Gastbeitrag: Aspekte zur Blutzuckerregulation aus der Beratungspraxis

Erfahrungen aus meinen Diabetikerschulungen (Teil 2)

2002 wurde in Deutschland das Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 eingeführt. Ich war damals seit drei Jahren Schulungsleiterin in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis und betreute für die folgenden zwölf Jahre Typ 2-Diabetiker mit und ohne Insulin. Um es gleich vorwegzusagen: Die folgenden beschriebenen Beobachtungen sind reine Beobachtungen ohne wissenschaftliche Bestätigung. Alles, was an Handwerkszeug zur Verfügung stand, waren Blutzuckermessgeräte, unzählige Messstreifen und die Laborwerte der Schulungsteilnehmer vor und nach den 12-wöchigen Schulungen. Je weiter ich in die Materie eintauchte, umso größer wurde der Fragenkatalog. Mir schien, dass sich die Diabetologie zu schnell mit einigen Hypothesen zur Blutzuckerregulation zufrieden gab.

Wenn der Blutzucker unerklärlich hoch ist, fragen sich die meisten Diabetiker, was sie falsch gemacht haben. Besonderes Augenmerk legen sie gerne auf das, was sie in den letzten Stunden gegessen haben. Doch so einfach ist es nicht. Denn der vom Essen provozierte Blutzuckeranstieg hat offenbar angesichts der übergeordneten Blutzuckerregulation durch unsere Chefzentrale im Zwischenhirn eine eher untergeordnete Bedeutung.

Was in der Diabetologie häufig nicht genügend beachtet wird, ist die Tatsache, dass der Blutzucker vegetativ geregelt wird. Ein Absinken des Blutzuckers bewirkt über die vegetativen Zentren des Zwischenhirns eine Erregung des sympathischen Nervensystems, das die Nebennieren zur Ausschüttung von Adrenalin und Cortisol zwingt und die Freisetzung von Zuckerreserven bzw. die Zuckerneubildung veranlasst. Ein Anstieg des Blutzuckers wird ebenfalls vegetativ über das parasympathische System durch Stimulation der Bauchspeicheldrüse und einer verstärkten Insulinausschüttung beantwortet [Die 1965].

Bisher wurde die Zuckerbildung aus der Glykolyse gemeinhin nur als Notfallreaktion in Stresssituationen gehandelt. Nach einigen wissenschaftlichen Arbeiten kommt ihr jedoch ein sehr viel größerer Stellenwert zu. Auch die Zuckerneubildung (Glukoneogenese) in den Nieren ist entgegen bisheriger Ansicht mindestens zur Hälfte am Blutzuckerzustrom beteiligt. Das gilt besonders für den nach dem Essen steigenden Blutzucker, der zu 60 % aus den Nieren stammen soll [Nut 2008, Can 2002]. Demnach scheint die Blutzuckererhöhung direkt nach dem Verzehr von Kohlenhydraten eine regulatorische Antwort von Leber und Nieren zu sein, mehr als die kontinuierlichen 10 g Glukose pro Stunde in den Blutzuckerumlauf zu bringen.

Alles, was wir tun und vor allem wie wir es tun, hat großen Einfluss auf den individuellen Blutzuckerverlauf. Ob ein und dieselbe Broteinheit (BE) hoch oder niedrig anschlägt, hängt ab von unserer psychischen Verfassung, der physiologischen Tagesform, dem aktuellen beruflichen oder privaten Stress und sogar damit, ob die Sonne gerade scheint oder nicht. Und es hat sehr viel damit zu tun, ob das Gewissen vor und nach dem Essen ein sanftes Ruhekissen ist oder ob vor dem Teller die Schuldfrage zu klären ist und vermeintliche Charakterschwächen zu beklagen sind.

Es werde Licht

Ein für pathologische Blutzuckerwerte häufig unterschätzter Risikofaktor ist unsere Angewohnheit, weite Teile des Tages bei künstlichem Licht vor Monitoren und TV-Empfängern zu verbringen. Licht hat einen erheblichen Einfluss auf den Blutzucker. Schon Mitte des vergangenen Jahrhunderts wurden hierzu entsprechende Untersuchungen veröffentlicht. Diskutiert wurde eine Beteiligung des Sehnervs an der Umsetzung von Lichtimpulsen zu energetischen Effekten. Dabei besteht eine enge Verknüpfung des Kohlenhydratstoffwechsels mit dem vegetativen Kerngebiet des Zwischenhirns, insbesondere dem Nucleus paraventricularis und der Hypophyse, die als eigentliches „Zuckerzentrum“ zentrale Auslöser der Pankreasfunktion sind [1]. Fehlende Lichtreize über das Auge erhöhen den Blutzucker, Sonnenlicht senkt diesen. Einige Patienten waren bereit, ihr Brötchen an einem Tag im lichtarmen Keller und an einem anderen Tag um 12 Uhr mittags im sonnendurchfluteten Park zu verspeisen. Der jeweilige Blutzuckeranstieg war – wie erwartet – unterschiedlich. Das Brötchen im Keller hatte stärkere Auswirkungen als das im Park. Dazu passte die Beobachtung, dass bei sehr vielen Diabetikern die Blutzuckerverläufe im Sommer moderater sind als in den dunklen Wintermonaten.

Stress lass nach

Ein weiterer nicht zu unterschätzender Auslöser für hohe Blutzuckerwerte ist beruflicher und/oder privater Stress. Besonders psychosozialer Stress ist ein wesentlicher Störfaktor der Blutzuckerregulation und bei langer Dauer auch als ursächlicher Auslöser von Diabetes anerkannt [Her 2009]. Dass Stress den Blutzucker stark erhöhen kann, kann jeder, der seinen Blutzucker dokumentieren muss, leicht nachvollziehen. Familienzwistigkeiten oder Ärger am Arbeitsplatz, Wut, Angst, Trauer, Schmerzen oder eine beginnende Erkältung sind in den Blutzuckertagebüchern gut nachzulesen. Entscheidend für den Morgenzucker ist auch, wie gut oder schlecht man geschlafen hat und ob man heute „mit dem falschen Bein“ aufgestanden ist. Auch der ärztlich verordnete lebenslange Stress mit dem “diabetesgerechten” Essen, das mit autoritären Anforderungen an die Beobachtung des Kohlenhydratgehaltes und weiterer gesundheitsrelevanter Bestandteile überfrachtet ist, wirkt sich ungünstig auf den Diabetes aus. Gesund und stressfrei ist für jeden nur das, was ihm schmeckt.

So hat auch die Erwartungshaltung einen großen Einfluss auf die Höhe des Blutzuckers. Immer wieder berichten Patienten in den Diabetesschulungen freudestrahlend von der Teilnahme an einem opulenten Essen, das wider Erwarten den Blutzucker nur moderat beeinflusst hätte, ohne dafür einen gesteigerten Alkoholgenuss als Erklärung heranziehen zu können. Andere wiederum, die “auch schon vorher wussten, dass das schief geht”, merken bei gleicher Gelegenheit, dass die “Strafe auf dem Fuße” folgt.

Nutritive Faktoren – Ursache oder Wirkung?

Unter Diabetikern herrscht die Vorstellung, dass alles, was an blutzuckersteigernden Kohlenhydraten aufgenommen wird, direkt in die Blutbahn geht und nach einer halben bis einer Stunde als Blutzucker messbar ist. Es herrscht die Vorstellung, dass der zu erwartende Zuckerzustrom anhand von Kohlenhydrat- oder Broteinheiten-Austauschtabellen annähernd berechenbar ist. Wer seinen postprandialen Blutzuckeranstieg einmal in halbstündigen Abständen nach dem Essen gemessen haben sollte, der wird diese Annahme sogar bestätigt finden. Und dennoch, wollte man an dieser Vorstellung festhalten, müsste man sämtliche Erkenntnisse der Verdauungsphysiologie über den Haufen werfen. Es kann nicht sein, dass das gesamte Brötchen oder die Kartoffel so schnell nach dem Verspeisen als Traubenzucker im Blut aufläuft, zu einer Zeit also, in der es noch im Magen liegt und längst nicht verdaut sein kann. Und es kann auch nicht sein, dass so ausgefeilte Regelsysteme, wie sie im menschlichen Organismus die Homöostase aufrechterhalten, jedem kohlenhydratreichen Bissen zu jeder Zeit erlauben, ungehindert “das Fass zum Überlaufen” zu bringen. Es ist richtig, dass bei Diabetikern diese Regelkreise gestört sind, aber das heißt nicht gleichzeitig, dass sie völlig außer Kraft gesetzt worden sind. Das wäre mit dem Leben überhaupt nicht vereinbar.

Von Insidern wird das Phänomen des schnellen Blutzuckeranstiegs gern damit erklärt, dass ja bereits im Mund durch die Speichelenzyme schon erste Traubenzucker aus dem Gegessenen herausgelöst werden und über die Mundschleimhaut direkt ins Blut abgegeben werden. Das ist – mit Verlaub – sehr unwahrscheinlich. Der Mundverdauung kommt bei normalen Essern, die nicht jeden Bissen zu Schleim zerkauen, nur eine untergeordnete Bedeutung zu. Und dennoch ist es so: Der Blutzucker klettert bereits in den ersten Minuten nach dem Essen.

Praktische Diätetik Gastbeitrag: Aspekte zur Blutzuckerregulation aus der Beratungspraxis Praktische Diätetik Gastbeitrag: Aspekte zur Blutzuckerregulation aus der Beratungspraxis

Wir sind mit eigenen Blutzuckermessreihen dieser Frage nachgegangen und bei insulinresistenten Patienten, die noch keine Medikamente nehmen müssen, zu verwirrenden Ergebnissen gekommen: Bei aller Ungenauigkeit, die solchen ambulanten Messungen anhaften, war zu sehen, dass der Blutzucker direkt nach dem Essen, schon in den ersten fünf Minuten messbar und kontinuierlich, nach 20 bis 30 Minuten sprunghaft, nach 60 Minuten auf einen Höhepunkt steigt und danach kontinuierlich in der zweiten Stunde abfällt. Also genau dann, wenn das Brötchen gerade den Magen verlässt und die richtige Verdauarbeit überhaupt erst beginnen kann. Dabei löst nur die Aufnahme von blutzuckerwirksamen Kohlenhydraten diese Reaktion aus, protein- und fetthaltige Mahlzeiten hingegen haben einen kurzfristigen blutzuckersenkenden Effekt. Nach unseren Beobachtungen steigt der Blutzucker in den ersten 20 Minuten annähernd BE-gerecht, größere Mengen werden bereits nach 30 Minuten, kleinere erst nach etwa 60 Minuten gegenreguliert. Nach etwa zwei Stunden erreicht der Blutzucker seinen Ausgangswert, unabhängig von der Anzahl der verzehrten Broteinheiten.

Hochglykämische Brotsorten provozieren einen höheren Blutzuckeranstieg als niedrigglykämische. Vollkornbrot wird früher, aber langsamer gegenreguliert. Nach 120 Minuten ist der Blutzucker – unabhängig von der Höhe der glykämischen Wirkung – wieder auf dem Ausgangswert. Viele Typ 2-Diabetiker können allein durch die Umstellung auf Vollkornbrot auf ihr Bolusinsulin verzichten bzw. ihre blutzuckersenkenden Medikamente verringern. Voraussetzung ist, dass es ihnen bekommt. Wer mit Vollkornprodukten Verdauungsprobleme hat, sollte diesen Insulinspareffekt nicht nutzen.

Brotbelag hat in der Regel einen stark dämpfenden Einfluss auf die Blutzuckerprovokation. Fett verlängert die Passagezeit im Magen. Das passt zu der Beobachtung, dass Patienten, die ihren Obstkuchen mit Sahne essen, vor der nächsten Mahlzeit niedrigere Blutzuckeranstiege messen als ohne. Besonders Diabetiker mit starken Blutzuckeranstiegen nach dem Essen können sich mit einem etwas fettreicheren Belag diesen Vorteil zunutze machen und sollten zu allen Speisen etwas mehr Fett dazugeben.

Fett-Proteingemische ohne Kohlenhydratbeilagen senken in den ersten fünf Minuten den Blutzucker um etwa 10 mg%. Nach etwa 30 Minuten klettert der Blutzucker um ca. 10 mg% über den Ausgangswert, um sich dann nach etwa 120 Minuten wieder um den Nüchternwert zu stabilisieren. Das haben wir bei Mahlzeiten wie Braten mit Gemüse, Spiegelei mit Speck ohne Beilagen beobachten können. Die Zugabe von zwei Kartoffeln zur selben Mahlzeit brachte die erwartete Blutzuckererhöhung von 60 mg%, wurde aber erstaunlicherweise trotz des Fettgehaltes der Mahlzeit sehr früh bereits nach 90 Minuten unter den Ausgangswert reguliert.

Morgens wie ein Kaiser zu frühstücken, ist für Diabetiker indes kein guter Rat. In den frühen Morgenstunden ist die Insulinsensitivität am niedrigsten – bedingt durch die Blutzucker erhöhende Wirkung des zellerneuernden Wachstumshormons STH (Somatotropes Hormon). Der Insulinbedarf ist zu dieser Zeit in der Regel am höchsten. Ein späteres Frühstück nach 9 Uhr wird dann besser toleriert.

Resümee

Diabetiker und ihre Therapeuten sitzen zwischen “Baum und Borke”. Einerseits gut durch unterschiedliche Organisationen geschult, kennen sie alle drei Säulen der Diabetestherapie. Andererseits sind viele Unwägbarkeiten bei der Blutzuckereinstellung offensichtlich, für die in den Praxen keine oder nicht zufriedenstellende Antworten gegeben werden können. Sogar in den Fällen, in denen es solche Antworten gibt, gilt “grau ist alle Theorie”. Draußen an der Front sieht vieles, was die Lehrmeinung zur Eindämmung des Diabetes fordert oder vorschlägt, ganz anders aus. Wissenschaftliche Erkenntnisse sind – das ist ihre Natur – zu allgemein, um eins zu eins in den Alltag übersetzt zu werden. Sie müssen fast immer für das Diabetesmanagement jedes Einzelnen auf dessen individuelle Gegebenheiten zurechtgeschneidert werden. Dabei ergeben sich häufig Fragen, die sich auf der wissenschaftlichen und klinischen Ebene möglicherweise gar nicht stellen. Die Patienten, die in den Forschungsstationen stationär gebunden sind, bieten ganz andere Voraussetzungen als diejenigen, die “in freier Wildbahn” viele Möglichkeiten haben, sich einer rigiden Kontrolle zu entziehen und die natürlich auch nicht nur wenige Wochen, sondern meist für den Rest ihres Lebens betreut werden wollen. In vivo greifen nun einmal Bedingungen, die mit den Voraussetzungen in den Forschungskliniken nur sehr wenig gemein haben. Es lohnt sich, diese für jeden individuellen Fall aufzuspüren.

[1] Zukomme. F. Hollwich: Untersuchungen über die funktionalen Beziehungen zwischen dem energetischen Anteil der Sehbahn und dem Zuckerhaushalt. v. Graefes Archiv für Opthalmologie, Bd. 150, S. 529-538 (1950)

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3 thoughts on “Gastbeitrag: Aspekte zur Blutzuckerregulation aus der Beratungspraxis”

  1. Sehr geehrte Frau Reiß,
    Ich befinde mich gerade in der Weiterbildung zur Diabetesassistentin und lese alles, was irgendwie mit Diabetes zu tun hat. Für jemanden wie mich, der die Dinge gerne auch kritisch hinterfragt, waren Ihre Artikel eine Offenbarung.
    Danke!

  2. Hallo,
    ich habe ein Verständnisproblem im Absatz: Zuckerbildung aus der Glykolyse – Glykolyse bedeutet Zuckerabbau (…)
    ist hier ggf. die Glykogenolyse (Abbau von Glykogen zu Glucose …)
    gemeint?
    Freue mich über eine kurze Klärung.
    Danke

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