Bariatrische Chirurgie – Methoden, Effekte und Ernährungsmanagement

Methoden und Effekte

Bariatrische Chirurgie-Verfahren ermöglichen eine relevante und nachhaltige Gewichtsreduktion und haben über die Gewichtsabnahme hinaus günstige Effekte auf den Glukose- und Fettstoffwechsel. Es gibt verschiedene Methoden, die unterschiedliche Auswirkungen und Komplikationen mit sich bringen.

Begriffsdefinitionen Adipositas- und metabolische Chirurgie

Vorbemerkungen

Die Anzahl bariatrischer Eingriffe nimmt in Deutschland kontinuierlich zu. Im Jahr 2015 wurden noch weniger als 10.000 adipositaschirurgische Operationen in Krankenhäusern durchgeführt. 2018 waren es schon 15.000 [Mar 2018]. Am häufigsten wurden dabei die Sleeve-Gastrektomie und der Roux-en-Y-Magenbypass [Sch 2019] angewendet. Die Kostenübernahme wird von den Krankenkassen als Einzelfallentscheidung geprüft. Es erfolgt in aller Regel eine Indikationsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Grundlage des MDS-Begutachtungsleitfadens. Ein operativer „Goldstandard“ kann aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht festgesetzt werden.

Adipositachirurgie

Adipositas- und Bariatrische Chirurgie werden synonym gebraucht und dann angewendet, wenn als Ziel der Operation eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (Adipositas Stiftung Deutschland). Mit verschiedenen Methoden werden Teile des Magens und/oder Darms verkleinert bzw. entfernt. Die Operationen werden bei Betroffenen mit sehr ausgeprägter Adipositas durchgeführt, wenn die bisherige konservative Therapie ergebnislos und/oder nicht ausreichend war. Ziele sind das Minimieren von Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität. Im Vorfeld und im Anschluss ist eine langjährige ernährungstherapeutische Begleitung bzw. Nachsorge erforderlich.

Metabolische Chirurgie

Die operativen Methoden gehen mit positiven metabolischen Effekten auf den Zucker- und Fettstoffwechsel der Patienten einher. Daher werden die Operationsmethoden auch als metabolische Chirurgie bezeichnet (Adipositas Stiftung Deutschland).

Indikationen und Kontraindikationen

  • bei BMI ≥40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen nach Erschöpfung der konservativen Therapie
  • bei BMI ≥35 kg/m² mit einer oder mehreren adipositasassoziierten Begleiterkrankungen nach Erschöpfung der konservativen Therapie
  • im Sinne einer Primärindikation ohne vorherigen konservativen Therapieversuch
    • bei BMI ≥50 kg/m²
    • wenn konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde
    • bei besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben

Studien zeigen, dass die bariatrische Chirurgie bei Diabetes mellitus im Vergleich zur medikamentösen Therapie zu nachhaltigeren Erfolgen führen kann. So zeigten sich nach Magen-Bypass/ biliopankreatischer Diversion bessere Remissionsraten, eine verbesserte Stoffwechselkontrolle, ein verringertes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine verbesserte Nierenfunktion und eine insgesamt bessere Lebensqualität. Der Bedarf an Medikamenten zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen fiel geringer aus. Bei der biliopankreatischen Diversion gab es aber auch die meisten unerwünschten Nebenwirkungen [Min 2021].

Indikationen:

  • Empfehlung bei BMI ≥40 kg/m² unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der Komplexität der antidiabetischen Medikation
  • Empfehlung bei BMI ≥35 kg/m² und <40 kg/m², wenn die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 nicht erreicht werden
  • Erwägung bei BMI ≥30 kg/m² und <35 kg/m², wenn die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 nicht erreicht werden
  • bei BMI <30 kg/m² nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien

Kontraindikationen

Die bariatrische Operation sollte nicht durchgeführt werden bei:

  • instabilen psychopathologischen Zuständen, einer unbehandelten Bulimia nervosa oder einer aktiven Substanzabhängigkeit
  • konsumierenden Grunderkrankungen, malignen Neoplasien, unbehandelten endokrinen Ursachen oder chronischen Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern
  • Frauen mit einer vorliegenden oder unmittelbar geplanten Schwangerschaft

Eine bariatrische Operation ist zu prüfen (nicht per se Kontraindikation) bei:

  • chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
  • Frauen mit bestehendem Kinderwunsch
  • Alter >65 Jahre

Die Methoden im Überblick

Voraussetzungen

Bariatrische Eingriffe sollten nur in einem „Zentrum für Adipositaschirurgie“ oder in einem „Zentrum für Adipositas- und metabolische Chirurgie mit besonderer Expertise“ vorgenommen werden. Die Zentren sollten die folgenden Rahmenbedingungen vorweisen können:

  • Das Behandlungsteam ist interdisziplinär (Chirurg, Internist/Hausarzt, Ernährungsmediziner, Mental Health Professional, Ernährungsfachkraft).
  • Das Zentrum arbeitet nach standardisierten Behandlungsabläufen.
  • Das Zentrum verfügt über eine geeignete Ausstattung.
  • Das Zentrum bietet im Anschluss an den bariatrischen Eingriff eine lebenslange Nachsorge (ggf. zusammen mit Kooperationspartnern) an.
  • Das Zentrum erfasst die Lebensqualität.
  • Das Zentrum dokumentiert die Operierten in einem nationalen Register.
  • Das Zentrum weist für die durchgeführten Operationen eine Letalität unter 2 % im Mittel über drei Jahre auf.

Eine Liste zertifizierter Zentren inklusive Zertifizierungszeitraum steht auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zur Verfügung.

Wahl der Methode

Effektive operative Verfahren sind die Schlauchmagenbildung, der proximale Roux-en-Y-Magenbypass, der Omega-Loop-Magenbypass und die Biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenal-Switch (BPD-DS). Die beste Effizienz liegen für den proximalen Roux-en-Y-Magenbypass und die Schlauchmagenbildung vor (Quelle). Ein Magenband kann auf besonderen Wunsch bei einem BMI >50 in Betracht gezogen werden.

Die Wahl der Methode richtet sich nach BMI, Alter, Geschlecht, beruflichem Umfeld sowie nach Vor- und Begleiterkrankungen. Der Patient sollte im Vorfeld umfassend über Wirkweise, Effekte, mögliche Komplikationen und Auswirkungen auf bestehende Erkrankungen informiert werden. Auch ist er über etwaige Behandlungsalternativen, Therapieeffekte und Notwendigkeiten der Nachsorge (z. B. lebenslange Supplementation, plastische Folgeoperationen) aufzuklären.

Magenballon (intragastric balloon, IGB)

Zweck

  • Verkleinerung des Magenvolumens mit verzögerter Magenentleerung, sodass nur noch sehr kleine Mahlzeiten aufgenommen werden können.
  • im Anschluss weitere Adipositas-OP mit deutlich geringerem Risiko möglich

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Einlegen eines Silikonbandes in den Magen und Befüllen mit 500-700 ml einer Kochsalzlösung
  • nach 6 Monaten Entfernen des Ballons
  • frühere Entfernung nötig, wenn Ballon undicht wird (erkennbar an Verfärbung der Ausscheidungen)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • anfangs deutliche Abwehrreaktionen möglich (Erbrechen, Übelkeit, Magenschmerzen)
  • nach einigen Tagen tritt in der Regel Anpassungsreaktion ein (kann durch Entspannungsübungen erleichtert werden)

Magenband

Zweck

  • deutliche Verkleinerung des Magenvolumens, sodass Portionsgrößen von maximal 1/4 der ursprünglichen Größe aufgenommen werden können

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Magen wird operativ in Vormagen und Hauptmagen geteilt
  • Magenband bildet dabei Engstelle

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • Nachjustierungen erforderlich
  • anfangs treten häufig Brechreiz und Übelkeit, Unverträglichkeitsreaktionen und Verstopfung auf
  • es kann zu Magenpenetrationen, einem Verrutschen des Magenbandes (Slippage), Banderosionen oder Portproblemen kommen
  • bei andauernder Überfüllung des Magens dehnt sich dieser wieder aus
  • im Vergleich zu anderen Methoden geringere Morbidität, aber höhere Reoperationsrate

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 28,7-52,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 43,5-49 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 34,7-57,2 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 62-82,3 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 62,5-78,7 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 24,8 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Schlauchmagen (Gastric Sleeve, GS)

Zweck

  • dauerhafte Verkleinerung des Magens mit dem Ziel, langfristige Gewichtsreduktion durch Verzehr kleinerer Mengen und Portionen zu erreichen
  • Reduktion Hungergefühl

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Magen wird schlauchartig verschmälert (Restvolumen 70-150 ml) und der Rest wird entfernt (kann nicht rückgängig gemacht werden)
  • Pylorus bleibt erhalten und Darm bleibt unverändert
  • da der Teil des Magens entfernt wird, in dem Hungerhormon Ghrelin gebildet wird, ist Hunger nach OP vermindert oder verschwunden
  • Methode wird auch in 2-stufigem Verfahren mit nachfolgendem Magenbypass oder Diversion mit Switch angewendet (sehr gut als Erstschrittoperationsverfahren geeignet)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • akut können Erbrechen, Verfärbungen des Stuhls und heftige Bauchschmerzen auftreten
  • auch Fisteln der Klammernaht, Abszesse oder (Nach-)Blutungen sind denkbar
  • es kommt gelegentlich zu Unverträglichkeitsreaktionen
  • im Vergleich zum Magenbypass treten weniger perioperative Komplikationen auf
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 49-81 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 36,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 49,5 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 53,3-86 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 64,7 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 58,2 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Magenbypass (proximaler Roux-en-Y-Magenbypass, pRYGB)

Zweck

  • operative Überbrückung des Magens bei Weiterleitung des Speisebreies durch Pouch (Magentasche) in tiefere Darmabschnitte
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • in verschiedenen Verfahren und Varianten möglich
  • beim Standardverfahren wird am Mageneingang kleine Magentasche (Vormagen, Pouch) mit Volumen von 15 bis 20 ml gebildet
  • verbleibender Hauptteil des Magens wird blind verschlossen und verbleibt im Bauchraum
  • Dünndarm wird durchtrennt
  • oberer Abschnitt (Zwölffingerdarm, oberer Teil des Leerdarms) wird umgangen
  • darunter liegender Darmabschnitt wird hochgezogen und mit Magentasche verbunden (= Nahtverbindung Anastomose)
  • wird als alimentärer Schenkel bezeichnet
  • Sekrete und Säfte von Magen, Pankreas und Galle aus dem biliopankreatischen Schenkel werden mit zweiter Naht mit alimentärem Schenkel verbunden (Y-förmige Stelle verlieh Methode auch den Namen Roux-en-Y-Bypass)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • Infektionen des Magens möglich
  • gehäuft tritt eine (vorübergehende) Laktoseintoleranz auf
  • erhöhtes Risiko für Dumping-Syndrom (Frühdumping und Spätdumping)
  • akut können Erbrechen, Verfärbungen des Stuhls und heftige Bauchschmerzen auftreten
  • ebenso sind Fisteln der Klammernaht, Anastomoseninsuffizienzen, Abszesse oder (Nach-)Blutungen sowie innere Hernien denkbar
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 58-94,4 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 49,4-63,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 61,3-64,9 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 77-93 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 71,6-85,3 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 75 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Biliopankreatische Diversion (BPD)

Zweck

  • Verkleinerung des Magens und Verkürzung des Dünndarms
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • Magen wird durch Abtrennung eines Pouchs verkleinert (Restvolumen von 200-250 ml)
  • großer Teil des Dünndarms wird abgetrennt
  • verbleibender Dünndarmabschnitt wird mit Pouch verbunden
  • erst 50-75 cm bevor Dünndarm in Dickdarm mündet, treffen Verdauungssäfte auf den Nahrungsbrei

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • häufig tritt Malabsorption mit starken Fettstühlen auf
  • Insuffizienzen der gastralen Klammernaht und des Duodenalstumpfs, Narbenhernien, selten Lungenembolien und Beinvenenthrombosen sind möglich
  • im Vergleich zu anderen Methoden treten mehr postoperative Intensivaufenthalte auf
  • bei Medikamenten abgeschwächter Dosis-Wirkungs-Effekt möglich
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • siehe BPD-DS

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch (BPD-DS)

Zweck

  • Verkleinerung des Magens und Verkürzung des Dünndarms
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • Magen wird durch Bildung eines Schlauchmagens verkleinert (Restvolumen von 150-200 ml)
  • großer Teil des Dünndarms wird abgetrennt
  • verbleibender Dünndarmabschnitt wird mit Schlauchmagen verbunden
  • erst 75-100 cm bevor Dünndarm in Dickdarm mündet, treffen Verdauungssäfte auf den Nahrungsbrei

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • häufig tritt Malabsorption mit starken Fettstühlen auf
  • Insuffizienzen der gastralen Klammernaht und des Duodenalstumpfs, Narbenhernien, selten Lungenembolien und Beinvenenthrombosen sind möglich
  • im Vergleich zu anderen Methoden treten mehr postoperative Intensivaufenthalte auf
  • bei Medikamenten abgeschwächter Dosis-Wirkungs-Effekt möglich
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 56 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 73,7 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 49,3 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 100 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 98,9 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 99,2 %
  • stark positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Weitere Methoden

Weitere Methoden sind (keine breite Anwendung):

  • Pylorus erhaltender Ein-Anastomosen-Bypass (Single-anastomosis pylorus-preserving procedure (SAPPP))
  • Omega-Loop-Magenbypass
  • Gastroplikatur
  • Magenschrittmacher
  • Ringverstärkter (banded) Roux-en-Y Magenbypass
  • Ileum-Transposition

Auswirkungen und Effekte

Allgemeines

Die größten Gewichtsabnahmen treten nach der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch gefolgt vom Roux-en-Y-Magenbypass und dem Schlauchmagen ein. Auf lange Sicht fällt die Gewichtsabnahme beim Magenband deutlich geringer aus.

Nahezu alle Methoden führen zu Remissionsraten des Diabetes mellitus und verbessern das Krankheitsbild der Hypertonie. Einige Methoden wirken sich deutlich positiv auf Fettstoffwechselstörungen und die Schlafapnoe aus.

Der Gewichtsverlust führt zusätzlich zu Veränderungen der Fettmasse, die mit weiteren hormonellen Umgestaltungen (z. B. der Adipokine) verbunden sind. Die Effekte in Summe verbessern die Adipositas-assoziierten Erkrankungen (Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Fettleber und Leberentzündungen sowie Asthma, Schlafapnoe und pulmonaler Hypertonie).

Viele Effekte adipositaschirurgischer Eingriffe (mit Ausnahme des Magenbandes) sind multifaktoriell bedingt und nicht durch einen einzigen Wirkmechanismus zu erklären. Einige Änderungen bedingen sich wechselseitig, wobei die größten Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt, das Gehirn, das Fettgewebe, Muskeln und Leber sowie den Stoffwechsel insgesamt beschrieben wurden. Wie groß die Effekte bei den einzelnen Methoden sind, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Vermehrte Freisetzung von GLP-1

GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1) wird nach der Nahrungsaufnahme ausgeschüttet, steigert die Glukose-abhängige Freisetzung von Insulin und verbessert nachfolgend die Blutzuckerregulation [Kor 2007].

Das führt in Fettgewebe und Skelettmuskeln zu einer vermehrten Glukoseaufnahme, was wiederum die Insulinresistenz abmildert. Auch die hepatische Glukoneogenese und Glukoseausschüttung sind vermindert. Zudem konnte eine Reduktion des Appetits und ein vermehrtes Sättigungsgefühl im Gehirn beobachtet werden [Bat 2016].

Reduzierte Freisetzung von Ghrelin

Ghrelin wird im Magen gebildet und besitzt eine appetitanregende Wirkung. Die Effekte auf die Ghrelinfreisetzung waren in Studien jedoch unterschiedlich und wurden nur für das Magenband gut beschrieben.

Gesteigerte Freisetzung der Fibroblast Growth Factors (FGF) 19 und 21 sowie die von Gallensäuren

Insbesondere beim Magenbypass waren die Gallensäurespiegel im Blut erhöht. Dies förderte nachfolgend die Freisetzung von FGF-19 und verbesserte den Leberstoffwechsel [Pou 2012].

FGF-21 indes erhöht den Energieumsatz, indem es zum „Browning“ des Fettgewebes führt [Bue 2010], [Fis 2016]. Das erklärt unter anderem die positiven Effekte auf Fettleber und Fettleberentzündung [Sam 2015].

Veränderungen des Mikrobioms

Veränderungen des Mikrobioms mit einer Abnahme pathogener Spezies basieren vermutlich auf einem veränderten Abbau der im Darm vorhandenen Gallensäuren. Eine sinkende Anzahl krankheitsfördernder Bakterien lindert bestehende Entzündungen und verbessert die intestinale Barriere [Xi 2017], [Par 2017].

Reduktion der systemischen Entzündungsreaktion

Die verminderte systemische Entzündungsreaktion äußert sich in einer verminderten Fettgewebsentzündung und einer Abnahme des oxidativen Stresses mit nachfolgender Verbesserung der Gefäßfunktion. Dies wiederum wirkt sich positiv auf Diabetesrisiko und -remission aus [Xu 2015], [Mül 2015], [Agh 2013].

Veränderungen des Geschmacksempfindens und der kognitiven Funktion

Auch die Geschmackswahrnehmung ist verändert. Der Geschmack von süß wird weniger wahrgenommen, wobei die anderen Geschmäcker (salzig, bitter, sauer) nicht betroffen sind [Bue 2011]. Dies könnte eine Erklärung für die Präferenz für gesündere und fettärmere Speisen nach der Operation sein [Le Roux 2011].

Die Mechanismen zur Verbesserung der kognitiven Funktion sind bislang nicht ausreichend geklärt [Han 2016].

Erforderliche Unterlagen

Allgemeines

Bariatrische Operationen müssen bei der zuständigen Krankenkasse beantragt werden. Dafür ist eine ganze Reihe an Unterlagen notwendig. Im Folgenden finden Sie eine Übersicht über wichtige Antragsdokumente laut MDS-Begutachtungsleitfaden.

Selbstauskunft der PatientInnen

  • Aktuelle Größe und Gewicht, zurückliegender Gewichtsverlauf
  • Aktuelles Ernährungsverhalten mit detaillierten Informationen (inklusive Mengenangaben, ggf. Ernährungsprotokolle über 2 – 3 Wochen zu Ernährung und Getränken im Alltag, jeweils zu Anfang und gegen Ende der multimodalen Therapie)
  • Bisherige Bemühungen zur Gewichtsreduktion (welche, wie lange, wann (insbesondere Bemühungen in den letzten 5 Jahren), Ausmaß der Gewichtsreduktion) mit Begründung, warum die Maßnahmen nicht beibehalten werden konnten
  • Angaben zum aktuellen Bewegungsverhalten/Sport (Art, Zeitaufwand)
  • Stationäre Behandlungen wegen des Übergewichts
  • Erwartungen hinsichtlich Operationsergebnis und (lebenslanger) Nachbehandlung

Ärztliche Unterlagen

  • Ärztlicher Antrag mit Angaben zu Anamnese, Diagnostik, bisheriger Therapie der Adipositas, Begleit- und Folgeerkrankungen, Befunderhebung mit aktueller Größe und Gewicht sowie ggf. zur ursächlichen Klärung bei Erfolglosigkeit konservativer Maßnahmen bzw. Gewichtsrückfällen
  • Zusammenfassender Verlaufsbericht bzw. Einzelberichte mit individuellem Bezug zum Patienten zu Art, Intensität und Verlauf der multimodalen Maßnahmen ärztlich überwachter Gewichtsreduktion über 6 – 12 Monate (mit dokumentiertem Gewichtsverlauf, ggf. Angabe von Gründen für mangelnden Erfolg/Gewichtsrückfälle)
  • Therapieverlaufsberichte zu Verhaltensintervention, ggf. Verhaltenstherapie, individueller Ernährungsberatung, Bewegungstherapie
  • Hausärztliche Stellungnahme zum bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf
  • Psychiatrische oder psychotherapeutische Stellungnahme mit ggf. aktueller Diagnose. Im Falle einer psychischen (Co-)Morbidität (z. B. Vor- oder Begleiterkrankung im Gebiet der Psychiatrie, Alkohol-/Drogenabusus, Essstörung) Darstellung des Therapieverlaufes (ggf. Befundberichte, Psychotherapie-Verlaufsbericht) und ggf. Prognose durch Psychiater bzw. Psychotherapeuten
  • Internistischer Befundbericht mit Angaben zur aktuellen Medikation, Befunden zum Ausschluss einer sekundären Adipositas (inkl. Laborwerten), Ausschluss von Kontraindikationen für eine Operation
  • Berichte/Arztbriefe (Facharzt, Ambulanz, Krankenhaus, Reha) zur Adipositas und zu relevanten Komorbiditäten
  • Dokumentation der Aufklärung des/ der Patient/in über die Operation, erreichbaren Zielen der OP, die Risiken der OP und die Ergebnisunsicherheit aus den Studien, langfristigen Folgen und die Notwendigkeit der lebenslangen Nachsorge und alternative Behandlungskonzepte durch ein interdisziplinäres Team (gemäß Patientenrechtegesetz).

Unterlagen der Krankenkasse

  • Ausdruck von Leistungsdaten (Krankenhaus- und Reha-Aufenthalte mit Diagnosen, Ernährungsberatungen/-kurse, Bewegungstherapie/Sportkurse, Psychotherapie)

Dem Ernährungsmanagement kommt in der bariatrischen Chirurgie ein elementarer Stellenwert zu. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass die Nachsorge in der Theorie zwar gut beschrieben, in der Praxis aber nur unzureichend umgesetzt wird. Die Gründe hierfür sind vielfältig (mangelnde Kapazitäten in Adipositaszentren, mangelhafte finanzielle Unterstützung durch die Krankenkassen, ungenügend aufgeklärte Patienten etc.) und bedürfen verschiedener Maßnahmen. Ernährungsfachkräfte können die Rahmenbedingungen selten ändern. Ihnen kommt die Aufgabe zu, bei bestehendem Patientenkontakt mit den vorhandenen Ressourcen eine bestmögliche Begleitung zu gewährleisten.

Interdisziplinäre Maßnahmen vor und nach der bariatrischen OP

Perioperative Maßnahmen (vor der bariatrischen OP)

Indikationsstellung

Die Indikation zur bariatrischen Operation wird von einem interdisziplinären Team gestellt. Dieses setzt sich im Idealfall aus Personen mit Erfahrung in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie sowie einem Internisten, Chirurgen, „Mental Health Professional“ und einer Ernährungsfachkraft zusammen.

Sowohl im Vorfeld beim Erstellen des Gutachtens als auch in der Nachsorge werden Ursachen, bisherige Therapieversuche, persönliche Ressourcen und Hindernisse (Motivation, berufliches und privates Umfeld, Verhalten und Gewohnheiten etc.) sowie Begleit- und Folgeerkrankungen berücksichtigt.

Realistisches Ziel setzen

Aufgabe des interdisziplinären Teams ist es weiterhin, ein realistisches Therapieziel (Besserung Komorbiditäten, Besserung Lebensqualität, Lebensverlängerung) festzulegen und dieses regelmäßig zu beobachten.

Ernährungsfachkräfte können den zeitlichen Ablauf sowie den Umfang der Gewichtsveränderung realistisch erläutern. In der Regel findet die größte Gewichtsreduktion in den ersten zwölf Monaten nach der OP statt. Nach zwei bis drei Jahren kann es zu einer Gewichtswiederzunahme kommen. Das hängt unter anderem von der Methode ab. Dies ist dem Patienten zu erläutern, um keine falschen Erwartungen zu wecken.

Mögliche Komplikationen erläutern

Ärzte besprechen mit dem Patienten zudem mögliche Probleme bei der Medikamenteneinnahme (z. B. Kontrazeptiva), deren Aufnahme und Wirksamkeit durch die OP beeinträchtigt sein kann. Auch sollten mögliche erforderliche Folgeeingriffe oder die Notwendigkeit plastisch-chirurgischer Korrekturen besprochen werden.

Weitere Aufklärungsaspekte

Zur Aufklärung des Patienten gehören weiterhin Abläufe der Aufnahme und des stationären Aufenthaltes (stationäre oder ambulante Vorbereitung, Kostaufbau, Drainageentfernung, Entlassung, Verhalten nach der Entlassung, Nachsorgetermine etc.).

Fast Track Chirurgie

Laut Leitlinie sollte die Strategie der „Fast Track Chirurgie“ oder auch „Fast track Rehabilitation“ konsequent umgesetzt werden. Dabei handelt es sich um ein Therapiekonzept, das als multimodale Therapie nach Operationen im Bauchraum entwickelt wurde.

Bestandteile des Konzepts sind unter anderem:

  • präoperatives motivierendes Gespräch mit dem Patienten
  • Verkürzung der präoperativen Nüchternheit (Flüssigkeitszufuhr bis 2 h vor der OP)
  • möglichst Anwendung laparoskopischer Operationsverfahren oder querer Bauchschnitte bzw. ein minimalinvasives Vorgehen
  • Restriktion der intraoperativen Flüssigkeitszufuhr (minimale Infusionen während der Operation)
  • Verzicht auf nicht nötige Katheter und Drainagen bzw. deren zeitnahe Entfernung
  • früheste postoperative Mobilisation, adäquate Schmerztherapie
  • sofortiger Kostaufbau und Vermeidung einer parenteralen Ernährung
  • Nachsorge durch das Krankenhaus und den Hausarzt

Postoperative Maßnahmen (nach der bariatrischen OP)

Allgemeine Grundsätze der Nachsorge

Der Patient sollte unmittelbar mit der Entlassung aus der Klinik erste Nachsorgetermine bekommen. Diese sind in zeitlich festgelegten Abständen anzusetzen.

Zu den Grundsätzen der Nachsorge zählen laut Leitlinie:

  • Kontrolle der Gewichtsentwicklung
  • Anpassen der Medikation bei Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen)
  • Beurteilen des Essverhaltens und entsprechende Beratung
  • Ermunterung zur sportlichen Aktivität
  • regelmäßige Kontrolle, ob prophylaktische Supplementation infolge Fehlernährung oder bei Malabsorption notwendig ist (Art und Umfang variieren in Abhängigkeit der OP-Methode)
  • regelmäßige Laborkontrollen (Parameter variieren in Abhängigkeit der OP-Methode)
  • Screening auf psychische Erkrankungen

Umfang und Inhalte der Termine sind in Abhängigkeit der OP-Methode in einem Nachsorgeschema festgehalten, das dem Patienten ausgehändigt wird.

Nachsorgeprogramm ACHT

Die bariatrische Chirurgie ist eine nicht unumstrittene, aber durchaus Erfolg versprechende Therapie zur Behandlung der morbiden Adipositas und deren Folgeerkrankungen. In Leitlinien zwar gefordert, aber in der Praxis oft nicht ausreichend umgesetzt ist eine lebenslange Nachsorge der PatientInnen.

Das Programm ACHT – Adipositas Care & Health Therapy setzt genau hier an. Dabei handelt es sich um ein digital gestütztes Versorgungskonzept nach bariatrischen Operationen. Integrierte Bausteine umfassen unter anderem eine digitale Fallakte zur fächerübergreifenden Kooperation beteiligter Experten, eine strukturierte wohnortnahe Versorgung, eine Adipositas-App, regelmäßige Ernährungsberatungen sowie Konsultationen mit Sportmedizinern oder auch eine psycholigische Stabilierung der PatientInnen.

Erklärtes Ziel ist der langfristige Therapieerfolg, der durch eine engmaschige und kontinuierliche Versorgung sowie Unterstützung der Operierten gelingen soll.

Weitere Informationen gibt es auf der Website ACHT-Nachsorge.

Ernährungsziele, diätetische Prinzipien und mögliche Kostformen

Ernährungsziele

Die Ernährungsziele nach der bariatrischen Operation unterscheiden sich wesentlich von den Ernährungszielen vor der Operation (siehe auch Adipositas – Ernährungstherapie, Diabetes mellitus – Ernährungstherapie). Nach der OP kommt es zu umfangreichen Änderungen des Ernährungs- und Essverhaltens, die allein durch den Eingriff bedingt notwendig sind, um langfristig Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern.

Zu den wichtigsten Zielen zählen:

  • Gewichtsabnahme
  • Anpassen der Ernährung an kleineres Magenvolumen
  • Vermeiden von Übelkeit und Brechreiz
  • Vermeiden von Unverträglichkeitsreaktionen
  • bedarfsdeckende Zufuhr an essenziellen Nährstoffen
  • Verbesserung der Lebensqualität

Allgemeine diätetische Prinzipien

Die Ernährungsziele nach der bariatrischen Operation unterscheiden sich wesentlich von den Ernährungszielen vor der Operation (siehe auch Adipositas – Ernährungstherapie, Diabetes mellitus – Ernährungstherapie). Nach der OP kommt es zu umfangreichen Änderungen des Ernährungs- und Essverhaltens, die allein durch den Eingriff bedingt notwendig sind, um langfristig Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern.

Zu den wichtigsten Zielen zählen:

  • Gewichtsabnahme
  • Anpassen der Ernährung an kleineres Magenvolumen
  • Vermeiden von Übelkeit und Brechreiz
  • Vermeiden von Unverträglichkeitsreaktionen
  • bedarfsdeckende Zufuhr an essenziellen Nährstoffen
  • Verbesserung der Lebensqualität

Die diätetischen Prinzipien können unterteilt werden in:

  • vor der OP
  • am OP-Tag
  • nach der OP

Dabei handelt es sich um Empfehlungen, um ein bestmögliches Ergebnis zu erhalten, Risiken zu minimieren und einen langfristigen Erfolg zu sichern.

Diätetische Prinzipien vor der Operation

Präoperativ kann eine hypokalorische eiweißreiche Kost das Körpergewicht und das Lebervolumen reduzieren. Hierdurch sinken OP-assoziierte Risiken. Zudem können Komorbiditäten und die Blutzuckerkontrolle verbessert werden [Mec 2013]. Diese Kost sollte 14 Tage vor der OP begonnen werden.

Das Rauchen sollte mindesten 6 Wochen präoperativ eingestellt werden, da dies zu geringeren Komplikationsraten und einer generell besseren Gesundheit beiträgt [Mec 2013].

Eventuell ist eine Antibiotika-Einnahme angeraten, um das Risiko für Wundheilungsstörungen zu minimieren.

Bei Patienten mit sehr starkem Gewicht und/oder einer ausgeprägten Fettleber kann es hilfreich sein, die hypokalorische eiweißreiche Kost ab dem 10. Tag vor der OP in flüssiger Form zu sich zu nehmen. So kann die Leber meist noch zielführender entlastet werden. Dies ist jedoch keine zwingende Maßnahme.

Diätetische Prinzipien am Operationstag

Gemäß der Strategie der Fast Track Chirurgie (siehe oben) wird versucht, die Nüchternphase des Patienten möglichst gering zu halten, um OP-Risiken zu minimieren. So kann der Patient auch am OP-Tag noch bis zu 2 Stunden vor der OP mit Flüssigkeit versorgt werden. Die Entscheidung darüber wird im Krankenhaus getroffen.

Diätetische Prinzipien nach der Operation

Für den Erfolg der Operation ist eine strukturierte, lebenslange Nachsorge durch das interdisziplinäre Team notwendig. Aufgrund des umfassenden bariatrischen Eingriffs in den Verdauungskanal und damit folgend in den Stoffwechsel von Organen und Nährstoffen ist insbesondere eine diätetische Betreuung nach festgelegten Prinzipien angeraten. Nach der OP verändern sich der Verdauungszustand, die Nahrungsaufnahme und das Essverhalten. Begonnen wird mit einem stufenweisen Kostaufbau.

  1. In der ersten Phase wird Nahrung in Form von Flüssigkost verteilt auf 3 kleine Mahlzeiten zu geführt.
  2. In der zweiten Phase wird auf pürierte Kost verteilt auf 3 Mahlzeiten umgestellt.
  3. Die dritte Phase wird nach dem Prinzip der Angepassten Vollkost (ehemals Leichte Vollkost) gestaltet.
  4. Die vierte Phase besteht darin, allmählich auf Normalkost umzustellen. Während das Körpergewicht weiter abnimmt, ist eine Versorgung mit ausreichend Eiweiß besonders wichtig. Zudem sind in Abhängigkeit der Operationsmethode lebenslang bestimmte Supplemente notwendig.

Praktische Umsetzung

In den ersten 3 Monaten wird einmal monatlich ein Termin bei der Ernährungsberatung empfohlen. Anschließend können die zeitlichen Abstände vergrößert werden.

Stufenweiser Kostaufbau

1. Phase: Flüssigkost

  • 1. und 2. Woche nach der OP
  • Empfohlen werden 3 Mahlzeiten (ca. 150 ml) bestehend aus milden, pürierten Suppen oder pürierten Milch- und Milchfruchtgetränken.
  • Als Getränke eignen sich Wasser oder ungesüßte Kräutertees.

2. Phase: Pürierte Kost

  • 3. und 4. Woche nach der OP
  • Empfohlen werden 3 kleine eiweißreiche, kohlenhydrat- und fettarme 3 Mahlzeiten (zu ca. 200 ml).
  • Essen und Trinken sind strikt zu trennen. Getrunken werden sollte immer nur bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit und ab 30 Minuten nach einer Mahlzeit.

3. Phase: Angepasste Vollkost

  • 5. bis 6. Woche nach der OP (kann verlängert werden)
  • Für den Übergang zur Angepassten Vollkost können erste nicht-flüssige, weiche Nahrungsmittel getestet werden können (z. B. Banane, geriebener Apfel ohne Schale, etwas Naturjoghurt oder Quark).
  • Lebensmittel sollten einzeln und nacheinander auf Verträglichkeit hin getestet werden. So können Lebensmittel peu à peu wieder in den Speiseplan aufgenommen werden. Es empfiehlt sich das Führen eines Ernährungs-Symptom-Tagebuchs (Link). Weitere Informationen gibt es unter Angepasste Vollkost.
  • Ausgiebiges Kauen ist zur besseren Verträglichkeit dringend angeraten.
  • Essen und Trinken sind dabei strikt zu trennen. Getrunken werden sollte immer nur bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit und ab 30 Minuten nach einer Mahlzeit.

4. Phase: Normale Kost

  • ab 7. Woche der OP (in Abhängigkeit von Verträglichkeit auch etwas später)
  • Es wird allmählich auf normale Kost mit mehreren kleinen Mahlzeiten (4-5) über den Tag verteilt umgestellt.

Normale Kost

Es wird eine eiweißreiche Ernährung (bei gleichzeitig reduzierter Zufuhr an Fetten und Kohlenhydraten) empfohlen, bestehend aus eiweißreichen und ballaststoffreichen Lebensmitteln [Moi 2010]. Diese Ernährung sollte mindestens für den Zeitraum der (weiteren) Gewichtsabnahme umgesetzt werden. In der Phase der Gewichtsstabilisierung ist ein Anpassen der Kohlenhydratzufuhr an den Bewegungsgrad möglich.

Infolge der deutlich verminderten Nahrungsmenge direkt nach dem bariatrischen Eingriff können mit der Nahrung bestimmte Makro- und Mikronährstoffe nicht mehr in ausreichendem Umfang aufgenommen werden. Insbesondere nach Bypässen kommt es durch die veränderte Nahrungspassage zu Veränderungen der Nährstoffaufnahme, die eine lebenslange prophylaktische Nahrungsergänzung erfordern.

Häufige Mängel sind gut beschrieben für Folsäure, Vitamin B12, Vitamin D, Eisen, Magnesium, Phosphat und Vitamin A [van 2015].

  • Problem: Eiweißmangel ist der häufigste Makronährstoffmangel nach adipositaschirurgischen OPs [DGAV, 2018]. Eine bedarfsdeckende Proteinzufuhr ist zum Erhalt der Muskelmasse und der allgemeinen Gesundheit jedoch unerlässlich. Da nur geringe Nahrungsmengen aufgenommen werden können, spielt die biologische Wertigkeit des aufgenommenen Proteins eine große Rolle. Typische Anzeichen und damit auch häufig auftretende Symptome eines Eiweißmangels sind Haarausfall und brüchige Nägel.
  • Ursachen: Bedingt durch die katabole Stoffwechsellage nach dem bariatrischen Eingriff entwickelt sich ein Eiweißmangel relativ häufig. Beim Magenbypass ist zudem die Verdauung von Eiweißen durch die verminderte Salzsäurebildung beeinträchtigt. Bei der biliopankreatischen Diversion ist die Aufnahme von Protein um bis zu 25 % verringert [Mec 2013].
  • Empfehlung: Es werden mindestens 60 g Eiweiß täglich empfohlen. Bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch werden 90 g Eiweiß täglich empfohlen [DGAV, 2018].
  • Problem: Eisen-Mangelerscheinung und Anämie treten nach bariatrischen Eingriffen häufig auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Eisen im Dünndarm ist durch den verkürzten Darmabschnitt vermindert.
  • Empfehlung: Es wird eine Eisen-Supplementation von 45-60 mg täglich, bei menstruierenden Frauen von 50-100 mg täglich in Form von Eisensulfat, -fumarat oder -glukonat empfohlen. Bei Anämie sind 100-200 mg am Tag erforderlich [Han 2015].
  • Problem: Ein Vitamin B12-Mangel tritt sehr häufig auf [Bro 2002].
  • Ursachen: Infolge des teilresektierten Magens beim Magenband und der biliopankreatischen Diversion entsteht ein Mangel an intrinsischem Faktor, der für die Aufnahme von Vitamin B12 notwendig ist. Auch die Bildung der Magensäure ist vermindert, die die Freisetzung von Vitamin B12 aus Protein fördert. Zudem ist die Aufnahme im Darm vermindert.
  • Empfehlung: Es wird entweder eine orale Supplementation von 1.000 μg pro Tag oder besser noch eine intramuskuläre Gabe mit 1.000-3.000 μg alle 3 bis 6 Monate empfohlen [Han 2015], [Mec 2013].
  • Problem: Bei jedem 5. Patienten treten prä- oder postoperative Defizite an Folsäure auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Unterversorgung an Folsäure ist größtenteils auf eine Ernährung mit wenig Gemüse und Salat zurückzuführen.
  • Empfehlung: Es wird eine tägliche Supplementation in Form eines Multivitamin-Präparates mit 600 μg Folsäure empfohlen [DGAV, 2018].
  • Problem: Ein Vitamin B1-Mangel tritt bei etwa 19 % der operierten Patienten auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Eine verminderte Salzsäurebildung, anhaltendes Erbrechen oder eine verminderte Zufuhr über die Nahrung sind die häufigsten Ursachen.
  • Empfehlung: Bei neurologischen Symptomen wird die orale Supplementation 500 bis 1.000 mg am Tag empfohlen [DGAV, 2018].
  • Problem: Mangelerscheinungen an Vitamin D und Kalzium mit der Folge einer verminderten Knochendichte sind sehr häufig. Damit steigt das Risiko für Frakturen an. Eine Unterversorgung mit Vitamin D besteht oft schon vor dem bariatrischen Eingriff [Pet 2016].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Kalzium ist durch den verkürzten Darmkanal und/oder auftretende Fettstühle vermindert. Die Unterversorgung an Vitamin D geht häufig auf die geringe Sonnenexposition zurück.
  • Empfehlung: Für Kalzium wird eine tägliche Ergänzung von 1.200 bis 1.500 mg empfohlen. Für Vitamin D wird ein Blutspiegel >30 ng/ml angestrebt bzw. eine Ergänzung in Höhe von 3000 IU pro Tag angeraten [Han 2015], [DGAV, 2018].
  • Problem: Postoperativ wurden häufiger erniedrigte Blutspiegel an den fettlöslichen Vitaminen A, E und K beobachtet [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Ursächlich kommen eine geringere Aufnahme durch den verkürzten Darmkanal und/oder auftretende Fettstühle in Betracht.
  • Empfehlung: Für Vitamin A gibt es eine tägliche Ergänzungsempfehlung in Höhe von 5.000-10.000 IU. Empfehlungen für die Vitamine E und K wurden bislang nicht formuliert [DGAV, 2018].
  • Problem: Mängel an Selen, Kupfer und insbesondere Zink treten nach bariatrischen Eingriffen häufig auf [Sal 2010].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Zink in den Körper ist an Fett gebunden und bei Fettstühlen vermindert. Die Aufnahme von Kupfer ist indes bei unzureichender Bildung von beeinträchtigt.
  • Empfehlung: Für Zink werden 8-15 mg, für Kupfer 2 mg täglich in Form einer Nahrungsergänzung empfohlen. Für Selen wurde keine Dosis festgelegt. Die Einnahme eines selenhaltigen Supplements wird als ausreichend angesehen [DGAV, 2018].
  • Problem: Die Versorgung mit Magnesium ist nicht ausreichend, um einen intakten Knochenstoffwechsel zu gewährleisten [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Unterversorgung wird insbesondere durch einen Mangel an Vitamin D und erhöhte Spiegel an Parathormon begünstigt.
  • Empfehlung: Es werden täglich 300 mg Magnesium (Magnesiumcitrat) in Form einer Nahrungsergänzung empfohlen [DGAV, 2018].

Tipps bei Komplikationen

Brechreiz

  • achtsames Essen und Trinken (langsam, gut kauen, feste und flüssige Nahrung trennen)
  • kleine Mengen essen
  • nach dem Essen bewegen

andauerndes Erbrechen

  • vorübergehend nur flüssige Nahrung und Flüssignahrung in sehr kleinen Schlucken aufnehmen

Dumping-Syndrom

  • enterale bzw. parenterale Ernährung unter Berücksichtigung des Befindens des Patienten
  • mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt
  • begrenzte Zufuhr an Zucker
  • achtsames Essen und Trinken (langsam, gut kauen, feste und flüssige Nahrung trennen)
  • Meiden unverträglicher Nahrungsmittel wie
  • bei Gallensäureverlustsyndrom/chologene Diarrhoe: Gabe von Colestyramin zwischen den Mahlzeiten mit ausreichend Flüssigkeit
  • Flüssigkeitszufuhr: Glukose-Kochsalz-Lösung („WHO-Trinklösung“) zur Kompensation enteraler Flüssigkeitsverluste

Unverträglichkeiten

  • Führen eines Ernährungs-Symptom-Tagebuchs
  • unverträgliche Nahrungsmittel (vorübergehend) meiden
  • nach den Prinzipien der Angepassten Vollkost essen, bis Symptome wieder verschwunden sind

Effekte und Folgen

Psychische Gesundheit und Lebensqualität

Wissenschaftler werteten 11 Studien mit über 700 TeilnehmerInnen aus, um die psychischen Auswirkungen von bariatrischen Operationen besser einzuschätzen. Sie fanden heraus, dass Personen nach einer solchen Operation eine ähnliche Lebensqualität angeben wie Personen ohne Operation. Das heißt: Bariatrische OPs führen weder zu einer Verbesserung noch zu einer Verschlechterung der Lebensqualität [Szm 2019].

Abschließend empfehlen die Forscher eine umfassende psychische Betreuung vor einem bariatrischen Eingriff, da infrage kommende Personen überdurchschnittlich häufig psychische Auffälligkeiten aufweisen.

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