Übergewicht und Adipositas: Aspekte zum Krankheitsbild

Übergewicht und Adipositas sind definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, verbunden mit einer deutlichen Gewichtszunahme. Adipositas (Fettleibigkeit) gilt als der größte Kostentreiber in der modernen, westlichen Medizin. Mit steigendem Adipositas-Grad und zunehmender Dauer des krankhaften Übergewichts treten verstärkt anatomische und metabolische Veränderungen auf, die das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Organveränderungen, Knochendeformation und Krebserkrankungen erhöhen. Die WHO spricht von einer globalen Epidemie, deren Hauptursache in einer Überernährung mit Energie in Kombination mit zu wenig Bewegung liegt. Die Gründe dafür sind vorrangig im Lebensstil zu suchen und liegen auch in einer zunehmenden Entfremdung von Lebensmittelerzeugung und -verbrauch [WHO 2016].

Häufigkeit

Laut Statistik ist jeder Zweite in Deutschland im Erwachsenenalter übergewichtig. Laut einem WHO-Bericht von 2016 sind weltweit 1,9 Milliarden Erwachsene übergewichtig. Davon sind 600 Millionen fettleibig und leiden damit per Definition an Adipositas. Deutschland rangiert mit einem Anteil an adipösen Personen von 20,1 % auf Platz 94.

Formen, Einteilung und Diagnostik

Einstufung mittels Body Mass Indey (BMI)

Beurteilungsgrundlage für die Einstufung Übergewicht und Adipositas ist der Body Mass Index (BMI). Ab einem Body Mass Index (BMI) von 25 sprechen wir von Übergewicht; ab 30 von Adipositas.

Gewichtseinstufung

Body Mass Index

Risiko für Folgeerkrankungen

Normalgewicht

18,5 – 24,9

durchschnittlich

Übergewicht

25 – 29,9

gering erhöht

Adipositas Grad I

30-34,9

erhöht

Adipositas Grad II

35-39,9

hoch

Adipositas Grad III

>40

sehr hoch

Mit zunehmendem BMI steigt zudem das Mortalitätsrisiko. Das geringste Sterblichkeitsrisiko liegt indes bei einem BMI zwischen 22,5 und 24,9 kg pro m².

Risikobeurteilung mittels Bauchumfang

Neben dem BMI spielt die Fettverteilung für das Risiko von Folgeerkrankungen eine große Rolle. Diese lässt sich am schnellsten durch Messen und Einordnen des Bauchumfangs erfassen.

Taillenumfang Frauen

<80 cm (normal)

80-88 cm (erhöht, geringes Risiko)

>88 cm (stark erhöht, hohes Risiko)

Taillenumfang Männer

<88 cm (normal)

88-102 cm (erhöht, geringes Risiko)

>102 cm (stark erhöht, hohes Risiko)

Eine genaue Bestimmung des gesamten Fettanteils ist durch eine Messung der Körperzusammensetzung (z. B. mittels Bioelektrischer Impedanzanalyse) möglich. Weitere Infos dazu gibt es unter anthropometrische Messmethoden.

Klassifizierung mittels ICD-10

Adipositas ist in Deutschland als Krankheit definiert (ICD-10 E66), da dies von WHO (2000), vom Bundessozialgericht (2003) und vom Europäischen Parlament (2006) befürwortet wurde. Dabei wird unter anderem zwischen Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Arzneimittelinduzierte Adipositas und übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation unterschieden.

Ursachen und Risikofaktoren

Während Erkrankungen, Medikamente und genetische Faktoren als Ursachen nicht oder nur bedingt vermieden werden können, sind die häufigsten Ursachen im Lebensstil zu finden.

Übergewicht entsteht infolge einer positiven Energiebilanz. Die Ursachen für das Ungleichgewicht zwischen zugeführter und verbrauchter Energie sind allerdings heterogen und vielschichtig. In den meisten Fällen lässt sich kontinuierlich steigendes Körpergewicht nicht auf einen Auslöser zurückführen, sondern ist eine Verkettung verschiedener Faktoren.

In vielen Fällen resultiert krankhaftes Übergewicht aus einer Kombination von Überernährung und Bewegungsmangel. Dennoch darf nicht jeder adipöse Patient per se auf diese Ursachen reduziert werden. Auch hormonelle Veränderungen wie eine Schilddrüsenunterfunktion, die Einnahme bestimmter psychoaktiver Medikamente oder chronische Stressbelastungen sind ernst zu nehmende Ursachen.

Ungeachtet von genetischen oder physiologischen Veranlagungen ist die pandemieartige Zunahme an Adipositas nicht zuletzt Ausdruck des immer schnelleren Fortschritts unserer Gesellschaft in vielen Bereichen. Die technologischen Errungenschaften der letzten Jahrhunderte und Jahrzehnte – seien es die motorisierte Fortbewegung oder die Mechanisierung körperlich anstrengender Arbeiten – führen zu einer zunehmend bequemen Lebensweise, verbunden mit einem geringen Energieverbrauch.

genetische Faktoren (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig)

Tierexperimente zeigen, dass der Ausfall eines Gens das Risiko für Übergewicht erhöhen kann. Das bekannteste Beispiel ist die ob/ob-Maus, die aufgrund eines defekten ob(ese)-Gens kein Leptin produziert. In der Folge findet eine unkontrollierte Nahrungsaufnahme statt, wenn den Tieren unbegrenzt Nahrung zur Verfügung steht.

Auch beim Menschen können Gendefekte mit einer erhöhten Adipositasneigung einhergehen (Prader-Willi-Syndrom, Bardet-Biedl-Syndrom, Alström-Syndrom, Cohen-Syndrom, Börjeson-Forssman-Lehmann-Syndrom). Diese treten allerdings nur selten in Erscheinung und sind lediglich für einen kleinen Prozentsatz adipöser Personen verantwortlich.

Erkrankungen (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig- mäßig)

Verschiedene Erkrankungen können Übergewicht fördern. Hierzu zählen beispielsweise:

  • Essstörungen
    • Binge Eating Disorder (wiederkehrende Essanfälle >2 Tage/Woche über 6 Monate mit Gefühlen des Kontrollverlustes, Scham, Ekel und Schuld)
    • Grazing (Verzehr großer Mengen an Süßigkeiten über längeren Zeitraum)
    • Night-Eating-Syndrome (abendliches/nächtliches Essen mit >25 % der täglichen Energieaufnahme)
  • Depressionen (Antriebslosigkeit etc.)
  • Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
  • Cushing-Syndrom (übermäßige Cortisolbildung)

Medikamente (Häufigkeit/ Einfluss: niedrig – mäßig)

Auch Medikamente fördern eine Gewichtszunahme wie zum Beispiel Antidepressiva, Neuroleptika, Phasenprophylaktika, Antiepileptika, Antidiabetika, Glukokortikoide, einige Kontrazeptiva oder auch Betablocker.

Umwelt und soziale Faktoren (Häufigkeit/ Einfluss: mäßig)

Bestimmte soziale Faktoren können die Entstehung von Übergewicht begünstigen:

  • ständige Verfügbarkeit von (energiedichter) Nahrung
  • chronischer Schlafmangel
  • chronischer, belastender Stress
  • familiäre Gewohnheiten (Essen zur Gefühlskompensation, Belohnung mit Süßigkeiten, hoher medialer Konsum in Kombination mit Snacking, fehlende Kochkompetenzen)
  • niedriger Sozialstatus
  • Schwangerschaft

Lebensstil (Häufigkeit/Einfluss: hoch)

Der Lebensstil nimmt starken Einfluss auf die Gewichtsentwicklung. Hier sind die häufigsten Gründe für die Ausprägung einer Adipositas zu finden:

  • ungünstige Ernährungsgewohnheiten
    • zu hohe Aufnahme an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten (vor allem in Kombination mit Bewegungsmangel)
    • häufiger Verzehr an Fast Food und hoch verarbeiteten Lebensmittel sowie Süßigkeiten und Softgetränken
    • zu viel Alkohol
    • häufiges Snacking
    • Verzehr großer Mengen und Portionen
    • zu häufige, ungünstig zusammengesetzte Mahlzeiten
    • ungünstige Lebensmittelauswahl (mit hoher Energiedichte)
  • Bewegungsmangel
    • zu wenig Sport
    • mangelnde Bewegung im Alltag
    • überwiegend sitzende Tätigkeit
    • Immobilität durch Verletzungen etc.
  • Rauchstopp

Die seltenen Ursachen für Adipositas (genetische Veranlagung, Erkrankungen, Medikamente) sind zugleich auch am wenigsten beeinflussbar. Die häufigsten Ursachen (Lebensstil, Umwelt) indes bergen auch das höchste Veränderungs- und Therapiepotenzial.

Aspekte zur Pathophysiologie

Adipositas entsteht nicht von heute auf morgen. Bereits im Kindesalter können die Grundsteine für späteres Übergewicht gelegt werden.

Dabei fängt es meist harmlos an. Jahr um Jahr steigt das Körpergewicht um einige Kilogramm. Anfangs macht es sich nur auf der Waage und an der Kleidung bemerkbar. Schmerzen treten in der Regel noch nicht auf. Mit zunehmendem Gewicht wird das Bewegen, das Atmen und das Arbeiten schwerer.

Die Grenzen vom Gesund- zum Kranksein sind fließend:

  • Die Organe verfetten.
  • Das Herz muss immer stärker pumpen.
  • Die Gefäße verstopfen.
  • Die Nieren müssen mehr arbeiten.
  • Die Gelenke müssen mehr Last tragen.
  • Den Lungen fällt das Transportieren des Sauerstoffs immer schwerer.
  • Der Stoffwechsel ist überlastet.
  • Das Hormonsystem kommt durcheinander.
  • Entzündungen bahnen sich ihren Weg.

Viele der Begleit- und Folgeerkrankungen bedingen sich wechselseitig. Steigt das Risiko für Bluthochdruck, steigt auch das Risiko für Nierenerkrankungen und anders herum.

Übergewicht ist für die meisten der genannten Erkrankungen nur der kleinste gemeinsame Nenner und damit auch der Therapieansatz Nummer eins. Denn genauso wie das Risiko für die einzelnen Störungen unter einer stetigen Gewichtszunahme steigt, lassen sich die Erkrankungen durch eine Gewichtsabnahme lindern.

Symptome und Folgen

Beginnendes Übergewicht ist meist nicht mit Symptomen verbunden. Bei weiterer Gewichtszunahme können jedoch zunehmend Beschwerden auftreten, wie:

  • Kurzatmigkeit
  • starkes Schwitzen
  • Schmerzen (Knie, Hüfte, Wirbelsäule/Rücken)
  • eingeschränkte Beweglichkeit.

Die fortschreitende Stoffwechselentgleisung kann zudem in manifeste Krankheitsbilder münden, die als Neben- und Folgediagnosen die Lebensqualität weiter einschränken und weitere Symptome hervorrufen. Nicht selten fördern die Folgen zudem eine weitere Gewichtszunahme, was das Abnehmen zusätzlich erschwert.

Die folgenden Beschreibungen sind ein Auszug aus der Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) aus dem Jahr 2006.

Störungen des Stoffwechsels

  • Insulinresistenz: Die Insulinresistenz ist eines Störung des Kohlenhydrat- und Insulinstoffwechsels und wird durch eine erhöhte Körperfettmasse gefördert. Oftmals handelt es sich um die erste auftretende Entgleisung des Stoffwechsel.
  • Diabetes mellitus Typ 2: Ein Body Mass Index über 25 gilt als wesentlicher Risikofaktor eines Diabetes mellitus vom Typ 2.
  • Fettstoffwechselstörungen: Übergewicht und Adipositas bzw. eine erhöhte Körperfettmasse resultieren häufig in erhöhten Triglyzeridwerten, niedrigen HDL-Cholesterinwerten sowie einer Zunahme an kleinen, dichten LDL-Cholesterin-Partikeln. Zu hohe Cholesterinwerte steigern unmittelbar das Risiko für Lebererkrankungen sowie koronare Herzkrankheiten.
  • Hyperurikämie und Gicht: Adipöse Personen sind einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Hyperurikämie und im weiteren Verlauf einer Gicht ausgesetzt.

Störungen der Hämostase und des Herz-Kreislauf-Systems

  • Störungen Fibrinolyse: Adipositas steht außerdem mit einer Störung der Fibrinolyse sowie der Blutgerinnung in Zusammenhang.
  • Chronische Entzündungen: Einige Sekretionsprodukte des Fettgewebes begünstigen entzündliche Prozesse, welche die Insulinwirkung beeinträchtigen und die Entwicklung von krankhaften Gefäßveränderungen fördern.
  • Koronare Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall): Übergewichtige und adipöse Personen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ischämischen sowie eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Frauen mit einem BMI über 25, die zusätzlich orale Kontrazeptiva einnehmen, weisen ein erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien auf.

Weitere Erkrankungen und Folgen

  • Erkrankungen der Verdauungsorgane (Fettleber, Gallensteine, Pankreatitis, Refluxösophagitis):
    • Adipöse entwickeln häufiger eine Fettleber sowie Gallensteine. Die Entwicklung einer Fettleber steht zudem in engem Zusammenhang mit einer Insulinresistenz und Herz-Gefäß-Erkrankungen, die bei Übergewicht ebenfalls häufiger zu beobachten sind.
    • Es treten häufiger Sodbrennen und Schädigungen der Speiseröhre auf.
    • Akute Entzündungen der Bauchspeicheldrüse gehen bei Übergewicht mit einer häufigeren Rate an Komplikationen einher.
  • Nierenerkrankungen Harninkontinenz: Auch Erkrankungen des Urogenitaltraktes (z. B. Nierenerkrankungen, Harninkontinenz) können durch Adipositas begünstigt werden. Eine Harninkontinenz kommt bei adipösen Frauen doppelt so häufig vor wie bei normalgewichtigen Frauen. Zudem konnten Forscher zeigen, dass das Risiko für Nierenerkrankungen erhöht und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung durch krankhaftes Übergewicht ungünstig beeinflusst wird.
  • Koronare Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall): Übergewichtige und adipöse Personen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ischämischen sowie eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Frauen mit einem BMI über 25, die zusätzlich orale Kontrazeptiva einnehmen, weisen ein erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien auf.
  • Hormonelle Störungen:
    • Ähnliches zeigt sich für hormonelle Störungen bei adipösen Frauen, bei denen vermehrt Hyperandrogenämien, Polyzystische Ovarsyndrome, geringere Schwangerschaftsraten, Komplikationen während der Schwangerschaft (z. B. Präeklampsie, Eklampsie, Gestationsdiabetes), ein erhöhtes Risiko für Fehl- und Frühgeburten, Wochenbettkomplikationen sowie beim Kind Fehlbildungen einschließlich Neuralrohrdefekt, Hydrocephalus, Lippen- und Gaumenspalten und kardiovaskulären Anomalien beobachtet wurden.
    • Bei adipösen Männern werden vermehrt niedrige Testosteronspiegel sowie eine verminderte Fruchtbarkeit festgestellt.
  • Lungenerkrankungen: Die viszerale Adipositas ist mit einer restriktiven Ventilationsstörung assoziiert. Bei massivem Übergewicht steigt das Risiko, eine Schlafapnoe zu entwickeln.
  • Demenzerkrankungen: Verschiedene Studien zeigen für Adipöse und Übergewichtige ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer vaskulären Demenz und eines Morbus Alzheimer.
  • Gelenkbeschwerden: Mögliche Folgen einer Adipositas sind vor allem Wirbelsäulensyndrome, Fersensporn oder auch Gelenkbeschwerden und Arthrosen (z. B. des Hüftgelenks). Übergewichtige Frauen leiden häufiger unter Rückenschmerzen und Knieproblemen.
  • Krebserkrankungen: Schlussendlich ist unter Adipositas auch das Risiko für Karzinome der Speiseröhre, der Brust, des Dickdarms, der Nieren, der Bauchspeicheldrüse und der Gallenblase erhöht.
  • Operationen: Bei massivem Übergewicht besteht ein erhöhtes Operations- und Narkoserisiko. Mögliche Komplikationen sind beispielsweise Lagerungsschäden. Zudem besteht grundsätzlich ein erhöhtes Unfallrisiko für Stürze, Verletzungen und Behinderungen.
  • Einschränkung der Lebensqualität: Mit zunehmendem BMI sind die körperliche Funktionsfähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, die Vitalität und die allgemeine Gesundheit beeinträchtigt, Schmerzen sind häufiger vorhanden. Adipöse leiden häufiger unter depressiven Verstimmungen und Ängsten.

Therapieoptionen und Behandlungsansätze

Die optimale Therapie der Adipositas gestaltet sich multimodal. Erste Therapieoption ist meist eine Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Erst wenn diese Optionen ausgeschöpft sind und keine Verbesserungen erzielt haben, gibt es eine weitere Option der sogenannten Bariatrischen Chirurgie.

Die medikamentöse Therapie hat hingegen keine Priorität.

Ernährungstherapie

  • ist neben der Bewegungs- und Verhaltenstherapie der wichtigste Therapiebaustein
  • Reduktion der Zufuhr an Energie, Kohlenhydraten und/oder Fetten
  • Auswahl energiearmer und nährstoffreicher Lebensmittel
  • feste Mahlzeiten
  • angemessene Portionen und Mengen

Bewegungstherapie

  • Achten auf mögliche Kontraindikationen; bei hohem BMI keine belastenden Sportarten
  • Steigern Bewegungsaktivität im Alltag und Erkennen der generelle Vorzüge
  • Ziele: Energiedefizit, Steigern der Lebensqualität, Senken der Risiken für Folgeerkrankungen
  • Umfang: >150 min/Woche mit einem Energieverbrauch von ca. 1.200-1.800 kcal
  • ideal ist Kombination aus Kraft-, Ausdauer- und Mobilitätstraining

Verhaltenstherapie

  • Ziel: langfristige Lebensstiländerung
  • Psychoedukation und Beratungsgespräche, um neue Ernährungsstrategien aufzubauen und Ernährungswissen in die Praxis umzusetzen
  • Verbesserung der Affektivität, der sozialen Kompetenz, der Lebensqualität und eine Normalisierung des Ess- sowie Bewegungsverhaltens
  • Strategien: Selbstbeobachtung, Informationsvermittlung, Motivationsförderung, Stimuluskontrolle und Verhaltensanalyse
  • Verfahren: Kognitive Umstrukturierung, Stressmanagement und Soziales Kompetenztraining, Rückfallprophylaxe

Psychotherapie

  • bei schweren psychischen Störungen (Depressionen, Ängste, Essstörungen) kann eine Psychotherapie erforderlich sein

Medikamentöse Therapie

  • ist keine primäre Behandlungsform
  • erhältliche Medikamente sind teilweise mit schweren Nebenwirkungen verbunden
  • sollten nur in Kombination mit Basisprogramm verordnet werden und/oder wenn Lebensstilmaßnahmen gescheitert sind
  • ab BMI >30
  • Leitlinie Adipositas empfiehlt nur Verwendung von Orlistat
  • in der Praxis werden Medikamente verordnet/eingenommen, die nicht spezifisch für Adipositas zugelassen sind und (aufgrund von Nebenwirkungen) nicht empfohlen werden können (z. B. Amphetamine, Diuretika, HCG, Testosteron, Thyroxin und Wachstumshormone)

Chirurgische Therapie

  • bei schwerer Adipositas, wenn bisherige Therapie ergebnislos/ nicht ausreichend waren
  • Ziele: Minimieren von Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität

Medizinprodukte und Schlankheitsmittel

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