Das Krankheitsbild der chronischen Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis ist eine schleichend verlaufende Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit wiederkehrenden Entzündungsschüben, die allmählich zu einem Zellverlust und zur Fibrosierung des Pankreasgewebes führen. Im Laufe der Krankheit kommt es zu einem zunehmenden Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion.

Die Ausbreitung und Neuerkrankungsrate der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung sind nur unzureichend erfasst. Die Angaben zur Inzidenz schwanken in den westlichen Ländern zwischen 3,5 und 10 neuen Fällen pro 100.000 Einwohnern jährlich, wobei scheinbar die Werte mit dem Pro-Kopf-Alkoholverbrauch der jeweiligen Länder korrelieren [Sec 2000].

Alkoholmissbrauch ist Hauptursache

Etwa 60-90% der Fälle von chronischer Pankreatitis gehen auf einen dauerhaften Alkoholmissbrauch zurück . Ab welcher täglich konsumierten Menge Alkohol mit einer chronischen Pankreatitis zu rechnen ist, ist schwer definierbar. Als untere Dosis, ab der das Risiko ansteigt, wird ein täglicher Alkoholkonsum von 20 g angegeben. In der Mehrheit der Fälle handelt es sich um langjährige starke Trinker, mit einem Alkoholkonsum von mindestens 80 g pro Tag (entspricht etwa einem Liter Wein täglich) für etwa 6-12 Jahre. Obwohl Alkohol als starker Risikofaktor gilt, entwickeln letztlich weniger als 10% aller Alkoholiker eine chronische Pankreatitis [Duf 2003]. Zigarettenkonsum führt in Abhängigkeit der Menge zu einem früheren Beginn sowie einem beschleunigten Verlauf der Krankheit. So erhöht Nikotingenuss das Risiko für eine Verkalkung des Pankreasgewebes [Imo 2000]. Gleichzeitig verstärkt Rauchen die toxischen Effekte von Alkohol [Mai 2005] und erhöht das Risiko für das Auftreten von Komplikationen [Reb 2012]. Weitere Ursachen können verschiedene Medikamente und Erkrankungen sein.

Es kommt zum fortschreitenden Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse

Bei der chronischen Pankreatitis kommt es zu einem langsam fortschreitenden Gewebeverlust und Austausch von Drüsen- gegen Bindegewebe (Fibrosierung), was im Laufe der Krankheit zu einem Verlust der exokrinen wie auch endokrinen Funktion führt. Häufig wird hierbei auch der Pankreasgang beeinträchtigt und verengt.

Im Gegensatz zur akuten Pankreatitis bleiben Entzündungen der Drüse bestehen und breiten sich vor allem entlang der Nervenscheiden aus. Unter Alkoholeinfluss kommt es zu einer Verdickflüssigung des Pankreassekrets und zum Ausfällen von Kalzium sowie anderer Sekrete in den abführenden Gängen. Infolgedessen staut sich das Pankreassekret, was zum Druckanstieg innerhalb des Gewebes und zur Schädigung der Azinuszellen führt.

Durch die geringere Menge an Pankreasenzymen sowie der geringeren Sekretion des magensäureneutralisierenden Hydrogenkarbonats kommt es zunehmend zur Maldigestion, insbesondere der Fettverdauung. Fibrosierung und Verkalkung des Organs beeinträchtigen zunehmend auch das Blutgefäßsystem. Letztlich kommt es zum Absterben der Langerhans‘schen Inseln.

Schmerzen, Gewichtsabnahme und Fettstühle sind charakteristische Zeichen

Während eines Entzündungsschubs treten charakteristischerweise starke, gürtelförmige Oberbauchschmerzen auf, die bis in den Rücken strahlen können. Häufig werden diese durch Nahrungsaufnahme verstärkt. Die Symptomatik ist analog der Symptomatik der akuten Pankreatitis.

Durch die zunehmende Beeinträchtigung der Bauchspeicheldrüsenfunktion und der hierdurch verminderten Sekretion von Pankreasenzymen kommt es zu Fettstühlen, Blähungen mit Gummibauch, Durchfällen und Gewichtsabnahme. Durch Schädigungen des Gewebes und der Nerven sowie durch den erhöhten Druck aufgrund von Vernarbungen und Schwellungen leiden Patienten meist unter einem ausgeprägten Schmerzsyndrom.

Infolge der anhaltenden Entzündungsprozesse und der zunehmenden Fibrosierung des Pankreasgewebes können verschiedene charakteristische Komplikationen auftreten. Bei einer anhaltenden Schädigung der Drüsenfunktion stellt sich ab einem Verlust von 90% des exokrinen Drüsengewebes eine exokrine Pankreasinsuffizienz ein. Wird der Mangel an Verdauungsenzymen nicht auseichend durch orale Substitution von Pankreasenzymen ausgeglichen, kann es infolge von Nährstoffmängeln zur Beeinträchtigung verschiedener Organsysteme kommen. Hierzu zählen beispielsweise

  • Entzündungen der Lippen (Cheilitis) und der Zunge (Glossitis)
  • periphere Neuropathie
  • Knochenschwund (Osteoporose)
  • arteriosklerotische Veränderungen
  • diverse Vitaminmangelerscheinungen

Durch die zunehmende Beeinträchtigung der endokrinen Funktion stellt sich langsam eine verminderte Glukosetoleranz ein, die in wenigen, meist schweren Fällen zu einem ausgeprägten Diabetes mellitus führen kann.

Labordiagnostik und Bildgebende Verfahren ermöglichen Diagnose

Ständig wiederkehrende Oberbauchschmerzen, fettig glänzende Stühle, Gewichtsabnahme und der charakteristische „Gummibauch“ sind erste Anzeichen einer chronischen Pankreatitis. Der Bereich zwischen unterer linker Rippe und der Wirbelsäule ist druckempfindlich. Neben den allgemeinen Fragen zu aktuellen Beschwerden, Vorerkrankungen und zur Familienanamnese sollte der Patient vor allem zu seinen Trink- und Rauchgewohnheiten befragt werden.

Eine einfache Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse ist routinemäßig meist der erste Diagnoseschritt bei ungeklärten Bauchschmerzen mit Verdacht auf eine Pankreasbeteiligung. Hierbei können sich unter Umständen bereits Verkalkungen des Organs und langfristige Komplikationen zeigen. Ist das Bild nicht eindeutig, kann zur deutlicheren Darstellung des Gewebes auch eine Endosonographie über den Magen erfolgen.

Die Enzyme Lipase und Amylase sind bei der chronischen Pankreatitis nicht zwangsläufig erhöht und haben daher kaum einen diagnostischen Wert. Bei einer ausgeprägten exokrinen Pankreasinsuffizienz ist die Enzymsezernierung in den Darm und damit die Enzymmenge erniedrigt. In der Praxis ist die Messung der fäkalen Elastase-Konzentration derzeit am verbreitetsten und am einfachsten durchzuführen. Eine leichte exokrine Pankreasinsuffizienz könnte bereits durch einen Sekretin-Test nachgewiesen werden.

Einen Überblick dazu gibt auch der Beitrag “Laborwerte der Bauchspeicheldrüse“.

Schmerztherapie, Enzymsubstitution und Leichte Vollkost als Ernährungstherapie

Eine heilende, medikamentöse Therapie gibt es bislang nicht. Der Einsatz von Medikamenten beschränkt sich weitestgehend auf die Verminderung der Schmerzen, den Ausgleich der exokrinen und endokrinen Drüsenfunktionsstörung sowie die Behandlung von Komplikationen.

Die Schmerztherapie erfolgt dabei meist mit krampflösenden nicht-steroidalen Antirheumatika. Im Laufe der Erkrankung können allerdings auch zentral wirksame Medikamente notwendig werden. Der Mangel an Verdauungsenzymen kann durch orale Gabe von Pankreasenzymen ausgeglichen werden. Die Dosis sollte vom Arzt individuell festgelegt werden und richtet sich zudem nach der Größe bzw. dem Fettgehalt der Mahlzeit. Zur Orientierung gelten etwa 25.000 bis 40.000 Internationale Einheiten (IE) zu den Hauptmahlzeiten und 10.000 bis 25.000 IE zu den Zwischenmahlzeiten. Die Einnahme der Enzyme erfolgt während der jeweiligen Mahlzeit.

Weitere Säulen der Ernährungstherapie sind eine strikte Alkoholkarenz, Verzicht auf Nikotin, eventueller Ausgleich von Nährstoffmängeln sowie als Basis die Leichte Vollkost mit dem Fokus auf entzündungshemmende Lebensmittel. Einen umfassenden Überblick dazu bietet der Beitrag “Ernährungstherapie bei chronischer Pankreatitis“.

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