeinträchtigt und dadurch möglicherweise das Erkrankungsrisiko für Morbus Alzheimer erhöht [Bey 2017] [Kiv 2018]. Zudem zeigte sich, dass das Gehirn mit zunehmendem BMI (Body Mass Index) in bestimmten Bereichen zu schrumpfen vermag [Ham 2019], was sich unter anderem in einer Abnahme der grauen Substanz zeigt [Hay 2017].

Diese Beobachtungen werden durch britische Forscher teilweise gestützt. Demnach beeinflusst Übergewicht sowohl das Erkrankungsrisiko als auch die Prognose einer Morbus Alzheimer-Erkrankung [Dak 2021]. Die Ergebnisse zeigten, dass Übergewicht und Adipositas mit einer verringerten Gehirnstruktur und zerebralen Durchblutung bei kognitiv Gesunden sowie PatientInnen mit leichten kognitiven Einschränkungen einhergeht. Im Gegensatz dazu aber war das Volumen der grauen Gehirnmasse bei PatientInnen mit leichtem Übergewicht länger stabil. Dieser Trend könnte laut Forschern mit nachgeschalteten Mechanismen zusammenhängen, denen hormonelle Interaktionen mit dem Fettgewebe, altersbedingte Veränderungen der Körperfettansammlung oder auch Wechselwirkungen zwischen der Alzheimer-Erkrankung und Fettleibigkeit zugrunde liegen.

Gelenkbeschwerden

Mögliche Folgen einer Adipositas sind vor allem Wirbelsäulensyndrome, Fersensporn oder auch Gelenkbeschwerden und Arthrosen (z. B. des Hüftgelenks). Übergewichtige Frauen leiden häufiger unter Rückenschmerzen und Knieproblemen.

Psoriasis (Schuppenflechte)

Psoriasis und starkes Übergewicht stehen in einem engen Zusammenhang. Sowohl die Entstehung wie auch die Schwere der Hauterkrankung werden durch einen hohen Body Mass Index (BMI) getriggert. Ein BMI jenseits von 30 kg/m2 reduziert die Möglichkeit der Betroffenen, vom gesamten Potenzial einer Psoriasis-Therapie zu profitieren [Deb 2014]. Zum einen verschlechtert sich durch einen hohen Fettanteil die Wirkstoffverteilung im Körper. Zum anderen verstärkt die Adipozyten-eigene Produktion von proinflammatorischen Botenstoffen den systemischen Entzündungsstatus im Körper des Betroffenen.

In verschiedenen Studien verbesserte sich die Schwere der Psoriasis unter einer kalorienreduzierten Diät (~800-1.000 kcal/ Tag) und einem damit verbundenen Gewichtsverlust deutlich. Sowohl in übergewichtigen wie auch adipösen Patienten reduzierte sich die Konzentration an proinflammatorischen Zytokinen [Deb 2014]. Zur Unterstützung der medikamentösen Therapie sollte bei entsprechenden Patienten möglichst auch ein Gewichtsverlust angestrebt werden.

Krebserkrankungen

Schlussendlich ist unter Adipositas auch das Risiko für Karzinome der Speiseröhre, der Brust, des Dickdarms, der Nieren, der Bauchspeicheldrüse und der Gallenblase erhöht.

Operationen

Bei massivem Übergewicht besteht ein erhöhtes Operations- und Narkoserisiko. Mögliche Komplikationen sind beispielsweise Lagerungsschäden. Zudem besteht grundsätzlich ein erhöhtes Unfallrisiko für Stürze, Verletzungen und Behinderungen.

Einschränkung der Lebensqualität

Mit zunehmendem BMI sind die körperliche Funktionsfähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, die Vitalität und die allgemeine Gesundheit beeinträchtigt, Schmerzen sind häufiger vorhanden. Adipöse leiden häufiger unter depressiven Verstimmungen und Ängsten.

Therapie

Die optimale Therapie der Adipositas gestaltet sich multimodal. Erste Therapieoption ist meist eine Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Erst wenn diese Optionen ausgeschöpft sind und keine Verbesserungen erzielt haben, gibt es eine weitere Option der sogenannten Bariatrischen Chirurgie.

Die medikamentöse Therapie hat hingegen keine Priorität.

Ernährungstherapie
  • ist neben der Bewegungs- und Verhaltenstherapie der wichtigste Therapiebaustein
  • Reduktion der Zufuhr an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten
  • Auswahl energiearmer und nährstoffreicher Lebensmittel
  • feste Mahlzeiten
  • angemessene Portionen und Mengen
Bewegungstherapie
  • Achten auf mögliche Kontraindikationen; bei hohem BMI keine belastenden Sportarten
  • Steigern Bewegungsaktivität im Alltag und Erkennen der generelle Vorzüge
  • Ziele: Energiedefizit, Steigern der Lebensqualität, Senken der Risiken für Folgeerkrankungen
  • Umfang: >150 min/Woche mit einem Energieverbrauch von ca. 1.200-1.800 kcal
  • ideal ist Kombination aus Kraft-, Ausdauer- und Mobilitätstraining
Verhaltenstherapie
  • Ziel: langfristige Lebensstiländerung
  • Psychoedukation und Beratungsgespräche, um neue Ernährungsstrategien aufzubauen und Ernährungswissen in die Praxis umzusetzen
  • Verbesserung der Affektivität, der sozialen Kompetenz, der Lebensqualität und eine Normalisierung des Ess- sowie Bewegungsverhaltens
  • Strategien: Selbstbeobachtung, Informationsvermittlung, Motivationsförderung, Stimuluskontrolle und Verhaltensanalyse
  • Verfahren: Kognitive Umstrukturierung, Stressmanagement und Soziales Kompetenztraining, Rückfallprophylaxe
Psychotherapie
  • bei schweren psychischen Störungen (Depressionen, Ängste, Essstörungen) kann eine Psychotherapie erforderlich sein
Medikamentöse Therapie
  • ist keine primäre Behandlungsform
  • erhältliche Medikamente sind teilweise mit schweren Nebenwirkungen verbunden
  • sollten nur in Kombination mit Basisprogramm verordnet werden und/oder wenn Lebensstilmaßnahmen gescheitert sind
  • ab BMI >30
  • Leitlinie Adipositas empfiehlt nur Verwendung von Orlistat
  • in der Praxis werden Medikamente verordnet/eingenommen, die nicht spezifisch für Adipositas zugelassen sind und (aufgrund von Nebenwirkungen) nicht empfohlen werden können (z. B. Amphetamine, Diuretika, HCG, Testosteron, Thyroxin und Wachstumshormone)
Chirurgische Therapie
  • bei schwerer Adipositas, wenn bisherige Therapie ergebnislos/ nicht ausreichend waren
  • Ziele: Minimieren von Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität
Medizinprodukte und Schlankheitsmittel

Ernährungsziele und diätetische Prinzipien

Die Entstehungs- und Krankheitsgeschichte variiert von Patient zu Patient. In der Folge gibt es keine allgemeingültige Behandlungsstrategie. Die Therapie und insbesondere die Ernährungstherapie von Übergewicht bzw. Adipositas können nur erfolgreich sein, wenn diese individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst sind und möglichst alle relevanten Einflussfaktoren aufgreifen. Inwiefern die Betonung eines bestimmten Makronährstoffs oder lediglich die Modifikation der Nahrungsmittelauswahl zielführend ist und ob eine Verhaltenstherapie oder gar eine operative Maßnahme erforderlich ist, kann nicht pauschalisiert werden, sondern ist vielmehr für jeden Patienten persönlich abzuwägen.

Ernährungsziele

Gewichtsabnahme: Oberstes Ziel ist meist die auf den Ratsuchenden zugeschnittene Gewichtsabnahme und/oder (anschließende) Gewichtsstabilisierung. Dies hängt maßgeblich vom Ausgangsgewicht ab.

Minimieren von Folgerisiken: In Abhängigkeit der vorliegenden Begleiterkrankungen gilt es zudem, Folgerisiken zu minimieren bzw. zu verhindern (z. B. Blutdrucksenkung, Verbesserung bestimmter Blutwerte, Einsparen von Medikamenten, Verringerung von Gichtanfällen).

Bedarfsdeckende Energie- und Nährstoffzufuhr: Die Ernährungsempfehlungen werden auf die jeweilige berufliche sowie persönliche Situation angepasst. Die bedarfsdeckende Zufuhr an Energie und essenziellen Nährstoffen muss dabei gewährleistet sein.

Optimieren des Ess- und Trinkverhaltens: Das zukunftsweisende Ziel ist die Optimierung des Ess- und Trinkverhaltens, ungeachtet dessen, ob die Gewichtsreduktion anfangs auf Kalorienrestriktion, Formula-Produkte, Medikamente oder eine bariatrische Operation zurückzuführen ist. Dabei soll der Patient lernen:

  • den eigenen Energiebedarf und damit die notwendige Energiezufuhr realistisch einzuschätzen
  • das Nahrungsmittelangebot objektiv einzuschätzen und die Nahrungsmittelwahl besonnener zu treffen
  • das eigene Essverhalten zu beobachten, zu hinterfragen und mit geeigneten Strategien zu verbessern

Rückgewinnen von Lebensqualität: Die Lebensqualität wird durch Verbesserung der Fitness, durch eine höhere Belastbarkeit und durch Stärkung des Selbstwertgefühls gesteigert.

Die Ernährungsziele werden mit den PatientInnen zusammen erarbeitet und formuliert.

Diätetische Prinzipien

Zur Gewichtsabnahme empfiehlt sich eine energiereduzierte Kost. Das Ausmaß der Energiereduktion richtet sich dabei nach dem Ausgangsgewicht sowie dem Wunschgewicht und der Diätdauer. Von extremen und einseitigen Diäten ist abzusehen. Die Energiereduktion darf die Gesundheit nicht gefährden und sollte die Zufuhr an essenziellen Nährstoffen mittel- und langfristig sicherstellen.

Realisiert werden kann die verminderte Energiezufuhr über eine fett- und/oder kohlenhydratreduzierte Ernährung. Damit steigt (meist automatisch) der Anteil an Protein. Auch eine erhöhte Ballaststoffzufuhr ist empfehlenswert.

Zur Gewichtsstabilisierung wird eine adäquate Energiezufuhr angestrebt. Körperliche Aktivität ist hierbei ein unterstützendes Element.

Mögliche Kostformen

Allgemeines

Als Kostformen kommen hierfür je nach der gewählten Strategie vor allem die Vollkost (DGE), mediterrane Kost oder die LOGI-Ernährung in Betracht. Welche Ernährungsform besser geeignet ist, hängt von den PatientInnen ab und sollte auch mit ihnen zusammen entschieden werden. Bei sehr starkem Übergewicht sind Formula-Diäten zu Diätbeginn über einen begrenzten Zeitraum eine mögliche Alternative.

Eine weitere Kostform, die die Ernährung in Relation zur körperlichen Aktivität setzt, ist die sogenannte Flexicarb-Ernährung.

Glykämischer Index

Studien legen nahe, dass ein hoher glykämischer Index (GI) in der Ernährung bei Frauen mit möglicher Evidenz mit einem erhöhten Risiko für Adipositas einhergeht, während die Evidenz für einen Zusammenhang bei Männern unzureichend ist. Das Risiko für bauchbetontes Übergewicht (viszerale Adipositas) ist sowohl bei Frauen als auch bei Männern signifikant positiv mit dem GI assoziiert.

low carb vs. low fat

Low-Carb-Diäten führen in den ersten 6 Monaten häufig zu einem respektablen Gewichtsverlust gegenüber low fat-Diäten, der sich beim Vergleich nach 12 Monaten allerdings relativiert [Hes 2009] Ein Vergleich der Atkins-Diät (stark kohlenhydratreduziert), der Zone-Diät (nährstoffbalanciert), von Weight Watchers (energiereduziert) und der Ornish-Diät (fettreduziert, vegetarisch) ergab sowohl in Bezug auf eine Gewichtsreduktion als auch im Hinblick auf verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren keinen nennenswerten Unterschied nach einem Jahr Beobachtungszeitraum [Dan 2005]. Fett- wie auch kohlenhydratarme Diätformen sind folglich gleich gut geeignet, um Gewicht zu verlieren.

Bezüglich Compliance, langfristige Risikominimierung und Schmackhaftigkeit sowie Sättigung scheinen low carb-Diäten die Nase vorn zu haben. Der Großteil dieser Diätformen zeichnet sich neben einem höheren Fettanteil auch in einer erhöhten Eiweißzufuhr aus. Studien mit unterschiedlichen Nährstoffrelationen belegen, dass der gewichtsreduzierende Effekt von Low-Carb-Diäten insbesondere auch aus dem erhöhten Eiweißanteil resultiert [Wes 2012].

Formula-Diäten

Ist aus medizinischen Gründen ein rascher Gewichtsverlust notwendig, können für einen begrenzten Zeitraum auch eine oder mehrere Mahlzeiten durch Formula-Produkte ersetzt werden. Derartige Produkte unterliegen den Richtlinien der Diätverordnung und müssen eine Nährstoffzusammensetzung aufweisen, unter der es für mindestens 12 Wochen zu keinen nennenswerten Nährstoffdefiziten kommen kann. Eine Formula-Diät wird bis zu einer Dauer von 3 Monaten durchgeführt.

Effekte:

  • Bei Einhaltung der veranschlagten Formulamenge bietet diese Diätform den Vorteil einer konstanten Kalorienrestriktion bei ausreichender Nährstoffzufuhr, die nicht in Abhängigkeit der Lebensmittelauswahl des Patienten schwankt.
  • Diese ist daher unter anderem für Patienten geeignet, die aller Voraussicht nach Probleme bei der Auswahl energiearmer, nährstoffreicher Lebensmittel haben werden.

Grenzen:

  • Zu beachten ist allerdings, dass eine Formula-Diät kein alleinstehendes Mittel zur nutritiven Adipositastherapie ist, sondern allenfalls als Einstieg in eine umfassende Begleitung anzusehen ist. Wie bei jeder anderen Diätmaßnahme kann der erzielte Gewichtsverlust nur stabilisiert oder weiter vorangetrieben werden, wenn gleichzeitig eine Schulung des Patienten zur anschließenden Ernährungsumstellung erfolgt.

Umsetzungstipps:

  • Ziel: Gewichtsabnahme
  • Begrenzen der Energiezufuhr auf 800-1.200 kcal täglich für maximal 12 Wochen
  • nur für Patienten/Klienten mit BMI>30 mit kurzfristig angestrebtem Gewichtsverlust (oft initiale Therapie)
  • Formula-Produkt enthält alle essenziellen Nährstoffe in bedarfsdeckenden Mengen; Achten auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Begleitung durch einen Arzt wird empfohlen (engmaschige Kontrolle)
  • als Mahlzeitenersatz oder alleinige Ernährung möglich

Intermittierendes Fasten/ Intervallfasten

Inwieweit sich das intermittierende Fasten (IF, auch Intervallfasten) positiv auf die Gewichtsabnahme und/oder -stabilisierung auswirken können, wird derzeit wissenschaftlich erforscht. Einige Untersuchungen weisen auf mögliche positive Effekte hin. Die wissen­schaftliche Evidenz beruht jedoch bislang nur auf wenigen Studien mit einer kleinen TeilnehmerInnenzahl und/oder einer kurzen Laufzeit.

Eine 2017 im JAMA veröffentlichte Studie zeigte auf, dass die Gewichtsreduktion beim Intermittierenden Fasten (alle 2 Tage wurden nur 25 % des täglichen Energiebedarfs aufgenommen) mit der einer kalorienreduzierten Kost (täglich wurden 75 % des täglichen Energiebedarfs aufgenommen) vergleichbar ist [Tre 2017].

In einer anderen Untersuchung führten Esspausen von mindestens 16 Stunden täglich bei 45- bis 78-jährigen TeilnehmerInnen mi einem BMI>18,5 über 4 Wochen zu einer messbaren Abnahme von Gewicht und Bauchumfang. Die Frauen nahmen durchschnittlich 1,4 kg und die Männer 1,9 kg ab. Der Bauchumfang reduzierte sich um 2 cm bei den Frauen bzw. um 2,3 cm bei den Männern [Kam 2020].

Wissenschaftler schlussfolgern, dass eine Gewichtsabnahme durch IF grundsätzlich möglich ist, aber nicht zu jedem passt. Während einige ProbandInnen erfolgreich abnehmen, brechen andere die Diät vorzeitig ab oder nehmen anschließend wieder zu [Tre 2017]. Von Vorteil ist die Flexibilität des Intervallfastens, da es an verschiedene Lebensumstände angepasst werden kann.

Insgesamt ist diese Abnehmstrategie wahrscheinlich wirksam und mit anderen konventionellen Methoden vergleichbar [Medizin transparent].

Vegane Ernährung

Eine pflanzenbasierte/ vegane Ernährung kann die Insulinsensitivität und andere gesundheitliche Parameter positiv beeinflussen [Kah 2020]. Nachgewiesen werden konnten eine Gewichtsabnahme und eine Abnahme von Fetteinlagerungen in Leber und Muskelzellen. Die Ernährungsweise war dabei insgesamt fettarm ohne tierische Lebensmittel und zugesetzte Fette.

Die Effekte hängen jedoch stark davon ab, wie die pflanzenbasierte Kost umgesetzt wird. Eine ausreichende Zufuhr an lebensnotwendigen Nährstoffen sollte gewährleistet sein.

Relevante Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe

Die Ernährungstherapie kann in einzelne Optionen aufgeschlüsselt werden, wobei in Abhängigkeit des Adipositasgrades und nach Abschätzung des individuellen Risikos die Optionen miteinander kombiniert werden können.

In Anbetracht der Fülle positiver wie auch negativer Erfolgsberichte und unter Berücksichtigung der Compliance kann kein bestimmtes Makronährstoffverhältnis als Goldstandard für die Adipositastherapie festgelegt werden. Sowohl fettarme als auch kohlenhydratreduzierte oder eiweißbetonte Diäten führten in Einzelstudien zur gewünschten Gewichtsreduktion.

Welche Makronährstoffverteilung vorteilhaft ist bzw. ob allein eine Energierestriktion zielführend ist, hängt von den persönlichen Vorlieben des Patienten, von der Konstitution, von seiner Stoffwechselsituation und von möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei der Empfehlung einer speziellen Ernährungsform sollten immer die Lebensumstände und Geschmacksvorlieben berücksichtigt werden, da dessen Compliance und Motivation ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie sind. Das „Aufzwängen“ eigener Überzeugungen führt in vielen Fällen nicht zum Ziel.

Allgemeines

Die Ernährungstherapie kann in einzelne Optionen aufgeschlüsselt werden, wobei in Abhängigkeit des Adipositasgrades und nach Abschätzung des individuellen Risikos die Optionen miteinander kombiniert werden können.

In Anbetracht der Fülle positiver wie auch negativer Erfolgsberichte und unter Berücksichtigung der Compliance kann kein bestimmtes Makronährstoffverhältnis als Goldstandard für die Adipositastherapie festgelegt werden. Sowohl fettarme als auch kohlenhydratreduzierte oder eiweißbetonte Diäten führten in Einzelstudien zur gewünschten Gewichtsreduktion.

Welche Makronährstoffverteilung vorteilhaft ist bzw. ob allein eine Energierestriktion zielführend ist, hängt von den persönlichen Vorlieben des Patienten, von der Konstitution, von seiner Stoffwechselsituation und von möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei der Empfehlung einer speziellen Ernährungsform sollten immer die Lebensumstände und Geschmacksvorlieben berücksichtigt werden, da dessen Compliance und Motivation ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie sind. Das „Aufzwängen“ eigener Überzeugungen führt in vielen Fällen nicht zum Ziel.

Für Mitglieder: Was ist ein realistischer Gewichtsverlust?

Die tägliche Kalorienaufnahme sollte den Grundenergiebedarf des Körpers nach Möglichkeit nicht wesentlich unterschreiten. Da die Bestimmung des tatsächlichen Grundumsatzes aus Mangel an entsprechenden Apparaturen in der Praxis oft nicht möglich ist, kann dieser grob mittels einer Näherungsformel berechnet werden.

Grenzen

Die Energiereduktion sollte dabei nicht zu Lasten der Nährstoffversorgung gehen. Dies erfordert eine gute Schulung des Patienten hinsichtlich der Auswahl geeigneter Nahrungsmittel sowie ein hohes Maß an Mitarbeit.

Umsetzungstipps

  • Ziel: Gewichtsabnahme
  • Energiedefizit von etwa 500 kcal täglich (in Einzelfällen auch mehr möglich)
  • Ausmaß des Defizits hängt von individuellen Faktoren ab
  • sehr niedrig kalorische Diäten zeigen langfristig keine Vorteile und sind nur bei kurzfristig angestrebter Gewichtsabnahme (z. B. vor Operationen) gerechtfertigt; werden aber meist über Formula-Diäten realisiert

Der Grundgedanke aller kohlenhydratreduzierten Konzepte liegt in einer gezielten Beeinflussung des Insulinstoffwechsels, der sowohl in den Zucker- als auch in den Fettstoffwechsel involviert ist. Je nach Definition und Diätform wird der Kohlenhydratanteil moderat (auf etwa 30-40 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) oder drastisch (auf unter 20 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) gesenkt.

Effekte

Die reduzierte Kohlenhydratzufuhr vermindert die Insulinfreisetzung, fördert den Fettabbau im Fettgewebe und hemmt zunehmend den Fetteinbau. Die Blutzucker- bzw. Insulinspitzen nehmen ab, reduzieren Appetit- sowie Hungerattacken und drosseln so die Nahrungszufuhr.

Eine mögliche durch Kohlenhydrate getriggerte Insulinresistenz sowie daraus resultierende Stoffwechselentgleisungen werden abgemildert/gestoppt. Die Kombination aus mehr Fett und Eiweiß ruft ein längeres Sättigungsgefühl hervor und führt über den Tag betrachtet zu einer geringeren Nahrungsmittel- bzw. Energieaufnahme.

Grenzen

Eine allgemeingültige Beurteilung kohlenhydratreduzierter Ernährungsformen wird durch den Mangel einer einheitlichen Definition erschwert. So werden unter diesem Begriff zahlreiche Diätformen zusammengefasst, die sich in der Strenge der Kohlenhydratrestriktion und in der Qualität der Nahrungsmittelauswahl stark unterscheiden.

Kohlenhydrate sind mit einem proteinsparenden Effekt verbunden und tragen zum Erhalt der Muskelmasse bei. Ebenso sind kohlenhydratarme Diäten dann kritisch zu betrachten, wenn der Verzehr von tierischen Produkten im Vordergrund steht und die Fettqualität unberücksichtigt bleibt.

Umsetzungstipps

  • Ziel: Gewichtsabnahme und Gewichtsstabilisierung
  • Beschränken der Kohlenhydratzufuhr auf etwa 120 g täglich
  • ggf. Beschränken der Zuckerzufuhr
  • ggf. Modifikation der Kohlenhydratzufuhr (z. B. Austausch ballaststoffarmer gegen ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen)

Die Reduktion der Fettzufuhr ist eine klassische und seit jeher praktizierte Methode zur Gewichtsabnahme. Dabei soll die Fettzufuhr definitionsgemäß möglichst auf eine Menge von maximal 60-80 g pro Tag reduziert werden. Den Empfehlungen liegen die Annahmen zugrunde, dass Fett im Vergleich zu anderen Makronährstoffen pro Gramm die höchste Energiemenge liefert (9,3 kcal/g im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweiß mit 4,1 kcal/g), wodurch sich mit einer Fettrestriktion das größte Energiedefizit erreichen lässt.

Effekte

Eine Fettreduktion auf 10 % der Gesamtenergiezufuhr ohne jegliche weitere Energiereduktion bewirkt einen Gewichtsverlust von 16 g pro Tag bewirkt (wobei dieser Effekt nach etwa einem Jahr nachlässt) [Cli 2006].

Einer Metaanalyse der vorhandenen Studien zufolge, erbrachte allein die Reduktion des Fettgehaltes im Essen einen Gewichtsverlust von etwa 10 %, wobei durch ein höheres Ausgangsgewicht erwartungsgemäß eine deutlichere Abnahme eintrat [Ast 2000].

Beobachtungen zeigen zudem, dass eine Fettreduktion zu einem verstärkten 24 Stunden-Leptin-Signal führt und somit das Hungergefühl dämpft. Gleichzeitig vermindert sich durch die Kalorienrestriktion die Freisetzung des Hungerhormons Ghrelin [Wei 2003].

Grenzen

Diverse Fettsäuren wie Omega-3-Fettsäuren sind essenziell für den Körper. Die Zufuhr dieser muss folglich gewährleistet sein. Die Resorption fettlöslicher Vitamine ist eng an die Fettverdauung gebunden und erfordert eine ausreichende Mizellenbildung im Darm, welche die Anwesenheit von Fetten erfordert.

Gleichzeitig ist Fett ein wichtiger Geschmacksträger. Eine übertriebene Einschränkung von Fett in der Nahrung ist oft mit einem Verlust an Schmackhaftigkeit verbunden, der bei vielen Abnehmwilligen die Motivation und das Durchhaltevermögen für eine solche Diät trübt.

Nicht zu vergessen bleibt, dass Fett die Verdauung und folglich die Resorption von Kohlenhydraten verlangsamt. Ein Austausch von Fett gegen gut resorbierbare Kohlenhydrate begünstigt folglich einen raschen Blutzuckeranstieg.

Umsetzungstipps

  • Ziel: Gewichtsabnahme und Gewichtsstabilisierung
  • Beschränken der Gesamtfettzufuhr auf etwa 60-80 g täglich
  • ggf. Modifikation der Fettzufuhr (z. B. Austausch gesättigter gegen ungesättigte Fettsäuren)

Ein hoher Fruktosekonsum kann zu einer (weiteren) Gewichtszunahme führen, vor allem bei einem Energieüberschuss [Sie 2012]. Bei einer ausgeglichenen Energiebilanz ließen sich die Beobachtungen hingegen nicht bestätigen [Sch 2020].

Proteine

Eiweißreiche Diätformen zeichnen sich durch eine Eiweißzufuhr aus, die etwa 25-30 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr ausmacht. Dabei resultiert die Verschiebung des Makronährstoff-Verhältnisses in erster Linie aus einer Reduktion an Fetten und Kohlenhydraten in der Ernährung, wodurch sich die Gesamtkalorienaufnahme verringert. Die absolute Eiweißzufuhr verändert sich gegenüber einer durchschnittlichen Ernährung (mit 10-15 Energie-% Eiweiß) nicht wesentlich und beträgt weiterhin etwa 0,8-1,2 g pro kg Körpergewicht. Eiweißexzesse sind, wie von Kritikern befürchtet, unwahrscheinlich.

Effekte

Eiweißreiche Nahrungsmittel tragen zu einer hohen und langanhaltenden Sättigung bei, wodurch sich die Nahrungs- und folglich die Energieaufnahme reduziert. Protein trägt stark zur postprandialen Thermogenese bei. Folglich wird ein Teil der zugeführten Kalorien in Wärme umgewandelt.

Die ausreichende Zufuhr an Eiweiß trägt zudem zum Erhalt der Muskelmasse bei, wodurch kaum ein Verlust an stoffwechselaktiver Masse eintritt und die erneute Gewichtszunahme weitgehend unterbunden wird.

Untersuchungen über kürzere Zeiträume belegen, dass eine Erhöhung des Eiweißanteils an der Gesamtenergiezufuhr zu einem stärkeren Sättigungsgefühl führt. Innerhalb von 6 Monaten verloren die Teilnehmer einer 25 %-Eiweiß-Gruppe durchschnittlich 3,5 kg mehr Körpergewicht als die 12 %-Eiweiß-Gruppe [Due 2004].

Diätformen mit einer Eiweißzufuhr unterhalb des Bedarfs, wie es insbesondere bei den sogenannten Crash-Diäten häufig der Fall ist, führen im Gegensatz hierzu im Anschluss zu einer raschen Gewichtszunahme (Jojo-Effekt). Für eine nachhaltige Gewichtsreduktion sollte unabhängig von der gewählten Diätform die allgemein empfohlene Eiweißzufuhr (0,8 g pro kg Körpergewicht) nicht unterschritten werden.

Grenzen

Patienten mit Metabolischem Syndrom und insbesondere mit Diabetes mellitus neigen mit anhaltendem Krankheitsverlauf zu Veränderungen der glomerulären Filtrationsleistung. Die diabetische Nephropathie ist eine typische Spätkomplikation bei langanhaltendem und schlecht therapiertem Diabetes mellitus. Eine erhöhte Eiweißzufuhr kann unter Umständen die Progression einer subklinischen Nierenfunktionsstörung vorantreiben und zum Nierenversagen sowie zu einer damit verbundenen Hypertonie beitragen. Vor dem Start einer eiweißreichen Diät sowie im Verlauf einer längerfristigen Therapie sollten folglich der Harnstoffwert, der Kreatininwert und die glomeruläre Filtrationsrate kontrolliert werden.

Bei nierengesunden Personen konnten bislang keine negativen Auswirkungen eines erhöhten Eiweißkonsums auf die Nierenfunktion beobachtet werden [Wes 2009].

Relevante Lebensmittel, spezielle Produkte und Mahlzeiten

L-Carnithin

Die Autoren einer Metaanalyse von 37 randomisierten Studien kommen zu dem Schluss, dass eine Supplementation mit L-Carnithin unter gleichzeitiger diätetischer, sportlicher bzw. medikamentöser Intervention eine Gewichtsabnahme unterstützen kann. Im Mittel sank das Gewicht unter Carnithin um 1,2 kg stärker als ohne Supplementierung. Die maximale Wirkung liegt vermutlich bei etwa 2.000 mg Carnithin täglich.

Die Schlussfolgerung bezieht sich lediglich auf das Körpergewicht. In Bezug auf Körperfettanteil oder Bauchumfang gab es keine signifikanten Veränderungen. Als mögliche Nebenwirkungen wurden gastrointestinale Beschwerden beschrieben [Tal 2020]. Einige Autoren merken zudem an, dass die zusätzliche Gabe von L-Carnithin in Verdacht steht, die Bildung von TMAO (Trimethylaminoxid) und/oder das Arterioskleroserisiko zu erhöhen.

Veränderte Lebensmittelauswahl

In einigen Fällen kann bereits eine veränderte Nahrungsmittelauswahl zur gewünschten Gewichtsreduktion führen. Hierzu zählen beispielsweise Patienten, die aufgrund einer ungünstigen Ernährungsweise bereits Übergewicht vorweisen, allerdings noch keine Begleiterscheinungen wie Bluthochdruck oder erhöhte Blutzuckerwerte zeigen. Gerade übergewichtige Menschen, die ihren Alltag zwar aktiv gestalten, aber durch ihre Ernährungsgewohnheiten dennoch eine positive Energiebilanz aufweisen, haben gute Chancen, allein durch eine veränderte Lebensmittelauswahl abzunehmen.

Umsetzungstipps

Eine Ernährungsanalyse sowie gezielte Fragen zum Ernährungsverhalten lassen Mängel in den Essgewohnheiten erkennen. Besonders Personen, die oft zu hoch verarbeiteten Produkten, Fertiggerichten, Instantgerichten, Süßigkeiten, süßen Backwaren und energiereichen Gerichten an Imbissständen, in Kantinen und Fast-Food-Restaurants greifen, tendieren zu einer über den Bedarf hinausgehenden Energieaufnahme.

Grundlegendes Wissen über Nahrungsmittel und deren Zusammensetzung zu vermitteln, kann an dieser Stelle bereits zu einem deutlich verbesserten Ernährungsverhalten beitragen. Dabei sollte neben den Unterschieden zwischen den einzelnen Nahrungsmittelgruppen auch auf Besonderheiten durch den Verarbeitungsgrad aufmerksam gemacht werden.

Optimales Mahlzeiten-management

Im Zusammenhang mit kohlenhydratreduzierten Diäten wird oft auch die Empfehlung zu möglichst großen zeitlichen Abständen zwischen den Mahlzeiten gegeben.

Effekte

Nach dem Abflachen der nahrungsinduzierten Insulinfreisetzung steht dem Körper möglichst viel Zeit für die Fettverbrennung zur Verfügung.

Auf dieser Grundlage wird speziell auf den Verzicht kohlenhydratreicher Nahrungsmittel am Abend empfohlen, um die abendliche und nächtliche Insulinfreisetzung auf einem angemessen niedrigen Niveau zu halten und die Fettverbrennung während dieser Zeit zu unterstützen.

Umsetzungstipps

In der Regel sind 3 Mahlzeiten mit etwa 5 Stunden Zeitabstand vorgesehen.

Kleinere Mengen und Portionen bei gleichzeitig vielen Mahlzeiten schmälern die Kalorienzufuhr und unterstützen auf diese Weise die Gewichtsabnahme.

Weitere Lebensstilfaktoren und Therapiebausteine

Ernährungs-gewohnheiten ändern

Gewohnheiten, Glaubenssätze oder auch ein negatives Selbstbild führen zu unerwünschten Verhaltensweisen. Ein Aufbrechen dieser ist langwierig, dafür aber besonders erfolgversprechend. Über verschiedene Coaching-Methoden lässt sich das Ernährungsverhalten analysieren, bewusst machen und im nächsten Schritt verändern. Zu den ungünstigen Ernährungsgewohnheiten zählen [Leitlinie 2015]:

  • zu hohe Aufnahme an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten (vor allem in Kombination mit Bewegungsmangel)
  • häufiger Verzehr an Fast Food und hoch verarbeiteten Lebensmittel sowie Süßigkeiten und Softgetränken
  • zu viel Alkohol
  • häufiges Snacking
  • Verzehr großer Mengen und Portionen
  • zu häufige, ungünstig zusammengesetzte Mahlzeiten
  • ungünstige Lebensmittelauswahl (mit hoher Energiedichte)

Aneignen von Kenntnissen

Erfolgversprechend ist das Vermitteln von Grundlagenwissen über die ernährungsphysiologische Qualität der verschiedenen Nahrungsmittelgruppen und den verschiedenen Verarbeitungsgraden. Auch wenn dieses Vorgehen zeitaufwendig ist, so trägt es doch zu einem hohen Maße zu einem verbesserten Ernährungsbewusstsein bei. Im Gegensatz zum reinen Kalorienzählen, bei dem der Fokus lediglich auf der zugeführten Energie liegt, lernt der Patient auf diesem Weg, seine Nahrungsmittel auch nach Nährwert und gesundheitlichem Nutzen einzuordnen.

Medikamentöse Therapien

Die medikamentösen Therapien bei Adipositas waren bislang nicht überzeugend. Die meisten Wirkstoffe sind nicht effektiv genug und/oder mussten wegen starker Nebenwirkungen wieder vom Markt genommen werden. Eine Metaanalyse von 30 Studien aus dem Jahr 2007 verdeutlichte das schlechte Ergebnis: Rimonabant verringerte das Gewicht lediglich um 4,7 Kilogramm, Sibutramin um 4,2 Kilogramm und Orlistat um 2,9 Kilogramm [Ruc 2007].

Neue Hoffnung macht der derzeit untersuchte monoklonale Antikörper Bimagrumab. Dieser stimuliert das Muskelwachstum und soll bei nachgewiesener bzw. sicherer Wirkung bei schweren Muskelerkrankungen zum Einsatz kommen. Als Nebeneffekt beobachteten Forscher einen starken Verlust an Körperfett bei den StudienteilnehmerInnen. In einer nachfolgenden Untersuchung bei adipösen Diabetes-PatientInnen kam es zu einem deutlichen Rückgang der Körperfettmasse um 20,5 Prozent (7,5 kg), während eine Diät- und Bewegungsberatung allein die Fettmasse nur um 0,5 Prozent (0,18 kg) senkte. Gleichzeitig nahmen unter Bimagrumab die Muskelmasse um 3,6 % (1,70 kg) zu und das Körpergewicht um 6,5 % (5,9 kg) ab. Der HbA1c sank um 0,76 Prozentpunkte. Während der Untersuchung kam es zu einem Anstieg der Pankreas- und Leberenzyme nach der ersten Infusion [Hey 2021].

Ebenfalls Hoffnung macht ein entdeckter Wirkmechanismus zum im zentralen Nervensystem sitzenden Rezeptor für das Hormon GIP (gastroinhibitorisches Peptid, glukoseabhängiges insulinotropes Peptid). Dieser spielt eine entscheidende Rolle bei der Regulation von Körpergewicht und Nahrungsaufnahme und soll langfristig medikamentöse Strategien bei adipösen PatientInnen hervorbringen [Zha 2021].

Ein bei Diabetes mellitus Typ 1 zugelassener Wirkstoff zeigte bereits Erfolge. Die subkutane Injektion des GLP-1-Agonisten Semaglutid 1 Mal in der Woche kann das Körpergewicht deutlich senken. Das Medikament bewirkte in Studien eine Gewichtsabnahme um knapp 15 % bzw. 15,3 kg. In der Vergleichsgruppe nahm das Körpergewicht lediglich um 2,4 % bzw. 2,6 kg ab [Wil 2021]. Die AutorInnen empfehlen zusätzlich eine Lebensstilmodifikation.

Die S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas empfiehlt zur Therapie eine Kombination aus Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung, Verhaltens- und Lebensstiländerung. Medikamente sind dabei – wenn überhaupt – als Zusatzangebot zur Verhaltensänderung zu verstehen. Aufgrund der teilweise umfassenden Wechsel- und Nebenwirkungen ist die medikamentöse Gabe engmaschig vom Arzt zu begleiten. Alle Arzneimittel zur Gewichtsreduktion sollen nach 12 bis 16 Wochen abgesetzt werden, wenn das Körpergewicht nicht um mehr als 5 Prozent abgenommen hat [DAG 2014].

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