Chronische Niereninsuffizienz (Nierenversagen) – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Neue Nomenklatur Nierenkrankheiten

Eine Arbeitsgruppe deutschsprachiger Nephrologen hat gemeinsam mit dem Bundesverband Niere e.V. eine neue Nomenklatur für Nierenkrankheiten erarbeitet. Die neuen Begriffe sollen präzise sein, konsistent verwendet werden und sich an den Bedürfnissen von PatientInnen orientieren. Vermieden werden zukünftig „Niereninsuffizienz“, „veränderte Nierenfunktion“ oder „Nierenerkrankung“. Stattdessen präferiert die Arbeitsgruppe den Begriff „abnorme Nierenfunktion“. Aus „terminaler Niereninsuffizienz“ oder „Dialysepflichtigkeit“ wird „Nierenversagen“ (engl.: kidney failure, KF) und aus „chronischer Niereninsuffizienz“ wird „chronische Nierenkrankheit“ (engl.: chronic kidney disease, CKD). Die neue Nomenklatur soll noch in diesem Jahr in die Aus- und Weiterbildung übernommen und eingeführt werden [ÄrzteZeitung 2022].

Definition und Häufigkeit

Die chronische Nierenkrankheit ist ein Krankheitsbild, das Folge einer meist fortschreitenden Einschränkung der exkretorischen Nierenfunktion ist. Hierbei kommt es infolge des Abfalls der glomerulären Filtrationsrate (GFR) zum Anstieg harnpflichtiger Substanzen, sogenannter Urämietoxine im Blut und in den Gewebezellen des Körpers.

Gleichzeitig besteht eine metabolische Azidose und eine renale Anämie. Sonografisch zeigt sich meist eine zunehmende Verkleinerung des Nierenparenchyms (Schrumpfniere). Wird ein fortschreitendes Nierenversagen nicht mit einer Nierenersatztherapie behandelt, verstirbt der Patient im Coma uraemicum.

Nach den vom deutschen Dialyseregister (QuaSi-Niere) erhobenen Daten lebten im Jahr 2006 knapp über 66.500 dialysepflichtige Patienten in Deutschland. Dies entspricht einer Prävalenz von 808 Patienten pro Million Einwohner. Im Erhebungsjahr wurden 17.500 Patienten erstmalig mit der Nierenersatztherapie behandelt, was einer Inzidenz von zirka 213 Neuerkrankungen pro Million Einwohner entspricht. Im Datenvergleich der letzten 10 Jahre erhöhte sich die Prävalenz der chronischen Nierenersatztherapie um 4,4 %, die Inzidenz um 5,1 %. Mit geschätzten Kosten in der Größenordnung zwischen 2,5 und 3 Milliarden Euro ist das chronische Nierenversagen eine der teuersten Krankheiten Deutschlands. Weltweit sind bereits mehr als 2 Millionen Patienten von einer apparativen Nierenersatztherapie abhängig.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz sind in wenigen Fällen angeboren. In der überwiegenden Zahl der Fälle ist eine chronische Niereninsuffizienz Folge einer erworbenen, chronischen Nierenerkrankung, die weitgehend asymptomatisch beginnt und langsam im Verlauf mehrerer Jahre bis zum vollständigen Verlust der Nierenfunktion fortschreitet.

Allgemeine Risikofaktoren für eine chronische Nierenerkrankung sind eine unbehandelte Hypertonie, ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, chronische bakterielle Entzündungen des Harntrakts sowie die Exposition zu nephrotoxischen Substanzen und Pharmaka (z. B. Blei, aromatische Kohlenwasserstoffe, Analgetika). Bei Patienten mit einer akuten Nierenentzündung (Nephritis) kann im Gegensatz hierzu die Nierenschädigung innerhalb weniger Wochen zum terminalen Nierenversagen fortschreiten.

Entstehung

Ein chronisches Nierenversagen zieht sich über Monate bis Jahre hinweg, bevor es zum völligen Verlust der Ausscheidungsfunktion kommt. Die genauen pathogenetischen Vorgänge sind von der Grunderkrankung abhängig. Während sich beispielsweise bei der diabetischen Nephropathie, verursacht durch die erhöhte Blutzuckerkonzentration, vermehrt Glukose an Struktureiweiße der Glomerula heften, spielt bei der hypertensiven Nephropathie die mechanische Belastung aufgrund des erhöhten Innendrucks in den Glomerula eine Rolle.

Im weiteren Krankheitsverlauf verursachen die auslösenden Prozesse eine zunehmende Schädigung des Nierengewebes mit narbigen Veränderungen der Glomerula (Glomerulosklerose). Die Filtereinheiten der Nieren verlieren nach und nach an Funktionsfähigkeit, so dass die Filter- und Ausscheidungsleistung zunehmend abnimmt. Elektrolyte, harnpflichtige Abbauprodukte sowie ein breites Spektrum an Toxinen reichern sich vermehrt im Blut an.

Gleichzeitig kommt es nicht nur zur Schädigung der Glomerula, sondern auch des umliegenden Nierengewebes (Fibrose), sodass auch die endokrine Funktion der Nieren eingeschränkt ist.

Stadien

Bei der chronischen Niereninsuffizienz können folgende Stadien unterschieden werden.

Symptome

Symptome können bei langsam fortschreitender chronischer Niereninsuffizienz erst bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (Stadium der dekompensierten Retention) auftreten. Bei schnell fortschreitender Niereninsuffizienz treten diese früher in Erscheinung.

Diagnose und Diagnostik

Die Bestimmung von Parametern in der Nierendiagnostik dient der Früherkennung von Nierenschäden.

Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen

Die Anreicherung harnpflichtiger Substanzen hat Auswirkungen auf nahezu alle Zell- bzw. Organsysteme. und führt zu einer Reihe extrarenaler Folgeerscheinungen, welche die Patienten in erheblicher Weise belasten.

Therapie

Medikamentöse Therapie

Es gibt nur wenige therapeutische Ansätze, um ein einmal eingetretenes, chronisches Nierenversagen wieder rückgängig zu machen. Dennoch werden die Patienten mit einer Vielzahl von Medikamenten behandelt, um einerseits die Progression des Nierenversagens zu verzögern und andererseits bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz Begleit- und Folgeerscheinungen der Erkrankung entgegen zu wirken.

In der Regel werden Dialysepatienten 10 bis 30 Tabletten pro Tag von 5 bis 10 verschiedenen Wirkstoffen verschrieben. Infolge der in jedem Fall eingeschränkten Ausscheidungsfunktion der Nieren muss deren Dosierung an den Grad der Niereninsuffizienz angepasst werden. Zudem hat eine Reihe der ärztlich verordneten Pharmaka Auswirkungen auf die Nahrungsaufnahme und das Trinkverhalten. Eine Minimierung der medikamentösen Therapie ist daher anzustreben. Ernährungsberater und Ärzte sollten sich folglich in einer gemeinsamen Behandlungsstrategie abstimmen.

Intradialytische parenterale Ernährung

Bei schwerer, therapieresistenter Mangelernährung kann eine intradialytische, parenterale Ernährung mithilfe einer Infusion aus essenziellen Aminosäuren, essenziellen Fettsäuren, Glukose, Vitaminen und Spurenelementen durchgeführt werden.

Nierenersatztherapien

Ab einer glomerulären Filtrationsrate von 5 bis 15 ml/ min reicht die Ausscheidungsfunktion nicht mehr aus, um den Körper in angemessener Weise von harnpflichtigen Substanzen zu befreien. Ab diesem Zeitpunkt ist eine Nierenersatztherapie oder eine Nierentransplantation als lebenserhaltende Maßnahme unumgänglich, da der Patient ansonsten in ein urämisches Koma (Coma uraemicum) fällt und verstirbt.

Es gibt verschiedene Verfahren der extrakorporalen bzw. intrakorporalen Nierenersatztherapie. Die apparative Nierenersatztherapie kann in Krankenhäusern, in speziellen Dialyseeinrichtungen, in Arztpraxen, aber auch nach einer Ausbildung des Patienten und seines Partners zu Hause als sogenannte Heimdialyse durchgeführt werden.

Ernährungsziele

Die Abnahme der renalen Ausscheidungsfunktion erfordert vom Patienten eine Diät, die einerseits die Zufuhr und Bildung harnpflichtiger Substanzen minimiert, andererseits aber eine ausreichende Bedarfsdeckung an Energie und hochwertigem Eiweiß gewährleistet.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Bei der Umsetzung der Ernährungsempfehlungen, insbesondere in den letzten Stadien, ist die Begleitung durch eine mit den Besonderheiten der Dialyse gut vertraute Ernährungsfachkraft erforderlich, da die Einhaltung von Nährstoffrestriktionen bei gleichzeitig ausreichender Bedarfsdeckung gute Kenntnisse über die Zusammensetzung von Lebensmitteln erfordert. Im Allgemeinen haben die Patienten wenig eigene Kenntnisse über die relevanten Bestandteile ihrer Ernährung. Um die Diät kompetent und patientengerecht umsetzen zu können bzw. Änderungen der körperlichen Situation zeitnah anzupassen, sollte eine gute Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Nephrologen, Diabetologen und Ernährungsberater stattfinden. Ein Beratungsprotokoll sollte sich auf die biochemischen Daten des Patienten, die genaue Beschreibung des Dialyseverfahrens unter Berücksichtigung der aktuellen Medikation stützen. (siehe Anhang: Beratungsprotokoll für Dialysepatienten).

Diätetische Prinzipien

Die diätetischen Empfehlungen [Apa 1999]; [Can 2006]; [Fou 2007]; [Her 2000]; [Klo 2004]; [Kop 2001] sollten auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten Rücksicht nehmen und sind von einer Reihe von Faktoren abhängig.

• Allgemeinzustand des Patienten: Alter, Geschlecht, Über-/ Untergewicht, Geschmacksstörungen
• Stadium des Nierenversagens: Mit zunehmender Einschränkung der Ausscheidungsfunktion steigen die Anforderungen an die Strenge der einzuhaltenden diätetischen Maßnahmen. Hierbei ist zu beachten, dass sich die Ansprüche an die Ernährung im prädialytischen Stadium und beim dialysepflichtigen Patienten hinsichtlich einiger Nährstoffe grundlegend unterscheiden. Im Besonderen muss die Trinkmenge und die Eiweißaufnahme mit Beginn einer Dialysetherapie umgestellt werden.
• Art der Dialysetherapie: Je nach Art des Dialyseverfahrens (Hämodialyse, CAPD) bzw. dessen Durchführungsweise unterscheiden sich die Nährstoffverluste des Patienten, sodass die Empfehlungen an die Zufuhr individuell angepasst werden müssen.
• Begleitende Erkrankungen: Andere gleichzeitig vorliegender Erkrankungen wie etwa Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und allgemeine Arteriosklerose müssen berücksichtigt werden.
• Medikation: Bestimmte Medikamente, die der Patient aufgrund der Niereninsuffizienz oder aufgrund anderer Erkrankungen einnehmen muss, können sich auf den Nährstoffbedarf oder das Ess- bzw. Trinkverhalten auswirken.
• Stationäre Krankenhausbehandlung, Betreuung in Pflegeanstalten: Erfahrungsgemäß verzehren Patienten nicht die angebotenen Speisen oder es wird wegen anstehender Untersuchungen und Operationen auf die Nahrungsaufnahme verzichtet. Dies muss bei der Beratung berücksichtigt werden.

Energie

Für nierenkranke Patienten gelten bezüglich der Energieaufnahme die gleichen Empfehlungen wie für gesunde Personen. Diese sind abhängig vom Alter, Geschlecht, Körpergewicht sowie der körperlichen Aktivität. Der Energiebedarf liegt für Patienten unter 60 Jahren in etwa bei 35 bis 40 kcal/ kg Körpergewicht und Tag. Bei über 60-Jährigen ist der Bedarf geringer und sollte etwa 30 bis 35 kcal/ kg Körpergewicht und Tag betragen.

Eine Normalisierung des Körpergewichts ist bei übergewichtigen Patienten wünschenswert, da besonders bei gleichzeitig vorliegendem Diabetes mellitus Typ 2 sowie Bluthochdruck eine Gewichtsreduktion den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst. Hierbei ist zu beachten, dass besonders in fortgeschrittenen Stadien der Niereninsuffizienz häufig Ödeme auftreten, die zu einem Anstieg des Körpergewichts um bis zu 15 kg führen können und nicht mit Übergewicht oder einer Adipositas verwechselt werden dürfen.

Mit dem Auftreten urämischer Zeichen tritt häufig das Problem einer Unterversorgung an Energie und Nährstoffen auf. Geschmacksstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden und psychologische Probleme führen nicht selten und besonders bei älteren Patienten zu einer zu geringen Nahrungsaufnahme [Kuh 1997]; [Maf 2008]; [Pif 2002].

Proteine und Aminosäuren

Eiweißzufuhr bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Der Nutzen einer extrem eiweißarmen Ernährung (25 g/ Tag als Kartoffel-Ei-Diät) hat sich nicht nachweisen lassen. Vielmehr kann es unter dieser Therapie zu einer Unterversorgung und zu einer schlechten Prognose während der nachfolgenden Dialysetherapie kommen. Studien, die ein verlangsamtes Fortschreiten des Nierenversagens unter eiweißarmer Ernährung untersucht haben, liefern bislang keine überzeugenden Ergebnisse.

Da die Einhaltung einer eiweißarmen Kost mit einer Einbuße der Lebensqualität einhergeht und deren Nutzen noch nicht eindeutig bewiesen ist, sollte diese erst ab einer GFR von 30 ml/ min angestrebt werden. Bis zu diesem Zeitpunkt ist lediglich von einer sehr eiweißreichen Ernährungsweise abzuraten. Empfehlenswert ist hier eine Eiweißzufuhr von etwa 0,8 bis 1,0 g/ kg Körpergewicht und Tag. Erst bei weiter fortschreitendem Funktionsverlust ist eine Reduktion auf 0,6 bis 0,8 g/ kg Körpergewicht und Tag sinnvoll. Eine Zufuhr von weniger als 0,6 g/ kg Körpergewicht ist im Alltag eher unrealistisch, bedeutet für den Patienten eine unnötig starke Einschränkung der Lebensqualität und birgt die Gefahr einer Eiweißunterversorgung.

Bei einer eiweißarmen Ernährung sind eiweißreiche Lebensmittel so zu wählen und zu kombinieren, dass bereits kleine Mengen ausreichen, um sämtliche essenziellen Aminosäuren in dem Maße zur Verfügung zu stellen, wie der Körper diese zum Aufbau von Körpereiweißen benötigt. Hierbei spielt die biologische Wertigkeit als Beurteilungsgröße für die Lebensmittelauswahl eine wesentliche Rolle.

Die biologische Wertigkeit gibt an, wie viel Eiweiß der Körper aus 100 g Nahrungseiweiß bilden kann. Nahrungseiweiße, die essenzielle Aminosäuren in einem ähnlichen Mengenverhältnis aufweisen wie menschliche Proteine, haben eine hohe biologischer Wertigkeit und werden mit hoher Effizienz in Körpereiweiß umgewandelt. Ein ideales Lebensmittel würde den Bedarf an essenziellen Aminosäuren zu 100 % decken. Bei einem Lebensmittel mit der biologischen Wertigkeit von z.B. 60 kann eine Aminosäure den Bedarf nur zu 60 % decken, sodass hiervon entsprechend mehr gegessen werden muss.

Eiweiße mit niedriger Wertigkeit liefern demnach reichlich Aminosäuren, die der Körper in dem Umfang nicht benötigt und zu harnpflichtigen Substanzen abbaut. Durch Kombination von Lebensmitteln deren Aminosäurezusammensetzung sich ergänzt, können diese mitunter eine biologische Wertigkeit über dem Referenzwert von Hühnereiweiß mit 100 % aufweisen.

Eiweißzufuhr bei dialysepflichtigen Patienten

Mit Beginn der Dialysebehandlung wird der Nutzen einer eiweißarmen Ernährung hinfällig, zumal 5 bis 10 g Aminosäuren während jeder Hämodialyse entfernt werden. Dieser Verlust ist größer als bei normaler Nierenfunktion. Unter Peritonealdialyse ist der Eiweißverlust aufgrund der größeren Durchlässigkeit des Bauchfells noch ausgeprägter (8 bis 15 g pro Behandlungstag). Infolge einer Bauchfellinfektion (Peritonitis) steigert sich der Proteinverlust zusätzlich auf bis zu 20 g/ Tag.

Bei der Hämodialyse wird eine tägliche Eiweißzufuhr von 1,0 bis 1,2 g/ kg Körpergewicht und Tag empfohlen [Can 2006]; [Fou 2007]; [Kop 2001]; [Toi 2000]. Bei der Peritonealdialyse sollte die Eiweißzufuhr etwa 1,2 bis 1,5 g/ kg Körpergewicht und Tag betragen. Auch hier steht die ausreichende Bereitstellung von hochwertigem Eiweiß im Vordergrund.

Neben dem dialysebedingten Eiweißverlust ist bei vielen Patienten eine krankheitsbedingte katabole Stoffwechsellage (häufige Infekte, Shuntinfektionen, Sepsis) zu berücksichtigen, die zu einem erhöhten Abbau von Körpersubstanz führt. Krankenhausaufenthalte führen erfahrungsgemäß zu einem Gewichtsverlust von 1 bis 3 kg, der im Anschluss ausgeglichen werden muss.

Da eiweißreiche Lebensmittel meist auch hohe Phosphatgehalte vorweisen, sollte bei deren Wahl möglichst der Phosphat-Eiweiß-Quotient (PEQ) beachtet werden.

Phosphor-Eiweiß-Quotient

Der Phosphor-Eiweiß-Quotient gibt an, wie viel Milligramm Phosphor auf ein Gramm Eiweiß kommen. Wenn eine ausreichende Zufuhr von Eiweiß durch Nahrung allein nicht möglich ist, können auch phosphatarme Eiweißkonzentrate gegeben werden. Orale Trinknahrung bedeutet aber immer auch eine zusätzliche Aufnahme von Wasser. Bei schwerer Unterversorgung ist auch eine intradialytische parenterale Ernährung zu erwägen. Hierbei kann die zugeführte Menge an Wasser während der Dialysebehandlung gleichzeitig wieder entfernt werden.

Flüssigkeit

Volumen und Zusammensetzung der extrazellulären Flüssigkeit werden maßgeblich von den Nieren reguliert. Gleichzeitig ist Wasser als Ausscheidungsmedium für die Elimination harnpflichtiger Substanzen essenziell. Die Aufnahme von Salz und Wasser sollte daher je nach aktueller Situation differenziert betrachtet werden.

Hierbei unterscheidet sich das Vorgehen bei kompensierter und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz grundlegend. Während zu Beginn des Nierenversagens eine hohe Flüssigkeitszufuhr notwendig ist, um eine Urinausscheidung von 2 bis 4 l/ Tag zu gewährleisten, muss diese mit zunehmendem Funktionsverlust und nach Aufnahme einer regelmäßigen Dialysetherapie eingeschränkt werden, um eine Überwässerung zu vermeiden.

Flüssigkeitszufuhr bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Bei der kompensierten Niereninsuffizienz soll mit Hilfe einer möglichst großen Urinausscheidung die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen verbessert und damit das Stadium der apparativen Nierenersatztherapie möglichst weit hinausgeschoben werden. Hierbei ist es notwendig, dass der Patient eine Urinausscheidung von 2 bis 4 l/ Tag einhält. Vielen Patienten fällt es erfahrungsgemäß allerdings schwer, sich an die geforderte hohe Trinkmenge zu gewöhnen.

Zusätzlich erhalten sie oftmals Diuretika (Furosemid, Torasemid) in hoher Dosierung, die mit einem erhöhten Verlust an Kochsalz mit dem Urin verbunden ist. Aus diesem Grund und um die Wirksamkeit der Diuretika zu erhalten, muss der Patient zusätzlich reichlich Kochsalz aufnehmen. Dies gilt besonders beim Auftreten einer sogenannten Salzverlustniere. Selbst wenn erhöhte Blutdruckwerte vorliegen, ist eine reduzierte Kochsalzzufuhr hier nicht sinnvoll.

Die medizinische Überwachung erstreckt sich auf die Beobachtung etwaiger Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme), der Kontrolle des Säure-Basen-Status und harnpflichtiger Substanzen (Harnstoff, Kreatininclearance, Natrium, Kalium, Kalzium, anorganisches Phosphat) sowie der medikamentösen Einstellung des Blutdrucks. Erst wenn der Patient Flüssigkeit in Form von Ödemen einlagert, allgemeine Anzeichen einer urämischen Intoxikation zeigt und wenn die Kreatininclearance weniger als 10 ml/ min beträgt, ist eine Dialysetherapie notwendig.

Die Einhaltung der großen Trinkmenge stellt ein großes Problem dar. Gerade ältere Patienten, die erfahrungsgemäß ohnehin unter einem nachlassenden Durstgefühl leiden, müssen gut über die Notwendigkeit der hohen Flüssigkeitszufuhr aufgeklärt und aktiv bei der Umsetzung unterstützt werden.

Flüssigkeitszufuhr bei dialysepflichtigen Patienten

Im dialysepflichtigen Stadium ist der Patient nicht mehr in der Lage, Wasser in ausreichendem Maße auszuscheiden. Die Folge ist eine Überwässerung (Hyperhydratation) des Körpers, die nicht nur zu äußerlich sichtbaren Ödemen sondern auch zu Wassereinlagerungen an den Organen wie Herz, Lunge, Gehirn und im Bauchraum führt. Diese führen neben Bluthochdruck zu Organschäden mit Atembeschwerden, Atemnot, Herzrhythmusstörungen oder Herzversagen.

Mithilfe der Dialyse wird die überschüssige Flüssigkeit bei jeder Behandlung durch Ultrafiltration entfernt. Hierbei nimmt die Resturinausscheidung immer mehr ab. In den meisten Fällen beträgt diese nach einem Jahr Dauerdialysetherapie weniger als 500 ml/ Tag. Im weiteren Verlauf geht die Urinausscheidung vollständig zurück. Da dem Hämodialysepatienten in der Regel nur dreimal pro Woche Flüssigkeit über die Dialyse entzogen wird, ist es besonders in den dialysefreien Zeiten wichtig, die Flüssigkeitszufuhr stark zu beschränken. Neben der Neuorientierung hinsichtlich eiweißreicher Lebensmittel, ist die Umstellung von einer flüssigkeitsreichen Diät in der Prädialysephase auf eine flüssigkeitsarme Nahrungsaufnahme in der Dialysephase die zweite wesentliche Änderung, die es beim Eintritt in das Dialysestadium zu beachten gilt.

Auswirkungen eines ungünstigen Salz-Wasser-Verhältnisses bei der Dialyse

Anurischen Patienten geht mit dem Verlust der Nierenfunktion das wesentliche Stellorgan zur Regelung des Salz-Wasser-Haushaltes verloren. Um ihre Natriumkonzentration im Körper dennoch auf einem verträglichen Niveau zu halten, muss die Wasser- und Salzaufnahme zwischen den Dialyseterminen so gewählt werden, dass während der Dialyse gegen eine festgelegte Natriumkonzentration (meistens 140 mmol/l) keine größeren Änderungen der Natriumkonzentration auftreten. Um Unverträglichkeiten nach der Dialyse zu vermeiden, sollte im Idealfall das Verhältnis von aufgenommenen Wasser und Kochsalz etwa dem Verhältnis entsprechen, wie es während der Dialyse entzogen wird.

Ist in der Dialysierflüssigkeit eine Natriumkonzentration von etwa 138 mmol/ l vorgegeben, entspricht dies umgerechnet etwa 8 g Kochsalz/ l Ultrafiltrat. Werden während der Dialyse 2 l Ultrafiltrat entzogen, gehen folglich 16 g Kochsalz verloren. Werden im dialysefreien Zeitraum die 2 l Flüssigkeit und 16 g Kochsalz (entsprechend ca. 8 g Kochsalz am Tag) wieder zugeführt, kommt es zu keiner Änderung der Serumnatriumkonzentration und der Patient verträgt die Dialyse gut.

Trinkmenge

Die Trinkmenge richtet sich beim Hämodialysepatienten nach der Urinausscheidung des Vortags zuzüglich 500 ml, die etwa dem Verlust über Haut, Lunge und Darm entsprechen.

Bei Peritonealdialysepatienten richtet sich die Trinkmenge nach der Urinausscheidung innerhalb von 24h des Vortages zuzüglich 800 ml für Verluste durch Haut und Atmung.

Neben der Beschränkung der Trinkmenge, spielt auch die Vermeidung einer zu hohen Flüssigkeitszufuhr über wasserreiche Lebensmittel sowie die Vermeidung eines übermäßigen Durstgefühls eine große Rolle. Praktisch relevante Punkte hierbei sind:

• Vermeidung von salzigen Speisen, um das Durstgefühl nicht unnötig zu fördern. Die Verwendung von geschmacksintensiven Zutaten wie Gewürzen, Kräutern, Zwiebeln und Knoblauch unterstützt dabei die Einsparung von Kochsalz.
• weitgehender Verzicht von wasserreichen Speisen und Lebensmitteln wie Suppen, Milch, Melone, Gurke, Pudding usw.
• Bevorzugung von zuckerarmen Getränken wie Mineralwasser und Tee, da süß schmeckende Getränke den Durst fördern
• Obst- und Gemüsesäfte sind aufgrund des hohen Kaliumgehaltes als Durstlöscher ungeeignet
• morgendliche Bereitstellung der abgemessenen Trinkmenge für den Tag
• Verwendung kleiner Trinkgefäße; langsam trinken; möglichst nicht aus der Flasche
• Kauen von Zitronen oder Zitronensaft im Tee bzw. im Wasser mindert das Durstgefühl

Elektrolyte allgemein

Zur Aufrechterhaltung der Stoffwechselfunktionen sind sämtliche Zellen auf eine eng regulierte Konzentration einzelner Mineralstoffe angewiesen. Änderungen in der Elektrolytzusammensetzung der einzelnen Flüssigkeitskompartimente führen zu Störungen der Zell- bzw. Organfunktion. Im nierengesunden Körper regeln die Nieren durch Ausscheidung und gezielte Rückresorption die Konzentration der Elektrolyte in der extrazellulären Flüssigkeit.

Bei fehlender exkretorischer Nierenfunktion übernimmt die Dialyse die Ausscheidung (Kalium, Natrium, Phosphat, Magnesium) und den Ersatz (Bikarbonat) dieser Elektrolyte. Um gefährliche Anstiege der Elektrolyte (z.B. Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie) zu vermeiden, sollte deren Zufuhr teilweise über die Nahrung eingeschränkt werden.

Natrium

Natriumzufuhr bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Ob oder wie streng eine Kochsalzeinsparung notwendig ist, ist individuell auf den Patienten abzustimmen. Besonders bei Vorliegen einer Salzverlustniere ist eher eine verstärkte Natriumzufuhr notwendig. Kochsalz sollte dem Patienten in dem Maße zugeführt werden, dass keine Hyponatriämie entsteht, die ihrerseits zu einem Abfall der Harnausscheidung führt. Zu berücksichtigen ist hier, dass viele Patienten Diuretika einnehmen, um die Harnausscheidung zu verbessern. Diese wirken über eine vermehrte Ausscheidung von Kochsalz. Erst durch eine ausreichende Kochsalzzufuhr kann die erwünschte Diurese von 2 bis 4 l/ Tag aufrechterhalten werden. Daher sollte beim Auftreten von Ödemen und niedrigen Serumnatriumwerten eher vermehrt als vermindert Kochsalz mit der Nahrung aufgenommen werden.

Natriumzufuhr bei dialysepflichtigen Patienten

Die allgemeinen Empfehlungen für Dialysepatienten sehen eine Natriumzufuhr von 2.000 bis 2.300 mg Natrium vor, was einer Menge von etwa 5 bis 6 g Kochsalz täglich entspricht. Diese sollten allerdings nur als grober Richtwert angesehen werden, da die optimale Salz- bzw. Natriumzufuhr individuell vom Patienten und von der Trinkmenge abhängt. Eine zu hohe oder zu geringe Kochsalzaufnahme kann zu Unverträglichkeiten während der Dialyse führen (Siehe auch „Auswirkungen eines ungünstigen Salz-Wasser-Verhältnisses bei der Dialyse“). Oft entwickelt der Patient mit der Zeit selbst ein Gefühl dafür, wie viel Salz er mit der Nahrung aufnehmen muss, damit die Dialysebehandlung für ihn verträglich ist.

Um die Mahlzeiten schmackhaft zu gestalten, kann die Nahrung mit Kräutern, Gewürzen und aromatischen Zutaten wie Knoblauch oder Zwiebeln ergänzt werden. Verschiedene Zubereitungsverfahren wie Braten oder Grillen führen zur Bildung von aromatischen Röststoffen, die den Geschmack ebenfalls aufbessern. Hochverarbeitete Lebensmittel wie Fertig- bzw. Instantprodukte, Pökel- und Räucherwaren, Fertigsoßen sowie Konserven sollten möglichst vermieden werden, da diese oft einen hohen Salzanteil aufweisen.

Kochsalzersatzmittel wie Kaliumglutamat oder Kaliumchlorid sind aufgrund deren Kaliumgehaltes ungeeignet. Soweit es dem Patienten noch möglich ist, sollte dieser motiviert werden, Speisen aus möglichst wenig verarbeiteten Lebensmitteln selbst zuzubereiten, da dies eine bessere Kontrolle der zugeführten Salzmenge erlaubt.

Kalium

Das mit der Nahrung zugeführte Kalium wird fast ausschließlich über die Nieren ausgeschieden, der Verlust über Stuhl und Haut ist minimal. Der Bestand des Organismus an Kalium ist somit maßgeblich von der Funktionstüchtigkeit der Nieren abhängig. Da Kalium wesentlich an der Reizleitung in den Nervenzellen und an der Muskelkontraktion beteiligt ist, führen Anstiege der Kaliumkonzentration zu Lähmungserscheinungen der Extremitäten und zu einer gestörten Herzmuskeltätigkeit. Letzteres stellt ein besonders hohes Risiko für den Patienten dar, da es neben Herzrhythmusstörungen auch zu Herzmuskellähmung bis hin zum Herzstillstand kommen kann.

Mit zunehmender Niereninsuffizienz sollte daher die Kaliumzufuhr durch Obst, Kartoffeln und Hülsenfrüchte eingeschränkt werden. Eine diätetische Einschränkung der Kaliumzufuhr ist für den Patienten angenehmer als die regelmäßige Einnahme von kaliumbindenden Medikamenten. Da Kalium vorwiegend intrazellulär vorliegt, sind die meisten natürlichen Lebensmittel kaliumreich. Zellarme bzw. prozessierte Lebensmittel wie etwa Öle, Auszugsmehle oder auch Mineralwasser sind hingegen kaliumarm. Um die Notwendigkeit einer kaliumarmen Ernährung zu erkennen ist eine regelmäßige Kontrolle des Serumspiegels erforderlich.

Kaliumzufuhr bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Eine Verminderung der Kaliumaufnahme ist im prädialytischen Stadium noch nicht zwingend notwendig, da die Kaliumausscheidung durch die Gabe von Diuretika oft noch aufrechterhalten wird und eine Hyperkaliämie erst bei weit fortgeschrittener Erkrankung auftritt.

Dennoch ist der Kaliumspiegel des Patienten im Auge zu behalten, da eine Hyperkaliämie durch deren zunächst symptomlosen Verlauf gefährlich werden kann. Insbesondere bei hohem Gewichtsverlust des Patienten kann es durch die verstärkte Kaliumfreisetzung aus dem intrazellulären Raum zu einem Anstieg des Blutspiegels kommen.

Kaliumzufuhr bei dialysepflichtigen Patienten

Bei Hämodialysepatienten sollte eine Beschränkung der Kaliumzufuhr auf 1.800 bis 2.200 mg/ Tag erfolgen, da überschüssiges Kalium dem Körper nur während der Dialysebehandlung entzogen wird. Der genaue Wert wird in Absprache mit dem Arzt getroffen, der den Kaliumentzug während der Behandlung auch durch Einstellung der Kaliumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit festlegen kann.

Die Restriktion bei Peritonealdialysepatienten ist weniger streng, da Kalium durch das kontinuierliche Dialysieren stetig aus dem Körper entfernt wird. Bei den gemessenen Kaliumspiegeln ist zu berücksichtigen, dass es sich bei der Peritonealdialyse um Mittelwerte im Wochenverlauf handelt, während bei der Hämodialyse zu Wochenbeginn Maximalwerte gemessen werden.

Phosphor/ Phosphat

Zusammen mit Kalzium ist Phosphat Hauptbestandteil der Skelettsubstanz. Einen niedrigen Kalziumspiegel gleicht der Körper vor allem durch Freisetzung des Mineralstoffs aus den Knochen aus. Hierbei kommt es gleichzeitig zu einer Freisetzung von Phosphat. Durch die mangelhafte Aktivierung von 1,25-(OH)2-Cholecalciferol in den geschädigten Nieren und die folglich verminderte Kalziumaufnahme im Darm wird dieser Regelkreis bei niereninsuffizienten Patienten vermehrt in Gang gesetzt.

Die Folge ist eine hohe Kalzium- wie auch Phosphatfreisetzung aus den Knochen. Die mangelnde Ausscheidungsfähigkeit verstärkt den Anstieg des Phosphatspiegels zusätzlich. Eine Hyperphosphatämie kann Störungen im Knochen- und Vitamin D-Stoffwechsel zur Folge haben und zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus führen.

Phosphatzufuhr bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Bis zu einer GFR von etwa 30 bis 50 ml/ min sind die Nieren noch in der Lage, genügend Phosphat auszuscheiden. Darüber hinaus kommt es allmählich zum Anstieg des Phosphatspiegels. Spätestens ab einer GFR von 25 bis 30 ml/ min sollte eine Einschränkung der Phosphorzufuhr erfolgen, wobei eine Aufnahme von 10 mg Phosphor/ kg Körpergewicht und Tag nach Möglichkeit nicht überschritten werden sollte [Nat 2003].

Phosphatzufuhr bei dialysepflichtigen Patienten

Im Gegensatz zu Natrium und Kalium kann Phosphat während der Dialyse nur in begrenztem Maße entfernt werden. Phosphatreiche Mahlzeiten können demnach weniger gut ausgeglichen werden, sodass eine phosphatarme Ernährung bis auf wenige Ausnahmen immer notwendig ist. Die Phosphorzufuhr sollte bei Dialysepatienten auf etwa 800 bis 1.200 mg/ Tag (26 bis 39 mmol/ l) beschränkt werden [Fou 2011]; [Wei 2006].

Kalzium

Um dem frühzeitigen Auftreten einer renalen Osteodystrophie vorzubeugen, ist auf eine ausreichende Zufuhr von Kalzium zu achten, wobei dennoch ein Kalzium-Phosphat-Produkt (Serumkalzium mal Serumphosphat) von 55 (mg/ dl)2 bzw. 5 (mmol/ l)2 nicht überschritten werden darf [Blo 1998].

Durch die eingeschränkte Phosphorzufuhr stehen Milch und Milchprodukte als Hauptkalziumquellen von vornherein nur begrenzt zur Verfügung.

Dennoch sollte darauf geachtet werden, dass die Kalziumaufnahme – insbesondere bei vorliegender Hyperkalzämie – 2.000 mg täglich nicht überschreitet.

Eisen

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz weisen häufig einen Eisenmangel auf. Gründe hierfür sind u.a.:

• eine gestörte Eisenaufnahme infolge von Schleimhautschäden und einem erhöhten pH-Wert im Magen aufgrund von Phosphatbindern und säurebindenden Medikamenten,
• gastrointestinale Blutungen durch Schleimhautschäden,
• Blutverluste durch häufige diagnostische Blutabnahmen sowie
• Blutverluste bei der Hämodialyse.

Einen Eisenmangel allein auf diätetischem Wege zu beheben, ist wenig sinnvoll und gerade im eiweißbeschränkten, phosphatarmen Prädialysestadium nahezu unmöglich. Unter Dialysetherapie sind eisenreiche Lebensmittel wie Rinder- oder Schweinefilet aufgrund des guten Phosphor-Eiweiß-Quotienten zwar empfehlenswert. Der Eisengehalt einer akzeptablen Portion reicht aber dennoch nicht aus, um den erhöhten Eisenbedarf des Patienten zu decken. In der Regel ist daher eine zusätzliche Eisensupplementierung notwendig, insbesondere bei gleichzeitiger Erythropoetin (EPO)-Therapie.

Zink

Im kompensierten Stadium ist eine regelmäßige Überwachung der Zinkwerte und gegebenenfalls eine Supplementation ratsam, da durch die eiweiß- und phosphatarme Ernährung die Zinkzufuhr limitiert ist. Eine gleichzeitige Diuretikabehandlung fördert zudem die Zinkausscheidung. Symptome eines Zinkmangels können beispielsweise Störungen des Geruchs- und Geschmacksinns, Appetitlosigkeit, Durchfall oder Hauterkrankungen sein.

Im Dialysestadium ist aufgrund der häufig gesteigerten Zufuhr von tierischen Produkten als gute Eiweißquellen nur in seltenen Fällen mit einer Zinkunterversorgung zu rechnen.

Vitamin D

Vitamin D ist das einzige fettlösliche Vitamin, das bei niereninsuffizienten Patienten einer zusätzlichen Supplementation bedarf. Da der letzte Aktivierungsschritt vom inaktiven Vitamin D (Cholecalciferol) zum aktiven 1,25-(OH)2-Cholecalciferol in großem Umfang in den Nieren stattfindet, kommt es mit zunehmender Nierenschädigung zum relativen Vitamin-D-Mangel. Dies führt zu erheblichen Störungen im Kalzium-, Phosphat- bzw. im Knochenstoffwechsel. Eine Zufuhr von aktiven Vitamin-D-Derivaten ist daher sinnvoll, da die Aktivierung von über die Nahrung aufgenommenem bzw. über die Haut gebildetem Vitamin Ds in den noch verbleibenden funktionstüchtigen Nierenzellen bzw. in anderen Körpergeweben nicht ausreichend ist.

Studien zeigen unter anderem, dass ein Zusammenhang zwischen erhöhter Sterblichkeit und einem Vitamin D-Mangel bei Personen mit chronischer Niereninsuffizienz besteht [Ten 2005]; [Pil 2011]. Eine regelmäßige Kontrolle der Serumspiegel von Kalzium, Phosphat, Parathormon, alkalische Phosphatase und 25-(OH)-Cholecalciferol sowie Röntgenuntersuchungen zur Erfassung von Knochenveränderungen geben bereits im prädialytischen Stadium Aufschluss über die Notwendigkeit einer Supplementation.

Spätestens im Dialysestadium wird eine Supplementation von aktiven Vitamin D notwendig, wobei die Dosis individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden muss, um eine Hyperkalzämie zu vermeiden. Neben dem Vitamin-D- und Kalziumspiegel ist hierbei auch die Serumphosphatkonzentration zu beachten. Ein erhöhter Phosphatspiegel muss vor Beginn einer Vitamin-D-Therapie erst normalisiert werden. Ein Vitamin-D-Supplement-induzierter Anstieg des Kalziumspiegels bei gleichzeitig erhöhtem Phosphatspiegel begünstigt sonst das Risiko für Kalziumphosphatablagerungen in den Blutgefäßen und anderen Geweben.

Ein weiterer diagnostischer Wert, den es in diesem Zusammenhang zu beachten gilt, ist der Parathormonspiegel. Liegt dieser über 300 pg/ ml sollte aktives Vitamin D zugeführt werden, um den Parathormonspiegel auf 150 bis 300 pg/ ml zu senken [Nat 2003].

Wasserlösliche Vitamine

Wasserlösliche Vitamine werden beim Nierengesunden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. Im Laufe des Nierenversagens verändert sich der Bedarf bzw. die Verfügbarkeit einzelner oder aller Vertreter. Hierbei spielt neben dem häufig hohen Alter der Patienten auch deren Medikation eine wesentliche Rolle. Medikamente, die im Rahmen der Nierenerkrankung oder auch im Rahmen von anderen vorliegenden Erkrankungen gegeben werden, können die Aufnahme verschlechtern bzw. den Bedarf erhöhen.

• Biotin
• Folsäure
• Niacin
• Pantothensäure
• Vitamin B1 (Thiamin)
• Vitamin B2 (Riboflavin)
• Vitamin B6 (Pyridoxin)
• Vitamin B12 (Cobalamin)
• Vitamin C

Bedarf wasserlöslicher Vitamine bei kompensierter Niereninsuffizienz (Prädialysestadium)

Im prädialytischen Stadium können die Gabe von Diuretika und die erhöhte Flüssigkeitsaufnahme zu einer vermehrten Ausscheidung wasserlöslicher Vitamine führen, sodass sich deren Bedarf teilweise auf das 2-fache der Zufuhrempfehlungen erhöht. Eine regelmäßige Kontrolle des Versorgungsstatus durch einen Arzt ist daher zu empfehlen, um eventuellen Mangelerscheinungen vorzubeugen. Je nach Bedarf kann bereits hier eine zusätzliche Supplementierung einzelner wasserlöslicher Vitamine notwendig werden.

Bedarf wasserlöslicher Vitamine beim dialysepflichtigen Patienten

Beim dialysepflichtigen Patienten kommen neben den alters- und/ oder medikamentenbedingten Bedarfsänderungen mehr oder minder ausgeprägte Vitaminverluste während der Dialyse sowie eine verminderte Aufnahme infolge der kaliumarmen Ernährungsweise hinzu.

Die Serumkonzentration einzelner wasserlöslicher Vitamine kann auf diese Weise um bis zu 50 % sinken [Feh 2008]. Darüber hinaus stellt eine Dialyseabhängigkeit für viele Patienten eine große seelische Belastung dar, die insbesondere bei multimorbiden Patienten durch Beschwerden anderer Krankheiten verstärkt wird. Phasen mit Appetitlosigkeit und depressive Episoden sind keine Seltenheit und verschlechtern die Vitaminzufuhr über die Nahrung zusätzlich. Eine Supplementierung wasserlöslicher (nicht aber fettlöslicher) Vitamine ist daher empfehlenswert. Herkömmliche Multivitaminpräparate sind allerdings nicht zu empfehlen, da diese den Anforderungen des Dialysepatienten meist nicht entsprechen. Häufig sind hier auch fettlösliche Vitamine und Mineralstoffe in höheren Konzentrationen enthalten, die beim niereninsuffizienten Patienten eingespart werden müssen.

Besonders Folsäure, Vitamin B6 (Pyridoxin) und Vitamin B12 (Cobalamin) sollten im Rahmen der Erythropoietin (EPO)-Behandlung supplementiert werden, da diese wichtige Funktionen bei der Blutbildung ausüben.

Sternfrucht

Vom Verzehr von Karambolen (Sternfrucht/ Baumstachelbeere) ist Patienten mit Niereninsuffizienz nach Möglichkeit abzuraten. Diese führten in einer Reihe von Fällen zu einer plötzlich auftretenden Verschlechterung des Gesamtzustandes mit Schluckauf, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Erbrechen, Muskelzuckungen und einer Hyperkaliämie, die nur durch intensives Dialysieren behoben werden konnte. Verantwortlich hierfür ist vermutlich ein Neurotoxin in den Früchten, welches bisher allerdings nur wenig untersucht ist [Tse 2003].