Das Krankheitsbild der Colitis ulzerosa

Colitis ulzerosa ist eine in Schüben verlaufende chronisch entzündliche Darmerkrankung, die vorrangig im Rektum beginnt und sich bei etwa der Hälfte der Betroffenen auf das Kolon erstreckt. Die Entzündungen breiten sich kontinuierlich aus und beschränken sich ausschließlich auf die Schichten der Schleimhaut. Hierbei kommt es im Krankheitsverlauf zur Ausbildung von Geschwüren in der Darmschleimhaut.

Europaweit erkranken jährlich 9 bis 12 Menschen pro 100.000 Einwohner, in Deutschland sind es 3 bis 4 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Einwohner [Ott 2008]. Colitis ulzerosa kann in jedem Lebensalter auftreten, häufig wird die Erkrankung zwischen dem 16. und 25. Lebensjahr diagnostiziert. Vereinzelt wurde über eine Colitis auch im Säuglingsalter berichtet. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland mit einer Inzidenz von 4,1 Neudiagnosen pro 100.000 Einwohner deutlich unter der europäischen Durchschnittsinzidenz von 10,4. Zudem gibt es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle, wobei die Neuerkrankungsrate in Nordeuropa um etwa 40% höher als in den südeuropäischen Ländern liegt [Shi 1996].

Erkrankung ist multifaktoriell bedingt

Die genauen Ursachen der Colitis ulzerosa sind noch unbekannt und bieten viele Möglichkeiten für Spekulationen. Einigkeit herrscht lediglich darüber, dass es sich um eine multifaktoriell bedingte Erkrankung handelt, bei der sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen [Car 2009]. Die niedrige Konkordanzrate (Wahrscheinlichkeit, mit der ein Merkmal bei beiden Zwillingen auftritt) von 15% bei eineiigen Zwillingen lässt vermuten, dass erbliche Faktoren bei der Colitis ulzerosa eher eine untergeordnete Rolle spielen .

Der Umstand, dass es in den 40ern in Nordeuropa und in den 60ern auch in Südeuropa zu einem deutlichen Anstieg der Neuerkrankungsfälle kam, spricht zudem für den Einfluss bestimmter Umweltfaktoren. Nicht ausschließbar als Erklärung für diesen Anstieg ist allerdings auch eine bessere Diagnostik bzw. stärkere Beachtung der Erkrankung in den letzten Jahrzehnten. Vermutlich spielen eine Regulationsstörung des intestinalen Immunsystems, Medikamenteneinnahme und Ernährungsfaktoren in Verbindung mit einer genetischen Prädisposition eine wichtige Rolle. Des Weiteren werden Umweltfaktoren (Schadstoffe) und Infektionen (Viren, Bakterien) als Ursachen diskutiert.

Für den Verlauf der Erkrankung wird im Wesentlichen eine immunologische Fehlreaktion gegen die eigene Darmflora beschrieben [Xav 2007]. Ebenso scheinen genetische Faktoren das Erkrankungsrisiko zu beeinflussen. Diese These wird durch eine Vielzahl unterschiedlicher Studienergebnisse und Beobachtungen unterstützt. Obwohl Gene eine ursächliche Rolle spielen können, werden Art und Umfang durch starke Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt beeinflusst.

Obwohl der Konsum von Tabak unbestritten die Gesundheit auf mannigfaltigste Weise schädigt und ein nachgewiesener Risikofaktor für vielerlei Krankheiten ist, scheint sich dieser bei Colitis ulzerosa sowohl auf das Erkrankungsrisiko als auch auf den Krankheitsverlauf positiv auszuwirken. Überraschenderweise zeigen Raucher nicht nur ein deutlich niedrigeres Risiko zu erkranken, ein Verzicht auf Tabak kehrt den protektiven Effekt laut zweier Metaanalysen sogar um.

Auch Ernährungsfaktoren spielen eine Rolle. Die Erkrankung tritt in Bevölkerungen mit hoher Nahrungsfaseraufnahme seltener auf. Vor allem wasserlösliche Ballaststoffe sowie resistente Stärke werden von den Dickdarmbakterien zu kurzkettigen Fettsäuren abgebaut, die, insbesondere Buttersäure, den Zellwänden Energie liefern. Bei Patienten mit Colitis ulzerosa ist dieser Prozess eingeschränkt.

Beim bakteriellen Abbau schwefelhaltiger Aminosäuren entstehen Sulfide, die die Schleimhaut schädigen können. Derartige Aminosäuren kommen beispielsweise in Eiern, Milch, Käse und Nüssen vor. Ein eindeutiger Beweis, dass einzelne Lebensmittel mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden sind, fehlen allerding nach wie vor. Säuglinge, die nicht gestillt wurden, wiesen in einigen Studien ein erhöhtes Risiko auf, an Colitis ulzerosa zu erkranken. Wahrscheinlich geht die frühe Gabe von Kuhmilch mit einer Veränderung der Darmflora und der Bildung von Antikörpern gegen die Milchproteine sowie Bakterienantigene einher.

Die operative Entfernung des Wurmfortsatzes im Zuge einer Blinddarmentzündung zeigte sich in verschiedenen Studien als schützender Faktor vor der Ausbildung einer Colitis ulzerosa und konnte das Risiko zu erkranken etwa halbieren. Über die Gründe existieren bislang nur Spekulationen. Mögliche Mechanismen könnten in einer durch die Appendizitis ausgelösten Veränderungen des darmassoziierten Immunsystems oder in einer genetischen Veranlagungen, die zu einer frühen Anfälligkeit für Blinddarmentzündungen aber auch zu einem niedrigen Erkrankungsrisiko führt, liegen [Fri 2009].

Verschiedene Studien zeigten eine höhere Verbreitung der Colitis ulzerosa in städtischen Regionen und bei Menschen eines hohen sozialen Standes bzw. mit sitzenden Tätigkeiten. Körperliche Aktivität, Sonnenlichtexposition, häusliche Hygienebedingungen sowie Umweltbedingungen scheinen folglich einen Einfluss auf die Krankheitsentstehung zu haben.

Schädigung der Darmschleimhaut

Ähnlich wie bei Morbus Crohn besteht auch bei Colitis ulzerosa die Annahme, dass es aufgrund einer genetischen Prädisposition zu immunologischen Fehlreaktionen der Darmschleimhaut kommt. Im frühen Stadium ist eine entzündlich gerötete, ödematöse Schleimhaut erkennbar, die bei Kontakt blutet. Schleimhautulzerationen werden sichtbar.

Das chronische Stadium ist charakterisiert durch die weitgehende Zerstörung des Schleimhautreliefs. Kleinere bestehende Schleimhautinseln zeigen sich als Pseudopolypen. Auch Stenosen werden, allerdings seltener als beim Morbus Crohn, beschrieben.

Bei einer Colitis ulzerosa-Erkrankung treten Veränderungen der Darmschleimhaut auf. Im chronischen Stadium treten gelbe, polsterförmige Schleimhautinseln zwischen der glatten Submukosa auf. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu zahlreichen Gewebeschädigungen durch Entzündungs- und immunologische Prozesse.

Symptome sind vielfältig

Eine Klassifizierung der Erkrankung erfolgt in Abhängigkeit der Ausdehnung der Erkrankung. Die Montreal-Klassifikation unterscheidet zwischen E1 (Proktitis), E2 (Linksseitenkolitis) und E3 (ausgedehnte Kolitis). Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität kann unter anderem der Mayo-Score herangezogen werden.

Diese Einteilung entscheidet über den Einsatz der entsprechenden Medikamente. Zusätzlich nimmt die Einteilung Einfluss auf das Überwachungsprogramm für Kolonkarzinome. Bei einer schweren akuten Form der Colitis ulzerosa müssen die folgenden Kriterien nach Truelove und Witts erfüllt sein: mehr als 6 blutige Durchfälle pro Tag; Fieber; Tachykardie, Anämie und eine BSG > 30 mm/ h.

Die Krankheitsanzeichen beschränken sich in der Regel nicht nur auf den Darmbereich. Meistens ist die Erkrankung mit einem allgemeinen Krankheitsgefühl verbunden. Eine Beteiligung anderer Organe ist im Gegensatz zu Morbus Crohn eher selten. Der Beginn ist oft schleichend. Folgende Beschwerden weisen auf eine Colitis ulzerosa hin:

  • Hauptsymptom sind blutig-schleimige Durchfälle
  • Bauch- und Darmbeschwerden
  • häufig krampfartige, meist andauernde Bauchschmerzen, ähnlich wie bei einer Blinddarmentzündung
  • zum Teil massive Blutungen aus dem Darmbereich
  • Fieber bzw. Fieberschübe
  • Müdigkeit
  • Leistungsabfall
  • Appetit- und Gewichtsverlust
  • Blutarmut
  • Gelenkentzündungen
  • Hautveränderungen
  • Augensymptome wie Uveitis (Regenbogenhautentzündung) oder Episkleritis (eher selten)
  • Symptome einer Mangelversorgung mit Nährstoffen, v.a. Eiweiß, Eisen, Zink, Folsäure, Vitamin B12, Vitamin D
  • bei Kindern Wachstumsstörungen

Die Symptomatik während des akuten Schubs unterscheidet sich von den Beschwerden in der Remissionsphase. Bei einem schweren Schub können Tachykardie, Gewichtsverlust, eine abdominelle Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche, blutige Durchfälle, schmerzhafte Stuhlgänge und ein imperativer Stuhldrang auftreten.

Komplikationen betreffen vor allem das Immunsystem

Je nach Ausmaß und Ausdehnung der Erkrankung leiden Colitis ulzerosa-Patienten häufig an Komplikationen, die durch die chronische Darmentzündung und die Durchfälle ausgelöst werden. Hierdurch wird sowohl der Krankheitsverlauf als auch das Befinden der Patienten negativ beeinflusst.

Mögliche Komplikationen sind ein starker Gewichtsverlust, Mangelernährung, enterales Eiweißverlustsyndrom (erhöhter Eiweißverlust über den Verdauungskanal), Mangel an verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen, Anämie (Blutarmut) bedingt durch Eisenmangel, Dickdarmkrebs (Spätkomplikation) oder auch Kolondurchbruch und Lähmung des Kolons („fulminante Colitis“).

Bei Betroffenen ist im Vergleich zur Normalbevölkerung das Risiko, an Dickdarm- oder Mastdarmkrebs zu erkranken, deutlich erhöht. Durch das Vorhandensein einer PSC (primär sklerosierende Cholangitis) und mit der Dauer sowie Ausdehnung der Erkrankung steigt das Risiko. Bösartige Tumore treten, mit Ausnahme von Gallengangkrebs, außerhalb des Darmtraktes nicht gehäuft auf.

Außerhalb des Magen-Darm-Traktes kommen die häufigsten Beschwerden bei Patienten in den Gelenken vor. Typische Krankheitserscheinungen auf der Haut sind Erythema nodosum und seltener Pyoderma gangraenosum. In seltenen Fällen können Krankheitserscheinungen im Bereich der Lunge, dem Herz, den Nieren, der Bauchspeicheldrüse sowie dem Nervensystem auftreten.

Insbesondere wenn Kinder und Jugendliche von chronischen Erkrankungen betroffen sind, besteht die Gefahr einer beeinträchtigten Lebensqualität. Psychosoziale Faktoren spielen hierbei eine wichtige Rolle. Häufige Probleme sind ein vermindertes Selbstwertgefühl, soziale Isolation und fehlende Compliance.

Bei Colitis ulzerosa-Patienten ist unter einer immunsuppressiven Therapie das Risiko für Infektionen deutlich erhöht. Durch immunsuppressiv wirkende Medikamente kommt es zu Störungen des angeborenen und erworbenen Immunsystems, in dessen Folge Krankheitserreger weniger effektiv abgewehrt werden können. Eine vorliegende Mangelernährung kann diesen Prozess noch verstärken.

Bei der Pouchitis handelt es sich um eine Entzündung der Darmschleimhaut im Pouch. Der Pouch wiederum ist eine Art Beutel, der als Darmersatz nach der Entfernung von Teilen des Darms dient. Eine Pouchitis ist durch wiederholt auftretende akute Schübe gekennzeichnet.

Durch den chronischen Wechsel von Entzündungen und Zellregeneration steigt mit der Dauer der Erkrankung das Risiko für Zellentartungen. Schätzungen gehen davon aus, dass das Risiko für Dickdarmkrebs nach 10 Jahren Erkrankung bei 2%, nach 20 Jahren bei 8% und nach 30 Jahren bei 18% liegt. Obwohl chronische Darmerkrankungen nur für etwa 1 bis 2% der Krebsfälle verantwortlich sind, ist dies dennoch eine ernstzunehmende Komplikation, die immerhin bei etwa 15% der Patienten zum Tode führt.

Diagnose mittels Labor, Ultraschall und Biopsie

Die Diagnostik beruht auf den Säulen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung sowie den laborchemischen, sonografischen, endoskopischen und histologischen Befunden. Für die Erstdiagnostik sollten in erster Linie eine Erhebung der Krankheitsgeschichte (siehe Anamnese) sowie eine komplette körperliche Untersuchung inklusive einer oralen und perianalen Inspektion, einer rektalen Untersuchung und die Beachtung extraintestinaler Manifestationen erfolgen.

Neben der Körpergewichtsbestimmung mittels BMI ist bei Verdacht auf Elektrolytstörungen die Bestimmung von Natrium und Kalium erforderlich. Bei Kindern erfolgt eine Messung der Gewichts- und Längenperzentilen. Die Bestimmung von CRP (C-reaktives Protein), alternativ BSG (Blutkörper-Senkungs-Geschwindigkeit) sowie ein umfassendes Blutbild werden empfohlen. Auch eine Überprüfung der Leberwerte, insbesondere der Gamma-GT und Alkalischen Phosphatase, ist sinnvoll. In der Anfangsdiagnostik und beim fulminanten Schub ist eine bakteriologische Stuhluntersuchung angebracht. Auch eine Ileokoloskopie mit Gewebeentnahmen aus jedem untersuchten Darmabschnitt ist in der anfänglichen Beurteilung empfehlenswert.

Des Weiteren sollte eine mikrobiologische Untersuchung auf bakterielle Erreger erfolgen, um intestinale Infektionen ausschließen zu können. Hierbei kann auch die Bestimmung von fäkalen, neutrophilen Erregern im Stuhl zur Abgrenzung entzündlicher Ursachen hilfreich sein.

Die Unterscheidung zwischen Colitis ulzerosa und Morbus Crohn ist in vielen Fällen nicht eindeutig. Das Fehlen von blutigen Stühlen oder das Auftreten von Symptomen bei Rauchern kann einen Hinweis auf eine Morbus Crohn-Erkrankung darstellen. Bei aktiven Rauchern ist das Risiko für eine Colitis-Erkrankung niedriger, während das Risiko bei ehemaligen Rauchern um bis zu 70% erhöht ist. Zur Abgrenzung des Morbus Crohn können zusätzlich eine Ösophagusgastro-Duodenoskopie sowie ein MRT hilfreich sein.

Medikamentöse und begleitende Ernährungstherapie mit größtem Nutzen

Die restaurative Proktokolektomie hat sich als Standardoperation zur Behandlung der Colitis ulzerosa -Erkrankung herausgestellt. Diese ermöglicht die beste Lebensqualität mit einem geregelten Stuhlgang sowie der Erhaltung der Kontinenz bei über 90% der Patienten. Die chirurgische Entfernung des Kolons ist insbesondere bei Versagen der konservativen, medikamentösen Therapie angezeigt.

Bei einer aktiven Colitis ulzerosa kann es, in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung, zu einer Malnutrition (Unterversorgung mit Nährstoffen) kommen. Diese ist oftmals allerdings geringer ausgeprägt als bei einem Morbus Crohn, da der Dickdarm bei der Verdauung und Absorption von Nährstoffen eine weit geringere Rolle spielt.

Dennoch kann es – besonders im entzündlichen Schub – sowohl zu einer allgemeinen Mangelernährung wie auch zu spezifischen Mangelzuständen kommen, die das Krankheitsgeschehen sowie den Allgemeinzustand des Patienten beeinträchtigen.

Eine umfassende Übersicht bietet der Beitrag Ernährungstherapie bei Colitis ulzerosa.

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