Bariatrische Chirurgie – Ernährungsmanagement

Dem Ernährungsmanagement kommt in der bariatrischen Chirurgie ein elementarer Stellenwert zu. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass die Nachsorge in der Theorie zwar gut beschrieben, in der Praxis aber nur unzureichend umgesetzt wird. Die Gründe hierfür sind vielfältig (mangelnde Kapazitäten in Adipositaszentren, mangelhafte finanzielle Unterstützung durch die Krankenkassen, ungenügend aufgeklärte Patienten etc.) und bedürfen verschiedener Maßnahmen. Ernährungsfachkräfte können die Rahmenbedingungen selten ändern. Ihnen kommt die Aufgabe zu, bei bestehendem Patientenkontakt mit den vorhandenen Ressourcen eine bestmögliche Begleitung zu gewährleisten.

Interdisziplinäre Maßnahmen vor und nach der bariatrischen OP

Perioperative Maßnahmen (vor der bariatrischen OP)

Indikationsstellung

Die Indikation zur bariatrischen Operation wird von einem interdisziplinären Team gestellt. Dieses setzt sich im Idealfall aus Personen mit Erfahrung in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie sowie einem Internisten, Chirurgen, „Mental Health Professional“ und einer Ernährungsfachkraft zusammen.

Sowohl im Vorfeld beim Erstellen des Gutachtens als auch in der Nachsorge werden Ursachen, bisherige Therapieversuche, persönliche Ressourcen und Hindernisse (Motivation, berufliches und privates Umfeld, Verhalten und Gewohnheiten etc.) sowie Begleit- und Folgeerkrankungen berücksichtigt.

Realistisches Ziel setzen

Aufgabe des interdisziplinären Teams ist es weiterhin, ein realistisches Therapieziel (Besserung Komorbiditäten, Besserung Lebensqualität, Lebensverlängerung) festzulegen und dieses regelmäßig zu beobachten.

Ernährungsfachkräfte können den zeitlichen Ablauf sowie den Umfang der Gewichtsveränderung realistisch erläutern. In der Regel findet die größte Gewichtsreduktion in den ersten zwölf Monaten nach der OP statt. Nach zwei bis drei Jahren kann es zu einer Gewichtswiederzunahme kommen. Das hängt unter anderem von der Methode ab. Dies ist dem Patienten zu erläutern, um keine falschen Erwartungen zu wecken.

Mögliche Komplikationen erläutern

Ärzte besprechen mit dem Patienten zudem mögliche Probleme bei der Medikamenteneinnahme (z. B. Kontrazeptiva), deren Aufnahme und Wirksamkeit durch die OP beeinträchtigt sein kann. Auch sollten mögliche erforderliche Folgeeingriffe oder die Notwendigkeit plastisch-chirurgischer Korrekturen besprochen werden.

Weitere Aufklärungsaspekte

Zur Aufklärung des Patienten gehören weiterhin Abläufe der Aufnahme und des stationären Aufenthaltes (stationäre oder ambulante Vorbereitung, Kostaufbau, Drainageentfernung, Entlassung, Verhalten nach der Entlassung, Nachsorgetermine etc.).

Laut Leitlinie sollte die Strategie der „Fast Track Chirurgie“ oder auch „Fast track Rehabilitation“ konsequent umgesetzt werden. Dabei handelt es sich um ein Therapiekonzept, das als multimodale Therapie nach Operationen im Bauchraum entwickelt wurde.

Bestandteile des Konzepts sind unter anderem:

  • präoperatives motivierendes Gespräch mit dem Patienten
  • Verkürzung der präoperativen Nüchternheit (Flüssigkeitszufuhr bis 2 h vor der OP)
  • möglichst Anwendung laparoskopischer Operationsverfahren oder querer Bauchschnitte bzw. ein minimalinvasives Vorgehen
  • Restriktion der intraoperativen Flüssigkeitszufuhr (minimale Infusionen während der Operation)
  • Verzicht auf nicht nötige Katheter und Drainagen bzw. deren zeitnahe Entfernung
  • früheste postoperative Mobilisation, adäquate Schmerztherapie
  • sofortiger Kostaufbau und Vermeidung einer parenteralen Ernährung
  • Nachsorge durch das Krankenhaus und den Hausarzt

Postoperative Maßnahmen (nach der bariatrischen OP)

Der Patient sollte unmittelbar mit der Entlassung aus der Klinik erste Nachsorgetermine bekommen. Diese sind in zeitlich festgelegten Abständen anzusetzen.

Zu den Grundsätzen der Nachsorge zählen laut Leitlinie:

  • Kontrolle der Gewichtsentwicklung
  • Anpassen der Medikation bei Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen)
  • Beurteilen des Essverhaltens und entsprechende Beratung
  • Ermunterung zur sportlichen Aktivität
  • regelmäßige Kontrolle, ob prophylaktische Supplementation infolge Fehlernährung oder bei Malabsorption notwendig ist (Art und Umfang variieren in Abhängigkeit der OP-Methode)
  • regelmäßige Laborkontrollen (Parameter variieren in Abhängigkeit der OP-Methode)
  • Screening auf psychische Erkrankungen

Umfang und Inhalte der Termine sind in Abhängigkeit der OP-Methode in einem Nachsorgeschema festgehalten, das dem Patienten ausgehändigt wird.

Die im Nachsorgeschema festgelegten Termine sind bei Komplikationen und in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen bzw. Komorbiditäten ggf. anzupassen und zu ergänzen.

Ernährungstherapeutisches Assessment

Für das ernährungstherapeutische Assessment kann bereits die Selbstauskunft des Patienten bei Antragstellung genutzt werden, da hier bereits viele Informationen abgefragt wurden. Auch vorhandene und eventuell zugängliche Dokumentationen von Ärzten bezüglich Krankheitsbild, Laborwerte und Medikation sind bei Antragstellung mit abzugeben und können folglich zur Erhebung notwendiger Daten verwendet werden. Im Folgenden sind wichtige Informationen im Rahmen des Assessments nach Kategorien aufgelistet.

Krankheitsbild und Klinik

  • Diagnose (Übergewicht, Adipositas Grad I bis III) und Nebendiagnosen (Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz, metabolisches Syndrom, Hypertonie)
  • Symptome, Verlauf und Komplikationen
  • Therapie (bisher, geplant)

Chemische, physikalische und funktionale Tests

  • Blutzucker und HbA1c, ggf. oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
  • Fettstoffwechselwerte (Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride); ggf. Lipoprotein A
  • Schilddrüsenwerte (TSH, ggf. T3 und T4)
  • Entzündungswerte (CRP)
  • Purinstoffwechsel (Harnsäure)
  • Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT), ggf. Oberbauchsonografie, Doppler-Sonografie
  • Nierenwerte (Harnsäure, Kreatinin, GFR), ggf. Mikroalbuminurie bzw. Albumin/Kreatinin-Ratio im Urin, Elektrolyte
  • Herz-Kreislauf- und Gefäßdiagnostik (Blutdruck, EKG); ggf. Ergometrie, Herzecho, 24-h-Blutdruck-Messung, Schlafapnoe-Screening
  • ggf. Dexamethasontest (Ausschluss Hyperkortisolismus)
  • bei Organerkrankungen: Hämoglobin, Leukozyten, Thrombozyten, Natrium, Kalium, Kreatinin, ASAT, Bilirubin, aPTT, INR und Nüchternblutzucker)

Anthropometrische Daten

  • Körpergröße, Körpergewicht und BMI
  • Gewichtshistorie
  • Taillen-/Bauchumfang, WHR und WhtR
  • ggf. Körperzusammensetzung (Fettverteilung, Anteil Muskelmasse etc.)

Ernährung

  • Energiezufuhr und Energiedichte von Lebensmitteln
  • qualitative und quantitative Zufuhr an Kohlenhydraten und Fetten; Protein- und Ballaststoffzufuhr
  • Vitamin- und Mineralstoffzufuhr
  • Alkoholzufuhr (wann, wie viel, wie oft)
  • Mahlzeiten (Anzahl, Regelmäßigkeit, Snacking, Umfeld)
  • Mengen und Portionen
  • Appetit, Hunger und Sättigung
  • Einkaufsverhalten und Lebensmittelauswahl
  • Sonstiges (Werte, Vorstellungen, Vorlieben und Abneigungen, Erfahrungen, Glaubenssätze etc.)

Umwelt, Verhalten, Soziales

  • Diäthistorie
  • Bewegungsverhalten (wie oft, Intensität, Dauer, Kraft/ Ausdauer)
  • Nikotinkonsum (ja/nein, wie viel)
  • Schlafgewohnheiten (einschlafen, durchschlafen, Erholungsgrad am Morgen)
  • Aspekte zur Familiensituation (Hektik, wer kocht, wer kauft ein, wer entscheidet, etc.)
  • Ausbildung und berufliche Situation (Art der Tätigkeit, Verantwortung, Pendeln, etc.)
  • Entspannung (wann, wie, wie oft)
  • Ängste und Befürchtungen, negative Einstellungen (Körperbild)
  • Lebensqualität und Schmerzen; körperliche Belastbarkeit

Ernährungsziele

Die Ernährungsziele nach der bariatrischen Operation unterscheiden sich wesentlich von den Ernährungszielen vor der Operation (siehe auch Adipositas – Ernährungstherapie, Diabetes mellitus – Ernährungstherapie). Nach der OP kommt es zu umfangreichen Änderungen des Ernährungs- und Essverhaltens, die allein durch den Eingriff bedingt notwendig sind, um langfristig Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern.

Zu den wichtigsten Zielen zählen:

  • Gewichtsabnahme
  • Anpassen der Ernährung an kleineres Magenvolumen
  • Vermeiden von Übelkeit und Brechreiz
  • Vermeiden von Unverträglichkeitsreaktionen
  • bedarfsdeckende Zufuhr an essenziellen Nährstoffen
  • Verbesserung der Lebensqualität

Diätetische Prinzipien

Die diätetischen Prinzipien können unterteilt werden in:

  • vor der OP
  • am OP-Tag
  • nach der OP

Dabei handelt es sich um Empfehlungen, um ein bestmögliches Ergebnis zu erhalten, Risiken zu minimieren und einen langfristigen Erfolg zu sichern.

Prinzipien vor der Operation

Präoperativ kann eine hypokalorische eiweißreiche Kost das Körpergewicht und das Lebervolumen reduzieren. Hierdurch sinken OP-assoziierte Risiken. Zudem können Komorbiditäten und die Blutzuckerkontrolle verbessert werden [Mec 2013]. Diese Kost sollte 14 Tage vor der OP begonnen werden.

Das Rauchen sollte mindesten 6 Wochen präoperativ eingestellt werden, da dies zu geringeren Komplikationsraten und einer generell besseren Gesundheit beiträgt [Mec 2013].

Eventuell ist eine Antibiotika-Einnahme angeraten, um das Risiko für Wundheilungsstörungen zu minimieren.

Bei Patienten mit sehr starkem Gewicht und/oder einer ausgeprägten Fettleber kann es hilfreich sein, die hypokalorische eiweißreiche Kost ab dem 10. Tag vor der OP in flüssiger Form zu sich zu nehmen. So kann die Leber meist noch zielführender entlastet werden. Dies ist jedoch keine zwingende Maßnahme.

Prinzipien am Operationstag

Gemäß der Strategie der Fast Track Chirurgie (siehe oben) wird versucht, die Nüchternphase des Patienten möglichst gering zu halten, um OP-Risiken zu minimieren. So kann der Patient auch am OP-Tag noch bis zu 2 Stunden vor der OP mit Flüssigkeit versorgt werden. Die Entscheidung darüber wird im Krankenhaus getroffen.

Prinzipien nach der Operation

Für den Erfolg der Operation ist eine strukturierte, lebenslange Nachsorge durch das interdisziplinäre Team notwendig. Aufgrund des umfassenden bariatrischen Eingriffs in den Verdauungskanal und damit folgend in den Stoffwechsel von Organen und Nährstoffen ist insbesondere eine diätetische Betreuung nach festgelegten Prinzipien angeraten. Nach der OP verändern sich der Verdauungszustand, die Nahrungsaufnahme und das Essverhalten. Begonnen wird mit einem stufenweisen Kostaufbau.

  1. In der ersten Phase wird Nahrung in Form von Flüssigkost verteilt auf 3 kleine Mahlzeiten zu geführt.
  2. In der zweiten Phase wird auf pürierte Kost verteilt auf 3 Mahlzeiten umgestellt.
  3. Die dritte Phase wird nach dem Prinzip der Angepassten Vollkost (ehemals Leichte Vollkost) gestaltet.
  4. Die vierte Phase besteht darin, allmählich auf Normalkost umzustellen. Während das Körpergewicht weiter abnimmt, ist eine Versorgung mit ausreichend Eiweiß besonders wichtig. Zudem sind in Abhängigkeit der Operationsmethode lebenslang bestimmte Supplemente notwendig.

Praktische Umsetzung

In den ersten 3 Monaten wird einmal monatlich ein Termin bei der Ernährungsberatung empfohlen. Anschließend können die zeitlichen Abstände vergrößert werden.

Stufenweiser Kostaufbau

1. Phase: Flüssigkost

  • 1. und 2. Woche nach der OP
  • Empfohlen werden 3 Mahlzeiten (ca. 150 ml) bestehend aus milden, pürierten Suppen oder pürierten Milch- und Milchfruchtgetränken.
  • Als Getränke eignen sich Wasser oder ungesüßte Kräutertees.

2. Phase: Pürierte Kost

  • 3. und 4. Woche nach der OP
  • Empfohlen werden 3 kleine eiweißreiche, kohlenhydrat- und fettarme 3 Mahlzeiten (zu ca. 200 ml).
  • Essen und Trinken sind strikt zu trennen. Getrunken werden sollte immer nur bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit und ab 30 Minuten nach einer Mahlzeit.

3. Phase: Angepasste Vollkost

  • 5. bis 6. Woche nach der OP (kann verlängert werden)
  • Für den Übergang zur Angepassten Vollkost können erste nicht-flüssige, weiche Nahrungsmittel getestet werden können (z. B. Banane, geriebener Apfel ohne Schale, etwas Naturjoghurt oder Quark).
  • Lebensmittel sollten einzeln und nacheinander auf Verträglichkeit hin getestet werden. So können Lebensmittel peu à peu wieder in den Speiseplan aufgenommen werden. Es empfiehlt sich das Führen eines Ernährungs-Symptom-Tagebuchs (Link). Weitere Informationen gibt es unter Angepasste Vollkost.
  • Ausgiebiges Kauen ist zur besseren Verträglichkeit dringend angeraten.
  • Essen und Trinken sind dabei strikt zu trennen. Getrunken werden sollte immer nur bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit und ab 30 Minuten nach einer Mahlzeit.

4. Phase: Normale Kost

  • ab 7. Woche der OP (in Abhängigkeit von Verträglichkeit auch etwas später)
  • Es wird allmählich auf normale Kost mit mehreren kleinen Mahlzeiten (4-5) über den Tag verteilt umgestellt.

Normale Kost

Es wird eine eiweißreiche Ernährung (bei gleichzeitig reduzierter Zufuhr an Fetten und Kohlenhydraten) empfohlen, bestehend aus eiweißreichen und ballaststoffreichen Lebensmitteln [Moi 2010]. Diese Ernährung sollte mindestens für den Zeitraum der (weiteren) Gewichtsabnahme umgesetzt werden. In der Phase der Gewichtsstabilisierung ist ein Anpassen der Kohlenhydratzufuhr an den Bewegungsgrad möglich.

Infolge der deutlich verminderten Nahrungsmenge direkt nach dem bariatrischen Eingriff können mit der Nahrung bestimmte Makro- und Mikronährstoffe nicht mehr in ausreichendem Umfang aufgenommen werden. Insbesondere nach Bypässen kommt es durch die veränderte Nahrungspassage zu Veränderungen der Nährstoffaufnahme, die eine lebenslange prophylaktische Nahrungsergänzung erfordern.

Häufige Mängel sind gut beschrieben für Folsäure, Vitamin B12, Vitamin D, Eisen, Magnesium, Phosphat und Vitamin A [van 2015].

Protein

  • Problem: Eiweißmangel ist der häufigste Makronährstoffmangel nach adipositaschirurgischen OPs [DGAV, 2018]. Eine bedarfsdeckende Proteinzufuhr ist zum Erhalt der Muskelmasse und der allgemeinen Gesundheit jedoch unerlässlich. Da nur geringe Nahrungsmengen aufgenommen werden können, spielt die biologische Wertigkeit des aufgenommenen Proteins eine große Rolle. Typische Anzeichen und damit auch häufig auftretende Symptome eines Eiweißmangels sind Haarausfall und brüchige Nägel.
  • Ursachen: Bedingt durch die katabole Stoffwechsellage nach dem bariatrischen Eingriff entwickelt sich ein Eiweißmangel relativ häufig. Beim Magenbypass ist zudem die Verdauung von Eiweißen durch die verminderte Salzsäurebildung beeinträchtigt. Bei der biliopankreatischen Diversion ist die Aufnahme von Protein um bis zu 25 % verringert [Mec 2013].
  • Empfehlung: Es werden mindestens 60 g Eiweiß täglich empfohlen. Bei der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch werden 90 g Eiweiß täglich empfohlen [DGAV, 2018].

Eisen

  • Problem: Eisen-Mangelerscheinung und Anämie treten nach bariatrischen Eingriffen häufig auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Eisen im Dünndarm ist durch den verkürzten Darmabschnitt vermindert.
  • Empfehlung: Es wird eine Eisen-Supplementation von 45-60 mg täglich, bei menstruierenden Frauen von 50-100 mg täglich in Form von Eisensulfat, -fumarat oder -glukonat empfohlen. Bei Anämie sind 100-200 mg am Tag erforderlich [Han 2015].

Vitamin B12

  • Problem: Ein Vitamin B12-Mangel tritt sehr häufig auf [Bro 2002].
  • Ursachen: Infolge des teilresektierten Magens beim Magenband und der biliopankreatischen Diversion entsteht ein Mangel an intrinsischem Faktor, der für die Aufnahme von Vitamin B12 notwendig ist. Auch die Bildung der Magensäure ist vermindert, die die Freisetzung von Vitamin B12 aus Protein fördert. Zudem ist die Aufnahme im Darm vermindert.
  • Empfehlung: Es wird entweder eine orale Supplementation von 1.000 μg pro Tag oder besser noch eine intramuskuläre Gabe mit 1.000-3.000 μg alle 3 bis 6 Monate empfohlen [Han 2015], [Mec 2013].

Folsäure

  • Problem: Bei jedem 5. Patienten treten prä- oder postoperative Defizite an Folsäure auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Unterversorgung an Folsäure ist größtenteils auf eine Ernährung mit wenig Gemüse und Salat zurückzuführen.
  • Empfehlung: Es wird eine tägliche Supplementation in Form eines Multivitamin-Präparates mit 600 μg Folsäure empfohlen [DGAV, 2018].

Vitamin B1

  • Problem: Ein Vitamin B1-Mangel tritt bei etwa 19 % der operierten Patienten auf [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Eine verminderte Salzsäurebildung, anhaltendes Erbrechen oder eine verminderte Zufuhr über die Nahrung sind die häufigsten Ursachen.
  • Empfehlung: Bei neurologischen Symptomen wird die orale Supplementation 500 bis 1.000 mg am Tag empfohlen [DGAV, 2018].

Vitamin D und Kalzium

  • Problem: Mangelerscheinungen an Vitamin D und Kalzium mit der Folge einer verminderten Knochendichte sind sehr häufig. Damit steigt das Risiko für Frakturen an. Eine Unterversorgung mit Vitamin D besteht oft schon vor dem bariatrischen Eingriff [Pet 2016].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Kalzium ist durch den verkürzten Darmkanal und/oder auftretende Fettstühle vermindert. Die Unterversorgung an Vitamin D geht häufig auf die geringe Sonnenexposition zurück.
  • Empfehlung: Für Kalzium wird eine tägliche Ergänzung von 1.200 bis 1.500 mg empfohlen. Für Vitamin D wird ein Blutspiegel >30 ng/ml angestrebt bzw. eine Ergänzung in Höhe von 3000 IU pro Tag angeraten [Han 2015], [DGAV, 2018].

Vitamine A, E und K

  • Problem: Postoperativ wurden häufiger erniedrigte Blutspiegel an den fettlöslichen Vitaminen A, E und K beobachtet [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Ursächlich kommen eine geringere Aufnahme durch den verkürzten Darmkanal und/oder auftretende Fettstühle in Betracht.
  • Empfehlung: Für Vitamin A gibt es eine tägliche Ergänzungsempfehlung in Höhe von 5.000-10.000 IU. Empfehlungen für die Vitamine E und K wurden bislang nicht formuliert [DGAV, 2018].

Zink, Kupfer und Selen

  • Problem: Mängel an Selen, Kupfer und insbesondere Zink treten nach bariatrischen Eingriffen häufig auf [Sal 2010].
  • Ursachen: Die Aufnahme von Zink in den Körper ist an Fett gebunden und bei Fettstühlen vermindert. Die Aufnahme von Kupfer ist indes bei unzureichender Bildung von beeinträchtigt.
  • Empfehlung: Für Zink werden 8-15 mg, für Kupfer 2 mg täglich in Form einer Nahrungsergänzung empfohlen. Für Selen wurde keine Dosis festgelegt. Die Einnahme eines selenhaltigen Supplements wird als ausreichend angesehen [DGAV, 2018].

Magnesium

  • Problem: Die Versorgung mit Magnesium ist nicht ausreichend, um einen intakten Knochenstoffwechsel zu gewährleisten [DGAV, 2018].
  • Ursachen: Die Unterversorgung wird insbesondere durch einen Mangel an Vitamin D und erhöhte Spiegel an Parathormon begünstigt.
  • Empfehlung: Es werden täglich 300 mg Magnesium (Magnesiumcitrat) in Form einer Nahrungsergänzung empfohlen [DGAV, 2018].

Tipps bei Komplikationen

Brechreiz

  • achtsames Essen und Trinken (langsam, gut kauen, feste und flüssige Nahrung trennen)
  • kleine Mengen essen
  • nach dem Essen bewegen

andauerndes Erbrechen

  • vorübergehend nur flüssige Nahrung und Flüssignahrung in sehr kleinen Schlucken aufnehmen

Dumping-Syndrom

  • enterale bzw. parenterale Ernährung unter Berücksichtigung des Befindens des Patienten
  • mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt
  • begrenzte Zufuhr an Zucker
  • achtsames Essen und Trinken (langsam, gut kauen, feste und flüssige Nahrung trennen)
  • Meiden unverträglicher Nahrungsmittel wie
  • bei Gallensäureverlustsyndrom/chologene Diarrhoe: Gabe von Colestyramin zwischen den Mahlzeiten mit ausreichend Flüssigkeit
  • Flüssigkeitszufuhr: Glukose-Kochsalz-Lösung („WHO-Trinklösung“) zur Kompensation enteraler Flüssigkeitsverluste

Unverträglichkeiten

  • Führen eines Ernährungs-Symptom-Tagebuchs
  • unverträgliche Nahrungsmittel (vorübergehend) meiden
  • nach den Prinzipien der Angepassten Vollkost essen, bis Symptome wieder verschwunden sind
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