Adipositas – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Definition und Häufigkeit

Übergewicht und Adipositas sind definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, verbunden mit einer deutlichen Gewichtszunahme. Adipositas (Fettleibigkeit) gilt als der größte Kostentreiber in der modernen, westlichen Medizin. Mit steigendem Adipositas-Grad und zunehmender Dauer des krankhaften Übergewichts treten verstärkt anatomische und metabolische Veränderungen auf, die das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Organveränderungen, Knochendeformation und Krebserkrankungen erhöhen. Die WHO spricht von einer globalen Epidemie, deren Hauptursache in einer Überernährung mit Energie in Kombination mit zu wenig Bewegung liegt. Die Gründe dafür sind vorrangig im Lebensstil zu suchen und liegen auch in einer zunehmenden Entfremdung von Lebensmittelerzeugung und -verbrauch [WHO 2016].

Laut Statistik ist jeder Zweite in Deutschland im Erwachsenenalter übergewichtig. Laut einem WHO-Bericht von 2016 sind weltweit 1,9 Milliarden Erwachsene übergewichtig. Davon sind 600 Millionen fettleibig und leiden damit per Definition an Adipositas. Deutschland rangiert mit einem Anteil an adipösen Personen von 20,1 % auf Platz 94.

Einteilung und Diagnostik

Einstufung mittels Body Mass Indey (BMI)

Beurteilungsgrundlage für die Einstufung Übergewicht und Adipositas ist der Body Mass Index (BMI). Ab einem Body Mass Index (BMI) von 25 sprechen wir von Übergewicht; ab 30 von Adipositas. Mit zunehmendem BMI steigt zudem das Mortalitätsrisiko. Das geringste Sterblichkeitsrisiko liegt indes bei einem BMI zwischen 22,5 und 24,9 kg pro m².

Risikobeurteilung mittels Bauchumfang

Neben dem BMI spielt die Fettverteilung für das Risiko von Folgeerkrankungen eine große Rolle. Diese lässt sich am schnellsten durch Messen und Einordnen des Bauchumfangs erfassen. Eine genaue Bestimmung des gesamten Fettanteils ist durch eine Messung der Körperzusammensetzung (z. B. mittels Bioelektrischer Impedanzanalyse) möglich.

Klassifizierung mittels ICD-10

Adipositas ist in Deutschland als Krankheit definiert (ICD-10 E66), da dies von WHO (2000), vom Bundessozialgericht (2003) und vom Europäischen Parlament (2006) befürwortet wurde. Dabei wird unter anderem zwischen Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Arzneimittel-induzierte Adipositas und übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation unterschieden.

Spezielle Formen

Sarkopenische Adipositas

Eine sarkopenische Adipositas liegt dann vor, wenn der übermäßige Körperfettgehalt gleichzeitig mit einer geringeren Muskelmasse vergesellschaftet ist. Therapeutisch ist diese Konstellation sehr herausfordernd.

Die Ursachen können vielfältig sein: Fettgewebe-abhängige Stoffwechselstörungen (oxidativer Stress, Entzündung, Insulinresistenz), chronische nicht übertragbare Krankheiten, geringe körperliche Aktivität, katabole Zustände (Alter), Adipositaschi­rurgie (u.a. ohne Nachsorge bezüglich der Ernährung), lang andauernde ungünstige Ernährungsgewohnheiten (u.a. geringe Proteinzufuhr) und Gewichtsschwankungen durch wiederholte Abnehmversuche [Ros 2019].

Auch wenn die Sarkopenie mit zunehmendem Alter gehäuft auftritt, so können sich beide Krankheitsbilder grundsätzlich in jedem Alter entwickeln. Sowohl die Adipositas als auch die Sarkopenie verstärken sich zudem gegenseitig. Langfristig ergibt sich daraus ein Teufelskreislauf. Funktionseinschränkungen, Stoffwechselstörungen und das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nehmen überproportional schnell zu. Der Ernährungstherapie, insbesondere in Bezug auf die Proteinzufuhr, kommt hier ein besonderer Stellenwert zu. Wirksame Präventions- und Behandlungsstrategien gibt es bislang jedoch nicht oder nur unzureichend und sollten zeitnah unter Einbezug von Ernährungsfachkräften etabliert werden.

Ursachen und Risikofaktoren

Während Erkrankungen, Medikamente und genetische Faktoren als Ursachen nicht oder nur bedingt vermieden werden können, sind die häufigsten Ursachen im Lebensstil zu finden.

Übergewicht entsteht infolge einer positiven Energiebilanz. Die Ursachen für das Ungleichgewicht zwischen zugeführter und verbrauchter Energie sind allerdings heterogen und vielschichtig. In den meisten Fällen lässt sich kontinuierlich steigendes Körpergewicht nicht auf einen Auslöser zurückführen, sondern ist eine Verkettung verschiedener Faktoren.

In vielen Fällen resultiert krankhaftes Übergewicht aus einer Kombination von Überernährung und Bewegungsmangel. Dennoch darf nicht jeder adipöse Patient per se auf diese Ursachen reduziert werden. Auch hormonelle Veränderungen wie eine Schilddrüsenunterfunktion, die Einnahme bestimmter psychoaktiver Medikamente oder chronische Stressbelastungen sind ernst zu nehmende Ursachen.

Ungeachtet von genetischen oder physiologischen Veranlagungen ist die pandemieartige Zunahme an Adipositas nicht zuletzt Ausdruck des immer schnelleren Fortschritts unserer Gesellschaft in vielen Bereichen. Die technologischen Errungenschaften der letzten Jahrhunderte und Jahrzehnte – seien es die motorisierte Fortbewegung oder die Mechanisierung körperlich anstrengender Arbeiten – führen zu einer zunehmend bequemen Lebensweise, verbunden mit einem geringen Energieverbrauch.

Die seltenen Ursachen für Adipositas (genetische Veranlagung, Erkrankungen, Medikamente) sind zugleich auch am wenigsten beeinflussbar. Die häufigsten Ursachen (Lebensstil, Umwelt) indes bergen auch das höchste Veränderungs- und Therapiepotenzial.

Entstehung

Adipositas entsteht nicht von heute auf morgen. Bereits im Kindesalter können die Grundsteine für späteres Übergewicht gelegt werden.

Dabei fängt es meist harmlos an. Jahr um Jahr steigt das Körpergewicht um einige Kilogramm. Anfangs macht es sich nur auf der Waage und an der Kleidung bemerkbar. Schmerzen treten in der Regel noch nicht auf. Mit zunehmendem Gewicht wird das Bewegen, das Atmen und das Arbeiten schwerer.

Die Grenzen vom Gesund- zum Kranksein sind fließend:

• Die Organe verfetten.
• Das Herz muss immer stärker pumpen.
• Die Gefäße verstopfen.
• Die Nieren müssen mehr arbeiten.
• Die Gelenke müssen mehr Last tragen.
• Den Lungen fällt das Transportieren des Sauerstoffs immer schwerer.
• Der Stoffwechsel ist überlastet.
• Das Hormonsystem kommt durcheinander.
• Entzündungen bahnen sich ihren Weg.

Viele der Begleit- und Folgeerkrankungen bedingen sich wechselseitig. Steigt das Risiko für Bluthochdruck, steigt auch das Risiko für Nierenerkrankungen und anders herum.

Übergewicht ist für die meisten der genannten Erkrankungen nur der kleinste gemeinsame Nenner und damit auch der Therapieansatz Nummer eins. Denn genauso wie das Risiko für die einzelnen Störungen unter einer stetigen Gewichtszunahme steigt, lassen sich die Erkrankungen durch eine Gewichtsabnahme lindern.

Symptome

Beginnendes Übergewicht ist meist nicht mit Symptomen verbunden. Bei weiterer Gewichtszunahme können jedoch zunehmend Beschwerden auftreten, wie:

• Kurzatmigkeit
• starkes Schwitzen
• Schmerzen (Knie, Hüfte, Wirbelsäule/Rücken)
• eingeschränkte Beweglichkeit.

Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen

Die fortschreitende Stoffwechselentgleisung kann zudem in manifeste Krankheitsbilder münden, die als Neben- und Folgediagnosen die Lebensqualität weiter einschränken und weitere Symptome hervorrufen. Nicht selten fördern die Folgen zudem eine weitere Gewichtszunahme, was das Abnehmen zusätzlich erschwert.

Die folgenden Beschreibungen sind ein Auszug aus der Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) aus dem Jahr 2006.

Störungen des Stoffwechsels

Störungen der Hämostase und des Herz-Kreislauf-Systems

Weitere Erkrankungen und Folgen

Therapie

Die optimale Therapie der Adipositas gestaltet sich multimodal. Erste Therapieoption ist meist eine Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Erst wenn diese Optionen ausgeschöpft sind und keine Verbesserungen erzielt haben, gibt es eine weitere Option der sogenannten Bariatrischen Chirurgie.

Die medikamentöse Therapie hat hingegen keine Priorität.

Ernährungsziele

Gewichtsabnahme: Oberstes Ziel ist meist die auf den Ratsuchenden zugeschnittene Gewichtsabnahme und/oder (anschließende) Gewichtsstabilisierung. Dies hängt maßgeblich vom Ausgangsgewicht ab.

Minimieren von Folgerisiken: In Abhängigkeit der vorliegenden Begleiterkrankungen gilt es zudem, Folgerisiken zu minimieren bzw. zu verhindern (z. B. Blutdrucksenkung, Verbesserung bestimmter Blutwerte, Einsparen von Medikamenten, Verringerung von Gichtanfällen).

Bedarfsdeckende Energie- und Nährstoffzufuhr: Die Ernährungsempfehlungen werden auf die jeweilige berufliche sowie persönliche Situation angepasst. Die bedarfsdeckende Zufuhr an Energie und essenziellen Nährstoffen muss dabei gewährleistet sein.

Optimieren des Ess- und Trinkverhaltens: Das zukunftsweisende Ziel ist die Optimierung des Ess- und Trinkverhaltens, ungeachtet dessen, ob die Gewichtsreduktion anfangs auf Kalorienrestriktion, Formula-Produkte, Medikamente oder eine bariatrische Operation zurückzuführen ist. Dabei soll der Patient lernen:

• den eigenen Energiebedarf und damit die notwendige Energiezufuhr realistisch einzuschätzen
• das Nahrungsmittelangebot objektiv einzuschätzen und die Nahrungsmittelwahl besonnener zu treffen
• das eigene Essverhalten zu beobachten, zu hinterfragen und mit geeigneten Strategien zu verbessern

Rückgewinnen von Lebensqualität: Die Lebensqualität wird durch Verbesserung der Fitness, durch eine höhere Belastbarkeit und durch Stärkung des Selbstwertgefühls gesteigert.

Die Ernährungsziele werden mit den PatientInnen zusammen erarbeitet und formuliert.

Diätetische Prinzipien

Zur Gewichtsabnahme empfiehlt sich eine energiereduzierte Kost. Das Ausmaß der Energiereduktion richtet sich dabei nach dem Ausgangsgewicht sowie dem Wunschgewicht und der Diätdauer. Von extremen und einseitigen Diäten ist abzusehen. Die Energiereduktion darf die Gesundheit nicht gefährden und sollte die Zufuhr an essenziellen Nährstoffen mittel- und langfristig sicherstellen.

Realisiert werden kann die verminderte Energiezufuhr über eine fett- und/oder kohlenhydratreduzierte Ernährung. Damit steigt (meist automatisch) der Anteil an Protein. Auch eine erhöhte Ballaststoffzufuhr ist empfehlenswert.

Zur Gewichtsstabilisierung wird eine adäquate Energiezufuhr angestrebt. Körperliche Aktivität ist hierbei ein unterstützendes Element.

Allgemeines

Als Kostformen kommen hierfür je nach der gewählten Strategie vor allem die Vollkost (DGE), mediterrane Kost oder die LOGI-Ernährung in Betracht. Welche Ernährungsform besser geeignet ist, hängt von den PatientInnen ab und sollte auch mit ihnen zusammen entschieden werden. Bei sehr starkem Übergewicht sind Formula-Diäten zu Diätbeginn über einen begrenzten Zeitraum eine mögliche Alternative.

Eine weitere Kostform, die die Ernährung in Relation zur körperlichen Aktivität setzt, ist die sogenannte Flexicarb-Ernährung.

Glykämischer Index

Studien legen nahe, dass ein hoher glykämischer Index (GI) in der Ernährung bei Frauen mit möglicher Evidenz mit einem erhöhten Risiko für Adipositas einhergeht, während die Evidenz für einen Zusammenhang bei Männern unzureichend ist. Das Risiko für bauchbetontes Übergewicht (viszerale Adipositas) ist sowohl bei Frauen als auch bei Männern signifikant positiv mit dem GI assoziiert.

low carb vs. low fat

Low-Carb-Diäten führen in den ersten 6 Monaten häufig zu einem respektablen Gewichtsverlust gegenüber low fat-Diäten, der sich beim Vergleich nach 12 Monaten allerdings relativiert [Hes 2009] Ein Vergleich der Atkins-Diät (stark kohlenhydratreduziert), der Zone-Diät (nährstoffbalanciert), von Weight Watchers (energiereduziert) und der Ornish-Diät (fettreduziert, vegetarisch) ergab sowohl in Bezug auf eine Gewichtsreduktion als auch im Hinblick auf verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren keinen nennenswerten Unterschied nach einem Jahr Beobachtungszeitraum [Dan 2005]. Fett- wie auch kohlenhydratarme Diätformen sind folglich gleich gut geeignet, um Gewicht zu verlieren.

Bezüglich Compliance, langfristige Risikominimierung und Schmackhaftigkeit sowie Sättigung scheinen low carb-Diäten die Nase vorn zu haben. Der Großteil dieser Diätformen zeichnet sich neben einem höheren Fettanteil auch in einer erhöhten Eiweißzufuhr aus. Studien mit unterschiedlichen Nährstoffrelationen belegen, dass der gewichtsreduzierende Effekt von Low-Carb-Diäten insbesondere auch aus dem erhöhten Eiweißanteil resultiert [Wes 2012].

Formula-Diäten

Ist aus medizinischen Gründen ein rascher Gewichtsverlust notwendig, können für einen begrenzten Zeitraum auch eine oder mehrere Mahlzeiten durch Formula-Produkte ersetzt werden. Derartige Produkte unterliegen den Richtlinien der Diätverordnung und müssen eine Nährstoffzusammensetzung aufweisen, unter der es für mindestens 12 Wochen zu keinen nennenswerten Nährstoffdefiziten kommen kann. Eine Formula-Diät wird bis zu einer Dauer von 3 Monaten durchgeführt.

Effekte:

• Bei Einhaltung der veranschlagten Formulamenge bietet diese Diätform den Vorteil einer konstanten Kalorienrestriktion bei ausreichender Nährstoffzufuhr, die nicht in Abhängigkeit der Lebensmittelauswahl des Patienten schwankt.
• Diese ist daher unter anderem für Patienten geeignet, die aller Voraussicht nach Probleme bei der Auswahl energiearmer, nährstoffreicher Lebensmittel haben werden.

Grenzen:

• Zu beachten ist allerdings, dass eine Formula-Diät kein alleinstehendes Mittel zur nutritiven Adipositastherapie ist, sondern allenfalls als Einstieg in eine umfassende Begleitung anzusehen ist. Wie bei jeder anderen Diätmaßnahme kann der erzielte Gewichtsverlust nur stabilisiert oder weiter vorangetrieben werden, wenn gleichzeitig eine Schulung des Patienten zur anschließenden Ernährungsumstellung erfolgt.

Umsetzungstipps:

• Ziel: Gewichtsabnahme
• Begrenzen der Energiezufuhr auf 800-1.200 kcal täglich für maximal 12 Wochen
• nur für Patienten/Klienten mit BMI>30 mit kurzfristig angestrebtem Gewichtsverlust (oft initiale Therapie)
• Formula-Produkt enthält alle essenziellen Nährstoffe in bedarfsdeckenden Mengen; Achten auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Begleitung durch einen Arzt wird empfohlen (engmaschige Kontrolle)
• als Mahlzeitenersatz oder alleinige Ernährung möglich

Intermittierendes Fasten/ Intervallfasten

Inwieweit sich das intermittierende Fasten (IF, auch Intervallfasten) positiv auf die Gewichtsabnahme und/oder -stabilisierung auswirken können, wird derzeit wissenschaftlich erforscht. Einige Untersuchungen weisen auf mögliche positive Effekte hin. Die wissen­schaftliche Evidenz beruht jedoch bislang nur auf wenigen Studien mit einer kleinen TeilnehmerInnenzahl und/oder einer kurzen Laufzeit.

Eine 2017 im JAMA veröffentlichte Studie zeigte auf, dass die Gewichtsreduktion beim Intermittierenden Fasten (alle 2 Tage wurden nur 25 % des täglichen Energiebedarfs aufgenommen) mit der einer kalorienreduzierten Kost (täglich wurden 75 % des täglichen Energiebedarfs aufgenommen) vergleichbar ist [Tre 2017].

In einer anderen Untersuchung führten Esspausen von mindestens 16 Stunden täglich bei 45- bis 78-jährigen TeilnehmerInnen mi einem BMI>18,5 über 4 Wochen zu einer messbaren Abnahme von Gewicht und Bauchumfang. Die Frauen nahmen durchschnittlich 1,4 kg und die Männer 1,9 kg ab. Der Bauchumfang reduzierte sich um 2 cm bei den Frauen bzw. um 2,3 cm bei den Männern [Kam 2020].

Wissenschaftler schlussfolgern, dass eine Gewichtsabnahme durch IF grundsätzlich möglich ist, aber nicht zu jedem passt. Während einige ProbandInnen erfolgreich abnehmen, brechen andere die Diät vorzeitig ab oder nehmen anschließend wieder zu [Tre 2017]. Von Vorteil ist die Flexibilität des Intervallfastens, da es an verschiedene Lebensumstände angepasst werden kann.

Insgesamt ist diese Abnehmstrategie wahrscheinlich wirksam und mit anderen konventionellen Methoden vergleichbar [Medizin transparent].

Vegane Ernährung

Eine pflanzenbasierte/ vegane Ernährung kann die Insulinsensitivität und andere gesundheitliche Parameter positiv beeinflussen [Kah 2020]. Nachgewiesen werden konnten eine Gewichtsabnahme und eine Abnahme von Fetteinlagerungen in Leber und Muskelzellen. Die Ernährungsweise war dabei insgesamt fettarm ohne tierische Lebensmittel und zugesetzte Fette.

Die Effekte hängen jedoch stark davon ab, wie die pflanzenbasierte Kost umgesetzt wird. Eine ausreichende Zufuhr an lebensnotwendigen Nährstoffen sollte gewährleistet sein.

Allgemeines

Die Ernährungstherapie kann in einzelne Optionen aufgeschlüsselt werden, wobei in Abhängigkeit des Adipositasgrades und nach Abschätzung des individuellen Risikos die Optionen miteinander kombiniert werden können.

In Anbetracht der Fülle positiver wie auch negativer Erfolgsberichte und unter Berücksichtigung der Compliance kann kein bestimmtes Makronährstoffverhältnis als Goldstandard für die Adipositastherapie festgelegt werden. Sowohl fettarme als auch kohlenhydratreduzierte oder eiweißbetonte Diäten führten in Einzelstudien zur gewünschten Gewichtsreduktion.

Welche Makronährstoffverteilung vorteilhaft ist bzw. ob allein eine Energierestriktion zielführend ist, hängt von den persönlichen Vorlieben des Patienten, von der Konstitution, von seiner Stoffwechselsituation und von möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei der Empfehlung einer speziellen Ernährungsform sollten immer die Lebensumstände und Geschmacksvorlieben berücksichtigt werden, da dessen Compliance und Motivation ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie sind. Das „Aufzwängen“ eigener Überzeugungen führt in vielen Fällen nicht zum Ziel.

Energie

Die tägliche Kalorienaufnahme sollte den Grundenergiebedarf des Körpers nach Möglichkeit nicht wesentlich unterschreiten. Da die Bestimmung des tatsächlichen Grundumsatzes aus Mangel an entsprechenden Apparaturen in der Praxis oft nicht möglich ist, kann dieser grob mittels einer Näherungsformel berechnet werden.

Grenzen

Die Energiereduktion sollte dabei nicht zu Lasten der Nährstoffversorgung gehen. Dies erfordert eine gute Schulung des Patienten hinsichtlich der Auswahl geeigneter Nahrungsmittel sowie ein hohes Maß an Mitarbeit.

Umsetzungstipps

• Ziel: Gewichtsabnahme
• Energiedefizit von etwa 500 kcal täglich (in Einzelfällen auch mehr möglich)
• Ausmaß des Defizits hängt von individuellen Faktoren ab
• sehr niedrig kalorische Diäten zeigen langfristig keine Vorteile und sind nur bei kurzfristig angestrebter Gewichtsabnahme (z. B. vor Operationen) gerechtfertigt; werden aber meist über Formula-Diäten realisiert

Effekte Kaloriendefizit auf Darmmikrobiom und Immunsystem

Adipositas erhöht das Risiko für Diabetes mellitus und koronare Herzerkrankungen. Das kann Entzündungen im Körper bedingen, die das Immunsystem durch die Zunahme an spezifischen T- und B-Gedächtniszellen schwächen. Der auch als Immunseneszenz bezeichnete Prozess ist eine altersbedingte Veränderung des Immunsystems und ist bei adipösen Menschen deutlich stärker ausgeprägt.

Dieser Prozess kann durch eine kalorienreduzierte Ernährung verlangsamt und hinausgezögert werden. Neben den bekannten positiven Effekten auf Gewicht und Stoffwechsel wird ebenso das Darmmikrobiom und damit das Immunsystem verändert. So zeigte sich nach der Transplantation eines diätgeprägten Mikrobioms (<800 kcal/Tag) einer adipösen Person ein verbesserter Glukosestoffwechsel sowie eine verminderte Fettablagerung. Auch nahm die Anzahl der spezifischen T- und B-Gedächtniszellen ab [Sbi 2022].

Kohlenhydrate

Der Grundgedanke aller kohlenhydratreduzierten Konzepte liegt in einer gezielten Beeinflussung des Insulinstoffwechsels, der sowohl in den Zucker- als auch in den Fettstoffwechsel involviert ist. Je nach Definition und Diätform wird der Kohlenhydratanteil moderat (auf etwa 30-40 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) oder drastisch (auf unter 20 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) gesenkt.

Effekte

Die reduzierte Kohlenhydratzufuhr vermindert die Insulinfreisetzung, fördert den Fettabbau im Fettgewebe und hemmt zunehmend den Fetteinbau. Die Blutzucker- bzw. Insulinspitzen nehmen ab, reduzieren Appetit- sowie Hungerattacken und drosseln so die Nahrungszufuhr.

Eine mögliche durch Kohlenhydrate getriggerte Insulinresistenz sowie daraus resultierende Stoffwechselentgleisungen werden abgemildert/gestoppt. Die Kombination aus mehr Fett und Eiweiß ruft ein längeres Sättigungsgefühl hervor und führt über den Tag betrachtet zu einer geringeren Nahrungsmittel- bzw. Energieaufnahme.

Grenzen

Eine allgemeingültige Beurteilung kohlenhydratreduzierter Ernährungsformen wird durch den Mangel einer einheitlichen Definition erschwert. So werden unter diesem Begriff zahlreiche Diätformen zusammengefasst, die sich in der Strenge der Kohlenhydratrestriktion und in der Qualität der Nahrungsmittelauswahl stark unterscheiden.

Kohlenhydrate sind mit einem proteinsparenden Effekt verbunden und tragen zum Erhalt der Muskelmasse bei. Ebenso sind kohlenhydratarme Diäten dann kritisch zu betrachten, wenn der Verzehr von tierischen Produkten im Vordergrund steht und die Fettqualität unberücksichtigt bleibt.

Umsetzungstipps

• Ziel: Gewichtsabnahme und Gewichtsstabilisierung
• Beschränken der Kohlenhydratzufuhr auf etwa 120 g täglich
• ggf. Beschränken der Zuckerzufuhr
• ggf. Modifikation der Kohlenhydratzufuhr (z. B. Austausch ballaststoffarmer gegen ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen)

Fette (gesamt)

Die Reduktion der Fettzufuhr ist eine klassische und seit jeher praktizierte Methode zur Gewichtsabnahme. Dabei soll die Fettzufuhr definitionsgemäß möglichst auf eine Menge von maximal 60-80 g pro Tag reduziert werden. Den Empfehlungen liegen die Annahmen zugrunde, dass Fett im Vergleich zu anderen Makronährstoffen pro Gramm die höchste Energiemenge liefert (9,3 kcal/g im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweiß mit 4,1 kcal/g), wodurch sich mit einer Fettrestriktion das größte Energiedefizit erreichen lässt.

Effekte

Eine Fettreduktion auf 10 % der Gesamtenergiezufuhr ohne jegliche weitere Energiereduktion bewirkt einen Gewichtsverlust von 16 g pro Tag bewirkt (wobei dieser Effekt nach etwa einem Jahr nachlässt) [Cli 2006].

Einer Metaanalyse der vorhandenen Studien zufolge, erbrachte allein die Reduktion des Fettgehaltes im Essen einen Gewichtsverlust von etwa 10 %, wobei durch ein höheres Ausgangsgewicht erwartungsgemäß eine deutlichere Abnahme eintrat [Ast 2000].

Beobachtungen zeigen zudem, dass eine Fettreduktion zu einem verstärkten 24 Stunden-Leptin-Signal führt und somit das Hungergefühl dämpft. Gleichzeitig vermindert sich durch die Kalorienrestriktion die Freisetzung des Hungerhormons Ghrelin [Wei 2003].

Grenzen

Diverse Fettsäuren wie Omega-3-Fettsäuren sind essenziell für den Körper. Die Zufuhr dieser muss folglich gewährleistet sein. Die Resorption fettlöslicher Vitamine ist eng an die Fettverdauung gebunden und erfordert eine ausreichende Mizellenbildung im Darm, welche die Anwesenheit von Fetten erfordert.

Gleichzeitig ist Fett ein wichtiger Geschmacksträger. Eine übertriebene Einschränkung von Fett in der Nahrung ist oft mit einem Verlust an Schmackhaftigkeit verbunden, der bei vielen Abnehmwilligen die Motivation und das Durchhaltevermögen für eine solche Diät trübt.

Nicht zu vergessen bleibt, dass Fett die Verdauung und folglich die Resorption von Kohlenhydraten verlangsamt. Ein Austausch von Fett gegen gut resorbierbare Kohlenhydrate begünstigt folglich einen raschen Blutzuckeranstieg.

Umsetzungstipps

• Ziel: Gewichtsabnahme und Gewichtsstabilisierung
• Beschränken der Gesamtfettzufuhr auf etwa 60-80 g täglich
• ggf. Modifikation der Fettzufuhr (z. B. Austausch gesättigter gegen ungesättigte Fettsäuren)

Fruktose

Ein hoher Fruktosekonsum kann zu einer (weiteren) Gewichtszunahme führen, vor allem bei einem Energieüberschuss [Sie 2012]. Bei einer ausgeglichenen Energiebilanz ließen sich die Beobachtungen hingegen nicht bestätigen [Sch 2020].

Proteine

Eiweißreiche Diätformen zeichnen sich durch eine Eiweißzufuhr aus, die etwa 25-30 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr ausmacht. Dabei resultiert die Verschiebung des Makronährstoff-Verhältnisses in erster Linie aus einer Reduktion an Fetten und Kohlenhydraten in der Ernährung, wodurch sich die Gesamtkalorienaufnahme verringert. Die absolute Eiweißzufuhr verändert sich gegenüber einer durchschnittlichen Ernährung (mit 10-15 Energie-% Eiweiß) nicht wesentlich und beträgt weiterhin etwa 0,8-1,2 g pro kg Körpergewicht. Eiweißexzesse sind, wie von Kritikern befürchtet, unwahrscheinlich.

Effekte

Eiweißreiche Nahrungsmittel tragen zu einer hohen und langanhaltenden Sättigung bei, wodurch sich die Nahrungs- und folglich die Energieaufnahme reduziert. Protein trägt stark zur postprandialen Thermogenese bei. Folglich wird ein Teil der zugeführten Kalorien in Wärme umgewandelt.

Die ausreichende Zufuhr an Eiweiß trägt zudem zum Erhalt der Muskelmasse bei, wodurch kaum ein Verlust an stoffwechselaktiver Masse eintritt und die erneute Gewichtszunahme weitgehend unterbunden wird.

Untersuchungen über kürzere Zeiträume belegen, dass eine Erhöhung des Eiweißanteils an der Gesamtenergiezufuhr zu einem stärkeren Sättigungsgefühl führt. Innerhalb von 6 Monaten verloren die Teilnehmer einer 25 %-Eiweiß-Gruppe durchschnittlich 3,5 kg mehr Körpergewicht als die 12 %-Eiweiß-Gruppe [Due 2004].

Diätformen mit einer Eiweißzufuhr unterhalb des Bedarfs, wie es insbesondere bei den sogenannten Crash-Diäten häufig der Fall ist, führen im Gegensatz hierzu im Anschluss zu einer raschen Gewichtszunahme (Jojo-Effekt). Für eine nachhaltige Gewichtsreduktion sollte unabhängig von der gewählten Diätform die allgemein empfohlene Eiweißzufuhr (0,8 g pro kg Körpergewicht) nicht unterschritten werden.

Grenzen

Patienten mit Metabolischem Syndrom und insbesondere mit Diabetes mellitus neigen mit anhaltendem Krankheitsverlauf zu Veränderungen der glomerulären Filtrationsleistung. Die diabetische Nephropathie ist eine typische Spätkomplikation bei langanhaltendem und schlecht therapiertem Diabetes mellitus. Eine erhöhte Eiweißzufuhr kann unter Umständen die Progression einer subklinischen Nierenfunktionsstörung vorantreiben und zum Nierenversagen sowie zu einer damit verbundenen Hypertonie beitragen. Vor dem Start einer eiweißreichen Diät sowie im Verlauf einer längerfristigen Therapie sollten folglich der Harnstoffwert, der Kreatininwert und die glomeruläre Filtrationsrate kontrolliert werden.

Bei nierengesunden Personen konnten bislang keine negativen Auswirkungen eines erhöhten Eiweißkonsums auf die Nierenfunktion beobachtet werden [Wes 2009].

L-Carnithin

Die Autoren einer Metaanalyse von 37 randomisierten Studien kommen zu dem Schluss, dass eine Supplementation mit L-Carnithin unter gleichzeitiger diätetischer, sportlicher bzw. medikamentöser Intervention eine Gewichtsabnahme unterstützen kann. Im Mittel sank das Gewicht unter Carnithin um 1,2 kg stärker als ohne Supplementierung. Die maximale Wirkung liegt vermutlich bei etwa 2.000 mg Carnithin täglich.

Die Schlussfolgerung bezieht sich lediglich auf das Körpergewicht. In Bezug auf Körperfettanteil oder Bauchumfang gab es keine signifikanten Veränderungen. Als mögliche Nebenwirkungen wurden gastrointestinale Beschwerden beschrieben [Tal 2020]. Einige Autoren merken zudem an, dass die zusätzliche Gabe von L-Carnithin in Verdacht steht, die Bildung von TMAO (Trimethylaminoxid) und/oder das Arterioskleroserisiko zu erhöhen.

Zucker und Süßungsmittel

Sucralose ist ein künstlicher Süßstoff ohne physiologischen Brennwert und wird unter anderem als Süßpulver und -tabletten sowie in niedrigkalorischen Getränken zum Süßen verwendet. Mit Sucralose gesüßte Getränke enthalten aber oft gleichzeitig Maltodextrin. Die Kombination lässt die Freisetzung des Hormons Insulin nach dem Verzehr stark ansteigen, was den Kaloriensparenden Effekt in der Folge zunichtemacht [Dal 2020]. Denn Insulin hemmt die Fettverbrennung und fördert die Fettbildung. Dieser Zusammenhang ist auch für andere Lebensmittel und/oder Lebensmittelinhaltsstoffe denkbar.

Eine weitere Beobachtung: Sucralose-enthaltende Getränke steigern möglicherweise den Appetit bei Frauen. Eine Analyse der Durchblutung der betreffenden Hirnareale zeigte, dass eine deutlich stärkere Aktivierung des Appetitzentrums nach dem Konsum auftrat [Yun 2021].

ExpertInnen empfehlen daher, die ungünstigen Ernährungsmuster in den Fokus der Behandlung zu setzen und nicht auf Ersatzprodukte zu setzen. Die Einordnung der Süßstoff-angereicherten Getränke im Nutri-Score gehören zudem angepasst.

Veränderte Lebensmittelauswahl

In einigen Fällen kann bereits eine veränderte Nahrungsmittelauswahl zur gewünschten Gewichtsreduktion führen. Hierzu zählen beispielsweise Patienten, die aufgrund einer ungünstigen Ernährungsweise bereits Übergewicht vorweisen, allerdings noch keine Begleiterscheinungen wie Bluthochdruck oder erhöhte Blutzuckerwerte zeigen. Gerade übergewichtige Menschen, die ihren Alltag zwar aktiv gestalten, aber durch ihre Ernährungsgewohnheiten dennoch eine positive Energiebilanz aufweisen, haben gute Chancen, allein durch eine veränderte Lebensmittelauswahl abzunehmen.

Umsetzungstipps

Eine Ernährungsanalyse sowie gezielte Fragen zum Ernährungsverhalten lassen Mängel in den Essgewohnheiten erkennen. Besonders Personen, die oft zu hoch verarbeiteten Produkten, Fertiggerichten, Instantgerichten, Süßigkeiten, süßen Backwaren und energiereichen Gerichten an Imbissständen, in Kantinen und Fast-Food-Restaurants greifen, tendieren zu einer über den Bedarf hinausgehenden Energieaufnahme.

Grundlegendes Wissen über Nahrungsmittel und deren Zusammensetzung zu vermitteln, kann an dieser Stelle bereits zu einem deutlich verbesserten Ernährungsverhalten beitragen. Dabei sollte neben den Unterschieden zwischen den einzelnen Nahrungsmittelgruppen auch auf Besonderheiten durch den Verarbeitungsgrad aufmerksam gemacht werden.

Optimales Mahlzeiten-management

Im Zusammenhang mit kohlenhydratreduzierten Diäten wird oft auch die Empfehlung zu möglichst großen zeitlichen Abständen zwischen den Mahlzeiten gegeben.

Effekte

Nach dem Abflachen der nahrungsinduzierten Insulinfreisetzung steht dem Körper möglichst viel Zeit für die Fettverbrennung zur Verfügung.

Auf dieser Grundlage wird speziell auf den Verzicht kohlenhydratreicher Nahrungsmittel am Abend empfohlen, um die abendliche und nächtliche Insulinfreisetzung auf einem angemessen niedrigen Niveau zu halten und die Fettverbrennung während dieser Zeit zu unterstützen.

Umsetzungstipps

In der Regel sind 3 Mahlzeiten mit etwa 5 Stunden Zeitabstand vorgesehen.

Die richtigen Mengen und Portionen

Kleinere Mengen und Portionen bei gleichzeitig vielen Mahlzeiten schmälern die Kalorienzufuhr und unterstützen auf diese Weise die Gewichtsabnahme.

Ernährungs-gewohnheiten ändern

Gewohnheiten, Glaubenssätze oder auch ein negatives Selbstbild führen zu unerwünschten Verhaltensweisen. Ein Aufbrechen dieser ist langwierig, dafür aber besonders erfolgversprechend. Über verschiedene Coaching-Methoden lässt sich das Ernährungsverhalten analysieren, bewusst machen und im nächsten Schritt verändern. Zu den ungünstigen Ernährungsgewohnheiten zählen [Leitlinie 2015]:

• zu hohe Aufnahme an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten (vor allem in Kombination mit Bewegungsmangel)
• häufiger Verzehr an Fast Food und hoch verarbeiteten Lebensmittel sowie Süßigkeiten und Softgetränken
• zu viel Alkohol
• häufiges Snacking
• Verzehr großer Mengen und Portionen
• zu häufige, ungünstig zusammengesetzte Mahlzeiten
• ungünstige Lebensmittelauswahl (mit hoher Energiedichte)

Aneignen von Kenntnissen

Erfolgversprechend ist das Vermitteln von Grundlagenwissen über die ernährungsphysiologische Qualität der verschiedenen Nahrungsmittelgruppen und den verschiedenen Verarbeitungsgraden. Auch wenn dieses Vorgehen zeitaufwendig ist, so trägt es doch zu einem hohen Maße zu einem verbesserten Ernährungsbewusstsein bei. Im Gegensatz zum reinen Kalorienzählen, bei dem der Fokus lediglich auf der zugeführten Energie liegt, lernt der Patient auf diesem Weg, seine Nahrungsmittel auch nach Nährwert und gesundheitlichem Nutzen einzuordnen.

Medikamentöse Therapien

Die medikamentösen Therapien bei Adipositas waren bislang nicht überzeugend. Die meisten Wirkstoffe sind nicht effektiv genug und/oder mussten wegen starker Nebenwirkungen wieder vom Markt genommen werden. Eine Metaanalyse von 30 Studien aus dem Jahr 2007 verdeutlichte das schlechte Ergebnis: Rimonabant verringerte das Gewicht lediglich um 4,7 Kilogramm, Sibutramin um 4,2 Kilogramm und Orlistat um 2,9 Kilogramm [Ruc 2007].

Neue Hoffnung macht der derzeit untersuchte monoklonale Antikörper Bimagrumab. Dieser stimuliert das Muskelwachstum und soll bei nachgewiesener bzw. sicherer Wirkung bei schweren Muskelerkrankungen zum Einsatz kommen. Als Nebeneffekt beobachteten Forscher einen starken Verlust an Körperfett bei den StudienteilnehmerInnen. In einer nachfolgenden Untersuchung bei adipösen Diabetes-PatientInnen kam es zu einem deutlichen Rückgang der Körperfettmasse um 20,5 Prozent (7,5 kg), während eine Diät- und Bewegungsberatung allein die Fettmasse nur um 0,5 Prozent (0,18 kg) senkte. Gleichzeitig nahmen unter Bimagrumab die Muskelmasse um 3,6 % (1,70 kg) zu und das Körpergewicht um 6,5 % (5,9 kg) ab. Der HbA1c sank um 0,76 Prozentpunkte. Während der Untersuchung kam es zu einem Anstieg der Pankreas- und Leberenzyme nach der ersten Infusion [Hey 2021].

Ebenfalls Hoffnung macht ein entdeckter Wirkmechanismus zum im zentralen Nervensystem sitzenden Rezeptor für das Hormon GIP (gastroinhibitorisches Peptid, glukoseabhängiges insulinotropes Peptid). Dieser spielt eine entscheidende Rolle bei der Regulation von Körpergewicht und Nahrungsaufnahme und soll langfristig medikamentöse Strategien bei adipösen PatientInnen hervorbringen [Zha 2021].

Ein bei Diabetes mellitus Typ 1 zugelassener Wirkstoff zeigte bereits Erfolge. Die subkutane Injektion des GLP-1-Agonisten Semaglutid 1 Mal in der Woche kann das Körpergewicht deutlich senken. Das Medikament bewirkte in Studien eine Gewichtsabnahme um knapp 15 % bzw. 15,3 kg. In der Vergleichsgruppe nahm das Körpergewicht lediglich um 2,4 % bzw. 2,6 kg ab [Wil 2021]. Die AutorInnen empfehlen zusätzlich eine Lebensstilmodifikation.

Die S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas empfiehlt zur Therapie eine Kombination aus Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung, Verhaltens- und Lebensstiländerung. Medikamente sind dabei – wenn überhaupt – als Zusatzangebot zur Verhaltensänderung zu verstehen. Aufgrund der teilweise umfassenden Wechsel- und Nebenwirkungen ist die medikamentöse Gabe engmaschig vom Arzt zu begleiten. Alle Arzneimittel zur Gewichtsreduktion sollen nach 12 bis 16 Wochen abgesetzt werden, wenn das Körpergewicht nicht um mehr als 5 Prozent abgenommen hat [DAG 2014].