Bariatrische Chirurgie – Methoden und Effekte

Bariatrische Chirurgie-Verfahren ermöglichen eine relevante und nachhaltige Gewichtsreduktion und haben über die Gewichtsabnahme hinaus günstige Effekte auf den Glukose- und Fettstoffwechsel. Es gibt verschiedene Methoden, die unterschiedliche Auswirkungen und Komplikationen mit sich bringen.

Vorbemerkungen

Die Anzahl bariatrischer Eingriffe nimmt in Deutschland kontinuierlich zu. Im Jahr 2015 wurden noch weniger als 10.000 adipositaschirurgische Operationen in Krankenhäusern durchgeführt. 2018 waren es schon 15.000 [Mar 2018]. Am häufigsten wurden dabei die Sleeve-Gastrektomie und der Roux-en-Y-Magenbypass [Sch 2019] angewendet. Die Kostenübernahme wird von den Krankenkassen als Einzelfallentscheidung geprüft. Es erfolgt in aller Regel eine Indikationsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Grundlage des MDS-Begutachtungsleitfadens. Ein operativer „Goldstandard“ kann aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht festgesetzt werden.

Begriffsdefinitionen Adipositas- und metabolische Chirurgie

Adipositachirurgie

Adipositas- und Bariatrische Chirurgie werden synonym gebraucht und dann angewendet, wenn als Ziel der Operation eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (Adipositas Stiftung Deutschland). Mit verschiedenen Methoden werden Teile des Magens und/oder Darms verkleinert bzw. entfernt. Die Operationen werden bei Betroffenen mit sehr ausgeprägter Adipositas durchgeführt, wenn die bisherige konservative Therapie ergebnislos und/oder nicht ausreichend war. Ziele sind das Minimieren von Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität. Im Vorfeld und im Anschluss ist eine langjährige ernährungstherapeutische Begleitung bzw. Nachsorge erforderlich.

Metabolische Chirurgie

Die operativen Methoden gehen mit positiven metabolischen Effekten auf den Zucker- und Fettstoffwechsel der Patienten einher. Daher werden die Operationsmethoden auch als metabolische Chirurgie bezeichnet (Adipositas Stiftung Deutschland).

Indikationen

  • bei BMI ≥40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen nach Erschöpfung der konservativen Therapie
  • bei BMI ≥35 kg/m² mit einer oder mehreren adipositasassoziierten Begleiterkrankungen nach Erschöpfung der konservativen Therapie
  • im Sinne einer Primärindikation ohne vorherigen konservativen Therapieversuch
    • bei BMI ≥50 kg/m²
    • wenn konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde
    • bei besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben
  • Empfehlung bei BMI ≥40 kg/m² unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der Komplexität der antidiabetischen Medikation
  • Empfehlung bei BMI ≥35 kg/m² und <40 kg/m², wenn die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 nicht erreicht werden
  • Erwägung bei BMI ≥30 kg/m² und <35 kg/m², wenn die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 nicht erreicht werden
  • bei BMI <30 kg/m² nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien

Kontraindikationen

Die bariatrische Operation sollte nicht durchgeführt werden bei:

  • instabilen psychopathologischen Zuständen, einer unbehandelten Bulimia nervosa oder einer aktiven Substanzabhängigkeit
  • konsumierenden Grunderkrankungen, malignen Neoplasien, unbehandelten endokrinen Ursachen oder chronischen Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern
  • Frauen mit einer vorliegenden oder unmittelbar geplanten Schwangerschaft

Eine bariatrische Operation ist zu prüfen (nicht per se Kontraindikation) bei:

  • chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
  • Frauen mit bestehendem Kinderwunsch
  • Alter >65 Jahre

Voraussetzungen an Klinik und Behandlungsteam

Bariatrische Eingriffe sollten nur in einem „Zentrum für Adipositaschirurgie“ oder in einem „Zentrum für Adipositas- und metabolische Chirurgie mit besonderer Expertise“ vorgenommen werden. Die Zentren sollten die folgenden Rahmenbedingungen vorweisen können:

  • Das Behandlungsteam ist interdisziplinär (Chirurg, Internist/Hausarzt, Ernährungsmediziner, Mental Health Professional, Ernährungsfachkraft).
  • Das Zentrum arbeitet nach standardisierten Behandlungsabläufen.
  • Das Zentrum verfügt über eine geeignete Ausstattung.
  • Das Zentrum bietet im Anschluss an den bariatrischen Eingriff eine lebenslange Nachsorge (ggf. zusammen mit Kooperationspartnern) an.
  • Das Zentrum erfasst die Lebensqualität.
  • Das Zentrum dokumentiert die Operierten in einem nationalen Register.
  • Das Zentrum weist für die durchgeführten Operationen eine Letalität unter 2 % im Mittel über drei Jahre auf.

Eine Liste zertifizierter Zentren inklusive Zertifizierungszeitraum steht auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zur Verfügung.

Die wichtigsten Methoden im Überblick

Effektive operative Verfahren sind die Schlauchmagenbildung, der proximale Roux-en-Y-Magenbypass, der Omega-Loop-Magenbypass und die Biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenal-Switch (BPD-DS). Die beste Effizienz liegen für den proximalen Roux-en-Y-Magenbypass und die Schlauchmagenbildung vor (Quelle). Ein Magenband kann auf besonderen Wunsch bei einem BMI >50 in Betracht gezogen werden.

Die Wahl der Methode richtet sich nach BMI, Alter, Geschlecht, beruflichem Umfeld sowie nach Vor- und Begleiterkrankungen. Der Patient sollte im Vorfeld umfassend über Wirkweise, Effekte, mögliche Komplikationen und Auswirkungen auf bestehende Erkrankungen informiert werden. Auch ist er über etwaige Behandlungsalternativen, Therapieeffekte und Notwendigkeiten der Nachsorge (z. B. lebenslange Supplementation, plastische Folgeoperationen) aufzuklären.

Magenballon (intragastric balloon, IGB)

Zweck

  • Verkleinerung des Magenvolumens mit verzögerter Magenentleerung, sodass nur noch sehr kleine Mahlzeiten aufgenommen werden können.
  • im Anschluss weitere Adipositas-OP mit deutlich geringerem Risiko möglich

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Einlegen eines Silikonbandes in den Magen und Befüllen mit 500-700 ml einer Kochsalzlösung
  • nach 6 Monaten Entfernen des Ballons
  • frühere Entfernung nötig, wenn Ballon undicht wird (erkennbar an Verfärbung der Ausscheidungen)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • anfangs deutliche Abwehrreaktionen möglich (Erbrechen, Übelkeit, Magenschmerzen)
  • nach einigen Tagen tritt in der Regel Anpassungsreaktion ein (kann durch Entspannungsübungen erleichtert werden)

Magenband

Zweck

  • deutliche Verkleinerung des Magenvolumens, sodass Portionsgrößen von maximal 1/4 der ursprünglichen Größe aufgenommen werden können

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Magen wird operativ in Vormagen und Hauptmagen geteilt
  • Magenband bildet dabei Engstelle

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • Nachjustierungen erforderlich
  • anfangs treten häufig Brechreiz und Übelkeit, Unverträglichkeitsreaktionen und Verstopfung auf
  • es kann zu Magenpenetrationen, einem Verrutschen des Magenbandes (Slippage), Banderosionen oder Portproblemen kommen
  • bei andauernder Überfüllung des Magens dehnt sich dieser wieder aus
  • im Vergleich zu anderen Methoden geringere Morbidität, aber höhere Reoperationsrate

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 28,7-52,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 43,5-49 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 34,7-57,2 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 62-82,3 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 62,5-78,7 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 24,8 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Schlauchmagen (Gastric Sleeve, GS)

Zweck

  • dauerhafte Verkleinerung des Magens mit dem Ziel, langfristige Gewichtsreduktion durch Verzehr kleinerer Mengen und Portionen zu erreichen
  • Reduktion Hungergefühl

Durchführung

  • restriktive Methode
  • Magen wird schlauchartig verschmälert (Restvolumen 70-150 ml) und der Rest wird entfernt (kann nicht rückgängig gemacht werden)
  • Pylorus bleibt erhalten und Darm bleibt unverändert
  • da der Teil des Magens entfernt wird, in dem Hungerhormon Ghrelin gebildet wird, ist Hunger nach OP vermindert oder verschwunden
  • Methode wird auch in 2-stufigem Verfahren mit nachfolgendem Magenbypass oder Diversion mit Switch angewendet (sehr gut als Erstschrittoperationsverfahren geeignet)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • akut können Erbrechen, Verfärbungen des Stuhls und heftige Bauchschmerzen auftreten
  • auch Fisteln der Klammernaht, Abszesse oder (Nach-)Blutungen sind denkbar
  • es kommt gelegentlich zu Unverträglichkeitsreaktionen
  • im Vergleich zum Magenbypass treten weniger perioperative Komplikationen auf
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 49-81 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 36,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 49,5 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 53,3-86 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 64,7 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 58,2 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Magenbypass (proximaler Roux-en-Y-Magenbypass, pRYGB)

Zweck

  • operative Überbrückung des Magens bei Weiterleitung des Speisebreies durch Pouch (Magentasche) in tiefere Darmabschnitte
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • in verschiedenen Verfahren und Varianten möglich
  • beim Standardverfahren wird am Mageneingang kleine Magentasche (Vormagen, Pouch) mit Volumen von 15-20 ml gebildet
  • verbleibender Hauptteil des Magens wird blind verschlossen und verbleibt im Bauchraum
  • Dünndarm wird durchtrennt
  • oberer Abschnitt (Zwölffingerdarm, oberer Teil des Leerdarms) wird umgangen
  • darunter liegender Darmabschnitt wird hochgezogen und mit Magentasche verbunden (= Nahtverbindung Anastomose)
  • wird als alimentärer Schenkel bezeichnet
  • Sekrete und Säfte von Magen, Pankreas und Galle aus dem biliopankreatischen Schenkel werden mit zweiter Naht mit alimentärem Schenkel verbunden (Y-förmige Stelle verlieh Methode auch den Namen Roux-en-Y-Bypass)

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • Infektionen des Magens möglich
  • gehäuft tritt eine (vorübergehende) Laktoseintoleranz auf
  • erhöhtes Risiko für Dumping-Syndrom (Frühdumping und Spätdumping)
  • akut können Erbrechen, Verfärbungen des Stuhls und heftige Bauchschmerzen auftreten
  • ebenso sind Fisteln der Klammernaht, Anastomoseninsuffizienzen, Abszesse oder (Nach-)Blutungen sowie innere Hernien denkbar
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 58-94,4 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 49,4-63,3 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 61,3-64,9 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 77-93 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 71,6-85,3 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 75 %
  • positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Biliopankreatische Diversion (BPD)

Zweck

  • Verkleinerung des Magens und Verkürzung des Dünndarms
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • Magen wird durch Abtrennung eines Pouchs verkleinert (Restvolumen von 200-250 ml)
  • großer Teil des Dünndarms wird abgetrennt
  • verbleibender Dünndarmabschnitt wird mit Pouch verbunden
  • erst 50-75 cm bevor Dünndarm in Dickdarm mündet, treffen Verdauungssäfte auf den Nahrungsbrei

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • häufig tritt Malabsorption mit starken Fettstühlen auf
  • Insuffizienzen der gastralen Klammernaht und des Duodenalstumpfs, Narbenhernien, selten Lungenembolien und Beinvenenthrombosen sind möglich
  • im Vergleich zu anderen Methoden treten mehr postoperative Intensivaufenthalte auf
  • bei Medikamenten abgeschwächter Dosis-Wirkungs-Effekt möglich
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • siehe BPD-DS

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch (BPD-DS)

Zweck

  • Verkleinerung des Magens und Verkürzung des Dünndarms
  • Umgehung des Magens führt zu verkleinertem Magenvolumen und eingeschränkter Nährstoffaufnahme (Verdauung und Resorption der Nährstoffe finden auf verkürztem Verdauungskanal statt)

Durchführung

  • restriktive und malabsorptive Methode
  • Magen wird durch Bildung eines Schlauchmagens verkleinert (Restvolumen von 150-200 ml)
  • großer Teil des Dünndarms wird abgetrennt
  • verbleibender Dünndarmabschnitt wird mit Schlauchmagen verbunden
  • erst 75-100 cm bevor Dünndarm in Dickdarm mündet, treffen Verdauungssäfte auf den Nahrungsbrei

Verlauf und mögliche Komplikationen

  • häufig tritt Malabsorption mit starken Fettstühlen auf
  • Insuffizienzen der gastralen Klammernaht und des Duodenalstumpfs, Narbenhernien, selten Lungenembolien und Beinvenenthrombosen sind möglich
  • im Vergleich zu anderen Methoden treten mehr postoperative Intensivaufenthalte auf
  • bei Medikamenten abgeschwächter Dosis-Wirkungs-Effekt möglich
  • mögliche Unterversorgungen: Protein, Folsäure, Vitamin B1, Vitamin B12; fettlösliche Vitamine A, D, E und K; Kalzium, Eisen, Magnesium, Zink, Kupfer, Selen

Effekte [DGAV, 2018]

  • Übergewichtsverlust (EWL) <2 Jahre: 56 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) 2-5 Jahre: 73,7 %
  • Übergewichtsverlust (EWL) >5 Jahre: 49,3 %
  • Diabetesremission <2 Jahre: 100 %
  • Diabetesremission 2-5 Jahre: 98,9 %
  • Diabetesremission >5 Jahre: 99,2 %
  • stark positive Effekte auf Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Schlafapnoe

Weitere Methoden sind (keine breite Anwendung):

  • Pylorus erhaltender Ein-Anastomosen-Bypass (Single-anastomosis pylorus-preserving procedure (SAPPP))
  • Omega-Loop-Magenbypass
  • Gastroplikatur
  • Magenschrittmacher
  • Ringverstärkter (banded) Roux-en-Y Magenbypass
  • Ileum-Transposition

Auswirkungen und Effekte

Die größten Gewichtsabnahmen treten nach der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch gefolgt vom Roux-en-Y-Magenbypass und dem Schlauchmagen ein. Auf lange Sicht fällt die Gewichtsabnahme beim Magenband deutlich geringer aus.

Nahezu alle Methoden führen zu Remissionsraten des Diabetes mellitus und verbessern das Krankheitsbild der Hypertonie. Einige Methoden wirken sich deutlich positiv auf Fettstoffwechselstörungen und die Schlafapnoe aus.

Viele Effekte adipositaschirurgischer Eingriffe (mit Ausnahme des Magenbandes) sind multifaktoriell bedingt und nicht durch einen einzigen Wirkmechanismus zu erklären. Einige Änderungen bedingen sich wechselseitig, wobei die größten Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt, das Gehirn, das Fettgewebe, Muskeln und Leber sowie den Stoffwechsel insgesamt beschrieben wurden. Wie groß die Effekte bei den einzelnen Methoden sind, ist bislang nicht abschließend geklärt.

vermehrte Freisetzung von GLP-1

GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1) wird nach der Nahrungsaufnahme ausgeschüttet, steigert die Glukose-abhängige Freisetzung von Insulin und verbessert nachfolgend die Blutzuckerregulation [Kor 2007].

Das führt in Fettgewebe und Skelettmuskeln zu einer vermehrten Glukoseaufnahme, was wiederum die Insulinresistenz abmildert. Auch die hepatische Glukoneogenese und Glukoseausschüttung sind vermindert. Zudem konnte eine Reduktion des Appetits und ein vermehrtes Sättigungsgefühl im Gehirn beobachtet werden [Bat 2016].

reduzierte Freisetzung von Ghrelin

Ghrelin wird im Magen gebildet und besitzt eine appetitanregende Wirkung. Die Effekte auf die Ghrelinfreisetzung waren in Studien jedoch unterschiedlich und wurden nur für das Magenband gut beschrieben.

gesteigerte Freisetzung der Fibroblast Growth Factors (FGF) 19 und 21 sowie die von Gallensäuren

Insbesondere beim Magenbypass waren die Gallensäurespiegel im Blut erhöht. Dies förderte nachfolgend die Freisetzung von FGF-19 und verbesserte den Leberstoffwechsel [Pou 2012].

FGF-21 indes erhöht den Energieumsatz, indem es zum „Browning“ des Fettgewebes führt [Bue 2010], [Fis 2016]. Das erklärt unter anderem die positiven Effekte auf Fettleber und Fettleberentzündung [Sam 2015].

Veränderungen des Mikrobioms

Veränderungen des Mikrobioms mit einer Abnahme pathogener Spezies basieren vermutlich auf einem veränderten Abbau der im Darm vorhandenen Gallensäuren. Eine sinkende Anzahl krankheitsfördernder Bakterien lindert bestehende Entzündungen und verbessert die intestinale Barriere [Xi 2017], [Par 2017].

Reduktion der systemischen Entzündungsreaktion

Die verminderte systemische Entzündungsreaktion äußert sich in einer verminderten Fettgewebsentzündung und einer Abnahme des oxidativen Stresses mit nachfolgender Verbesserung der Gefäßfunktion. Dies wiederum wirkt sich positiv auf Diabetesrisiko und -remission aus [Xu 2015], [Mül 2015], [Agh 2013].

Veränderungen des Geschmacksempfindens und der kognitiven Funktion

Auch die Geschmackswahrnehmung ist verändert. Der Geschmack von süß wird weniger wahrgenommen, wobei die anderen Geschmäcker (salzig, bitter, sauer) nicht betroffen sind [Bue 2011]. Dies könnte eine Erklärung für die Präferenz für gesündere und fettärmere Speisen nach der Operation sein [Le Roux 2011].

Die Mechanismen zur Verbesserung der kognitiven Funktion sind bislang nicht ausreichend geklärt [Han 2016].

Der Gewichtsverlust führt zusätzlich zu Veränderungen der Fettmasse, die mit weiteren hormonellen Umgestaltungen (z. B. der Adipokine) verbunden sind. Die Effekte in Summe verbessern die Adipositas-assoziierten Erkrankungen (Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Fettleber und Leberentzündungen sowie Asthma, Schlafapnoe und pulmonaler Hypertonie).

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