Diagnostik bei Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten

Das therapeutische Vorgehen bei Allergien und Unverträglichkeiten hängt von einer eindeutigen Diagnose ab. Hierbei ist eine Nahrungsmittelallergie gegenüber anderen Nahrungsmittelunverträglichkeiten strikt abzugrenzen, um den Patienten davor zu bewahren, möglicherweise unnötig auf wichtige Nährstofflieferanten zu verzichten.

Neben der Bestätigung des vermuteten Auslösers können hierbei auch weitere Allergene identifiziert werden, die zu Reaktionen führen (insbesondere im Rahmen von Kreuzallergien). Zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie sind mehrere Stufen zu durchlaufen, da kein Test für sich allein ausreichend ist. Nur in den wenigsten Fällen treten deutliche allergische Symptome nach dem Genuss eines einzelnen Nahrungsmittels auf, die eine schnelle Zuordnung des Auslösers erlauben. Meist besteht nur ein Verdacht, was die Reaktion auslöste. In vielen Fällen ist es zudem anfangs ungewiss, ob tatsächlich eine Allergie oder eine andere Unverträglichkeitsform vorliegt.

Anamnese

Die Basis der Diagnose bildet ein ausführliches Patientengespräch, in dem der Arzt ein ausführliches Bild über das Beschwerdebild des Patienten anfertigen kann. Hierbei stehen insbesondere Fragen zu den verzehrten Speisen, dem Eintrittszeitpunkt und der Dauer der Beschwerden sowie zu allergieverstärkenden Risikofaktoren (Vorliegen anderer Allergien, Allergievorkommen in der Familie, Stillverhalten, Umweltbedingungen, Stress etc.) im Vordergrund. Das Führen eines Symptom-Ernährungstagebuchs hilft dabei, mögliche Auslöser bereits einzugrenzen, auf die im Anschluss gezielt getestet werden kann. Ein solches Tagebuch ist in vielen Fällen sinnvoll, da für Nahrungsmittelallergien eine Vielzahl von Allergenen in Frage kommt, die bei Routinetests nur begrenzt erfasst werden können. Da es sich mehrheitlich um Allergien vom Soforttyp handelt, können ebenso anhand des Symptomeintritts bereits einige Nahrungsmittelunverträglichkeiten abgegrenzt werden.

Nahrungsmittelallergien

Hauttests

Hauttests gehören nach der Anamnese zur Basisdiagnostik einer Allergie. Nach der Applikation eines Allergenextrakts oder von nativem Material auf bzw. unter die Haut zeigt sich nach etwa 20 Minuten eine allergische Reaktion an der entsprechenden Stelle durch Hautrötungen und Quaddeln.

Im Falle der Nahrungsmittelallergien ist anzumerken, dass die Gewinnung der verwendeten Nahrungsmittelextrakte weniger standardisierbar ist als die der Inhalationsallergene, wodurch zwischen einzelnen Chargen starke qualitative Schwankungen auftreten können. Negative Testergebnisse schließen folglich nicht in jedem Fall eine Allergie aus, sondern können auch auf eine Zerstörung der Allergene bei der Extraktgewinnung zurückzuführen sein. Für einige Tests ist die Verwendung von nativem Material aus frischen Nahrungsmitteln möglich, so dass einerseits falsch negative Ergebnisse durch minderwertige Extrakte ausgeschlossen und andererseits Lebensmittel getestet werden können, für die keine Extrakte vorliegen. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass ein Nahrungsmittel als Auslöser vorab bereits eingegrenzt wurde.

Pricktest

Der Pricktest ist der gebräuchlichste zur Erstdiagnose einer Nahrungsmittelallergie angewandte Test. Hierbei werden verschiedene Allergenextrakte sowie zur Kontrolle Histamin und Kochsalzlösung auf den Unterarm getropft und mit einer Lanzette leicht in die Epidermis eingestochen. Als Sonderform dieses Tests und bei konkretem Hinweis auf einen bestimmten Auslöser kann auch ein Prick-to-Prick-Test durchgeführt werden, bei dem mit der Lanzette zuerst in das vermutete Nahrungsmittel und anschließend in die Haut des Patienten gestochen wird. Dieses Vorgehen hat sich in der Praxis mittlerweile durchgesetzt.

Falls kein Auslöser vorab eingegrenzt werden konnte, wird der Pricktest mit den häufigsten Nahrungsmittelallergenen durchgeführt:

  • Apfel
  • Walnuss
  • Erdnuss
  • Fisch (im speziellen Kabeljau)
  • Hühnerei
  • Krebstiere (im speziellen Shrimps)
  • Milch
  • Möhre
  • Sellerie
  • Sesam
  • Soja
  • Weizen

Da nur eine geringe Menge Allergene in den Körper gelangt, ist der Test für den Patienten relativ sicher und wenig belastend. Dennoch kann bei hochgradig sensiblen Allergikern ein anaphylaktischer Schock nie ausgeschlossen werden. Eine entsprechende Notfallausrüstung ist daher immer bereitzuhalten.

Scratchtest

Beim Scratchtest werden ähnlich wie beim Pricktest Allergenextrakte auf den Unterarm getropft. Allerdings wird hier mit der Lanzette die Haut durch die Probe hindurch ein paar Millimeter angeritzt und das Allergen so eingebracht. Da durch das Anritzen der Haut bereits eine verletzungsbedingte Rötung auftritt, ist der Test weniger sensitiv und wird heute nur noch selten angewandt. Zudem gelangen deutlich mehr Allergene in den Körper, so dass das Risiko für einen anaphylaktischen Schock weitaus höher ist.

Reibetest

Beim Reibetest wird das vermutete Nahrungsmittel mehrmals auf der Unterseite des Unterarms hin und her gerieben und dabei die möglichen Hautreaktionen beobachtet. Dieser Test eignet sich vor allem bei Patienten, bei denen bereits eine hochgradige Sensibilität vermutet bzw. bekannt ist und bei denen die Gefahr einer heftigen allergischen Reaktion bei Einbringen des Allergens in den Körper besteht. Aufgrund der geringen Sensitivität und häufigen falsch negativen Ergebnisse ist dieser Test nur bei Hochrisikopatienten angebracht.

Intrakutantest

Beim Intrakutantest wird eine kleine Menge Allergenextrakt direkt unter die Haut appliziert. Aufgrund des erhöhten Risikos eines anaphylaktischen Schocks wird dieser Test nur in Ausnahmefällen und nur für bestimmte Nahrungsmittel angewandt. Aufgrund der sehr hohen Sensitivität können zudem auch bei Nahrungsmitteln Hautreaktionen auftreten, für die eigentlich keine Allergie vorliegt.

Bluttests

Fiel das Ergebnis der Hauttests nicht eindeutig aus oder können aus bestimmten Gründen nicht durchgeführt werden (hohes Risiko für anaphylaktischen Schock, Schwangerschaft, Medikamente), können auch serologische Tests herangezogen werden. Besonders für Säuglinge und Kinder sind Blutuntersuchungen im Vergleich zu einem Haut-Prick-Test ein angenehmeres Verfahren.

Da IgE-Antikörper spezifisch für ein bestimmtes Allergen sind, bestätigen erhöhte Blutkonzentrationen eindeutig eine Sensibilisierung gegenüber dem getesteten Antigen.

Verfahren

Zur Ermittlung der IgE-Konzentration (IgE) existieren verschiedene Methoden, die auf ähnlichen Prinzipien beruhen. Die Serumprobe des Patienten wird auf einen festen Träger (z.B. Papierscheibe) gegeben, auf dem bestimmte Allergene aus Lebensmittelproben oder künstlich hergestellte Allergene chemisch gebunden sind. Nach einer bestimmten Einwirkzeit binden die IgE-Antikörper aus der Serumprobe spezifisch an die Allergene. Ist der Patient sensibilisiert oder gar allergisch gegen ein getestetes Allergen, sind entsprechende IgE-Antikörper in seinem Blut vorhanden. Im Anschluss lassen sich durch verschiedene Verfahren die Konzentration von Allergen-Antikörper-Komplexen bestimmen. Beim RAST (Radio-Allergen-Sorbent-Test) werden radioaktiv markierte Antigene verwendet, die anschließend quantitativ bestimmt werden können. Heute werden zudem verstärkt Antigene verwendet, die an Enzyme (ELISA) oder Fluoreszenzfarbstoffe (FEIA) gekoppelt sind.

Eliminationsdiäten und Nahrungsmittelprovokationstests

Zeigen sich allergische Symptome beim Genuss einzelner frischer, wenig verarbeiteter Nahrungsmittel (Apfel, Möhre, Glas Milch), ist es einfach, diese als potenzielle Auslöser klinisch weiter auszutesten. Schwieriger gestaltet es sich hingegen, wenn allergische Reaktionen beim Verzehr verarbeiteter Lebensmittel bzw. bei zusammengesetzten Mahlzweiten auftreten oder Allergien auf mehrere Nahrungsmittel vorliegen. Mitunter kann selbst das Führen eines Symptom-Ernährungstagebuchs den oder die möglichen Allergene nur vage eingrenzen.

Eliminationsdiät und Oligoallerge Basisdiät

Die Eliminationsdiät dient zum Aufspüren von Nahrungsmitteln, deren Genuss zu allergischen bzw. anderweitig verursachten Magen-Darm-Beschwerden führen. Brachte die vorherige Anamnese bereits potenzielle Auslöser hervor, kann eine spezifische Eliminationsdiät helfen, den Verdacht zu bestätigen. Hierfür werden verdächtige Lebensmittel für 1 bis 4 Wochen aus dem Speiseplan entfernt und nach Abklingen der Beschwerden schrittweise wieder eingeführt. Hierbei ist es wichtig, neben den eigentlichen Nahrungsmitteln auch Produkte wegzulassen, die Bestandteile oder Spuren hiervon enthalten können (z.B. Produkte mit Milch- oder Eipulver). Bei Unsicherheiten sollte bestenfalls für den Zeitraum der Eliminationsdiät auf industriell vorgefertigte Produkte verzichtet werden.

Ist eine Zuordnung der Symptome zu bestimmten Lebensmitteln nicht möglich oder klingen die Symptome nach Ausschluss verdächtiger Lebensmittel nicht ab, wird eine oligoallergene Basisdiät für 7 bis 14 Tage durchgeführt. Diese Basisdiät besteht aus Lebensmitteln, die wenig bis gar keine allergenen Bestandteile enthalten. Um pseudoallergische Symptome auf Zusatzstoffe oder chemische Rückstände weitestgehend auszuschließen, empfiehlt sich die Verwendung möglichst regionaler, frischer Nahrungsmittel sowie eine frische Zubereitung der Speisen.

Gleichzeitig sollten Medikamente wie systemische Glukokortikoide und Antihistaminika nach Rücksprache mit dem Arzt mindestens 72 Stunden vorher abgesetzt werden.

Bessern sich die Beschwerden auch unter einer oligoallergenen Diät nicht, kann eine Nahrungsmittelallergie weitgehend ausgeschlossen werden. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass ein Andauern der Symptome auch durch Begleitumstände wie Pollenflug oder psychischen Stress verursacht sein kann.

Bei der oligoallergenen Diät werden für die Dauer von 7 bis 14 Tagen nur allergenarme Lebensmittel verzehrt. Bleibt eine Besserung der Beschwerden aus, können zumindest bei erwachsenen Patienten probehalber für 5 Tage noch weitere Lebensmittel gestrichen werden (bis hin zur Tee- oder Kartoffel-Reis-Diät). Besteht der Verdacht auf eine pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie, ist zu Beginn der Ausschluss von hiermit assoziierten Nahrungsmitteln (Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse, Gewürze) ausreichend. Für Säuglinge sind in der Apotheke spezielle hydrolysierte Eiweißgemische (extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung oder Aminosäureformula) erhältlich.

Nahrungsmittelprovokationstest

Der Goldstandard in der Nahrungsmittelallergiediagnostik ist der orale Provokationstest. Idealerweise sollte dieser doppeltverblindet und placebokontrolliert erfolgen, da die Bewertung der auftretenden Symptome einer rein subjektiven Einschätzung durch Arzt und Patient unterliegt. Aufgrund des hohen Anaphylaxierisikos und des damit verbundenen schnellen Handlungsbedarfs sollte ein solcher Test möglichst stationär, durch allergologisch versierte Fachkräfte erfolgen. Stark restriktiven Diäten wie etwa ein Verzicht auf Kuhmilch bei Kleinkindern sollte immer eine gesicherte Diagnose durch einen solchen Provokationstest vorausgehen.

Die zu testenden Nahrungsmittel werden überwiegend in Flüssigkeiten eingerührt (Kuhmilch, rohes Ei, Sojamilch, Weizenpulver) oder in allergenarmen Breien (pürierte Nahrungsmittel) verabreicht. Zunächst werden die Nahrungsmittel mit klinischer Relevanz getestet (häufige Allergieauslöser). Anschließend folgen jene, die den individuellen Ernährungsgewohnheiten entsprechen und letztlich solche, die ernährungsphysiologisch von Bedeutung sind.

Fällt ein oraler Provokationstest positiv aus, wird das entsprechende Lebensmittel aus dem Speiseplan gestrichen. Ist das Ergebnis negativ, kann auf eine Ernährungsumstellung verzichtet werden. Um falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse auszuschließen, kann bei Verdacht der Provokationstest wiederholt werden. Generell sollten zusätzlich alle subjektiven und objektiven Veränderungen des Probanden während der Untersuchung schriftlich festgehalten werden.

Da ein doppeltverblindeter, placebokontrollierter Provokationstest sehr aufwendig ist, ist abzuwägen, für wen dieser in Frage kommt. Lassen sich die Symptome bereits durch eine umfassende Anamnese und bestätigende Haut-/ Bluttests einem bestimmten Auslöser einwandfrei zuordnen, ist keine orale Provokation notwendig.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Wasserstoffatemtest

Der Wasserstoffatemtest nutzt den Mechanismus, dass unverdaute Zuckermoleküle wie Laktose und Fruktose in den Dickdarm gelangen und hier von Bakterien abgebaut werden. Dabei entsteht unter anderem Wasserstoff, welcher von der Darmschleimhaut aufgenommen, über das Blut zur Lunge transportiert und dort abgeatmet wird.

Bei dem Test wird vor sowie nach der oralen Gabe einer Zuckerlösung (25 g Fruktose, bei Kindern 1g/ kg Körpergewicht) der Wasserstoffgehalt der Ausatemluft im Intervall von 15 bis 30 Minuten über mehrere Stunden hinweg gemessen. Steigt die Wasserstoffkonzentration nach etwa 1 bis 4 Stunden um mehr als 20 ppm (bzw. 10 ppm bei Vorliegen von Symptomen) über den Ausgangswert, liegt höchstwahrscheinlich eine Unverträglichkeit gegenüber dem getesteten Zucker vor.

Der Test wird morgens nach mindestens 10-stündigem Nahrungsverzicht durchgeführt. Hierdurch wird gewährleistet, dass der gemessene Wasserstoff nicht von einer anderen Zuckerunverträglichkeit herrührt, sondern ausschließlich vom verabreichten Zucker verursacht wird.

Histaminintoleranz: DAO

Immer mehr Menschen neigen zu allergieähnlichen Symptomen wie Ausschlag, juckenden Augen und geschwollenen Schleimhäuten nach dem Essen, ohne dass sich eine echte Lebensmittelallergie feststellen lässt. In einem solchen Fall liegt der Verdacht einer Histaminintoleranz nahe. Durch eine verstärkte Bildung oder durch einen unzureichenden Abbau können sich die Histaminspiegel im Blut krankhaft erhöhen. In der Folge löst das biogene Amin vergleichbare Symptome aus, für die es auch im Rahmen allergischer Reaktionen verantwortlich ist: juckende Quaddeln, kribbelnde Augen, geschwollene Atemwege, Herzrasen oder auch Verdauungsbeschwerden.

Da sich eine histaminfreie Diät zur Diagnose teilweise schwer umsetzen lässt, können verschiedene Laborwerte wertvolle Hinweise liefern. Eine Bestimmung der DAO-Aktivität im Serum kann einen gestörten Histaminabbau anzeigen. Aufgenommenes oder vom Körper gebildetes Histamin wird durch das Enzym Diaminoxidase (DAO) eliminiert. Durch eine unzureichende Enzymaktivität reichert sich das biogene Amin im Körper an. Werden dann noch histaminreiche Lebensmittel wie Käse, Wurstwaren oder Rotwein konsumiert, erreicht der Histaminspiegel ein kritisches Level und entsprechende Symptome treten auf.

Für eine weiterführende Diagnostik kann auch der Histamingehalt im Serum und im Stuhl sowie der Calprotectingehalt bestimmt werden.

Zöliakie: Antikörper

Als bester serologischer Zöliakie-Marker gilt derzeit der positive Nachweis von Gewebstransglutaminase-Antikörpern (tTg-AK), die bei einem Großteil der Patienten nachweisbar sind. Der Nachweis von Endomysium-IgA-Antikörpern (EMA) ist diagnostisch ähnlich sicher, methodisch aber anspruchsvoller. Da bei beiden Tests im Grunde der gleiche Antikörper gegen die Gewebetransglutaminase nachgewiesen wird, hat sich der tTg-AK-Test mittlerweile als Goldstandard herauskristallisiert. Gliadin-Antikörper spielen für die Diagnostik nur noch eine untergeordnete Rolle, da diese nicht bei allen Zöliakie-Patienten, dagegen aber teilweise auch bei anderen chronisch-entzündlichen oder autoimmunologischen Krankheiten sowie bei einigen gesunden Menschen nachweisbar sind.

Trotz der relativ hohen Aussagekraft, sollte bei einem positiven Testergebnis die Diagnose möglichst noch durch eine Schleimhautbiopsie bestätigt werden.

Gluten und Darmerkrankungen: Zonulin

Zonulin ist wird von den Darm-Epithelzellen sezerniert und ist für den Austausch von Flüssigkeit, Makromolekülen und Leukozyten zwischen dem Blut und dem Darmlumen sowie für die Regulation der sogenannten tight junctions (lat. Zonula occludens) in der Darmwand verantwortlich. Diese Zell-Zell-Verbindungen (tight junctions) bestehen aus Membranproteinen, die den Zellzwischenraum zwischen den Darm-Epithelzellen verschließen und eine interzelluläre Diffusionsbarriere bilden.

Durch die Bindung an spezifische Rezeptoren auf der Oberfläche von Darmwand-Epithelzellen bewirkt Zonulin eine Öffnung der tight junctions in dessen Folge sich die Durchlässigkeit der Darmepithelzellschicht (intestinale Permeabilität) erhöht. Nahrungsmittelbestandteile, Fremdantigene und Nahrungsmittelzusatzstoffe sowie Bakterien, Schimmelpilze, Hefen und andere Schadstoffe können aufgrund der fehlerhaften Selektionsfunktion die Darmbarriere passieren und lokale sowie systemische Entzündungsprozesse und immunologische Reaktionen auslösen. Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Zöliakie, Dysbiose, Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus und nach längerfristiger Antibiotika-Einnahme korrelierten erhöhte Zonulinspiegel im Serum mit einer erhöhten intestinalen Permeabilität. Zonulin dient inzwischen als ein Serummarker zur Qualifizierung der Darmpermeabilität.

Es gibt eine Reihe von Reizen, die die Zonulin-Freisetzung auslösen. Insbesondere der Kontakt mit Bakterien und dem Weizenbestandteil Gliadin werden als Trigger beschrieben [LAM 2008] [FAS 2012] [DRA 2006]. Um eine Gluten-indizierte Schädigung der tight junctions zu verhindern, wird derzeit der Zonulin-Antagonist AT-1001 getestet (das Medikament befindet sich in der klinischen Erprobungsphase) [PAT 2007].