Das Krankheitsbild der Divertikulose und Divertikulitis

Eine Divertikulose bezeichnet das Auftreten zahlreicher sackförmiger Ausstülpungen (= Divertikel, lateinisch: Abweg, Abweichung) der Dickdarmschleimhaut in Bereichen kleiner Muskellücken. Divertikel an sich können im gesamten Verdauungstrakt vorkommen, insbesondere in der Speiseröhre, im Jejunum und im Dickdarm.

Für die klinische sowie ernährungstherapeutische Praxis sind jedoch in erster Linie Divertikel des Dickdarms (Kolondivertikulose) relevant. Hierbei handelt es sich in der Regel um Pseudodivertikel, bei denen die Ausstülpungen lediglich von der Schleimhaut und nicht von der gesamten Darmwand gebildet werden. Durch Entzündung eines oder mehrerer Divertikel entsteht eine behandlungsbedürftige Divertikulitis.

Eine Kolondivertikulose verläuft bei den meisten Betroffenen symptomlos. Ohne Komplikationen, die den Patienten zum Arzt führen, wird das Vorhandensein von Divertikeln lediglich bei Darmuntersuchungen aus anderen Gründen entdeckt. Wie viele Menschen in der Bevölkerung von einer Divertikulose betroffen sind, ist daher schwer abschätzbar. Einige Schätzungen stammen aus Autopsie-Serien und Röntgenuntersuchungen, wobei die Häufigkeit für Personen unter 40 Jahren mit etwa 10%, für Personen ab 65 Jahren mit 30% und für 80-Jährige und Ältere mit 50% bis 66% angegeben wird [Mar 2008]; [Com 2009]. Es besteht daher Einigkeit darüber, dass Divertikel im Alter gehäuft auftreten. Der Beginn der Krankheit liegt vermutlich innerhalb des 6. bis 8. Lebensjahrzehnts [Mar 2008]. Allerdings zeigen neuere Erhebungen eine Zunahme der Inzidenz bei jüngeren Patienten [Wei 2011]. Etwa 85% der Betroffenen zeigen zeitlebens keine Symptome bzw. Komplikationen [Sal 2005].

Ursachen und Risikofaktoren

Trotz des hohen Vorkommens von Kolondivertikeln in der Bevölkerung und zahlreichen Forschungsdaten, wird über die Ursachen weiterhin nur spekuliert. Nach der in medizinischen Fachkreisen vorherrschenden Lehrmeinung entstehen Divertikel durch ein Zusammenspiel aus einem hohen Darminnendruck (insbesondere bei chronischer Verstopfung) und einer geschwächten Darmwand.

Einige Autoren betrachten diese Vorstellung mit Blick auf die Erkenntnisse der letzten Jahre jedoch zunehmend kritisch. So legt Spiller beispielsweise in einem neuen Erklärungsansatz über die Ursachen der Divertikelbildung den Fokus verstärkt auf Veränderungen der Darmwand. Da das Phänomen mit zunehmenden Jahren gehäuft auftritt, kommen für ihn vor allem ein geschwächtes Bindegewebe, eine nachlassende Elastizität und eine verminderte nervale Versorgung als Ursachen in Frage. Hinweise darauf gibt es bislang allerdings nur aus Untersuchungen an Tieren [Spi 2015].

Auf Grundlage neuerer Beobachtungen aus epidemiologischen Studien, wonach Obstipation seltener mit dem Auftreten von Divertikeln verbunden ist, vermutet er zudem einen mikrobiotischen Einfluss. Bislang ging die Wissenschaft davon aus, dass die geringe Divertikulose-Prävalenz in afrikanischen und asiatischen Ländern mit dem hohen Ballaststoffverzehr und den damit einhergehenden größeren Stuhlvolumina sowie dem geringeren Darminnendruck zusammenhängt. Da sich der Einfluss einer Obstipation neuzeitlich nicht bestätigen konnte, spekuliert Spiller, dass die offensichtlich ungünstige „westliche“ Ernährungsweise zu einer veränderten Darmflora beiträgt. Diese wiederum könnte für verschiedene Symptome der Divertikelkrankheit bzw. auch für den Übergang zu einer Divertikulitis mitverantwortlich sein. Der protektive Einfluss einer pflanzlichen Kost könnte sich somit auch über positive Veränderungen der Bakterienzusammensetzung im Dickdarm erklären. Bislang ist aber nur an Tieren bestätigt, dass eine fleisch- und milchprodukt-betonte Ernährung zu einer verstärkten Ansiedlung ungünstiger bzw. pathologischer Keime führt [Spi 2015].

Darmwandstabilität

Die Darmwand ist von Kollagenfasern durchzogen, die dem Organ Elastizität verleihen und eine Anpassung an das Stuhlvolumen ermöglichen. Patienten mit Divertikulose weisen ein verstärktes „cross-linking“ (Quervernetzungen) der Kollagenfasern auf, wodurch die Dehnbarkeit des Darms beeinträchtigt wird [Wes 1995]. In der Folge können veränderte Stuhlvolumina schlechter ausgeglichen werden, was zu einem Anstieg des Darminnendrucks führt. Derartige Kollagenvernetzungen nehmen etwa ab dem 40. Lebensjahr zu. Das entspricht auch dem Alter, ab dem die Divertikulose-Häufigkeit zunimmt. Der ansteigende Darminnendruck stimuliert wiederum die Kollagenbildung, wodurch die Darmwand weiterhin an Elastizität verliert. Spezielle Enzyme (Metalloproteinasen), die am Ab- bzw. Umbau der Kollagenfasern beteiligt sind, kommen zudem bei Betroffenen in höheren Mengen vor und begünstigen Veränderungen der Darmwandbeschaffenheit [Mim 2004].

Einen Beleg, dass Bindegewebsveränderungen ein entscheidender Faktor für die Divertikelbildung sind, zeigen auch seltene Generkrankungen wie das Williams-Beuren-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom. Bei beiden Syndromen liegen Defekte in Genabschnitten vor, die für die Bildung von Elastin bzw. von Kollagen verantwortlich sind. In der Folge leiden die Betroffenen schon in jungen Jahren, zum Teil bereits in der Kindheit an einer Divertikelkrankheit [Spi 2015].

Die Tatsache, dass Divertikel vor allem in industrialisierten Ländern auftreten, während diese in Afrika und Asien relativ selten sind, legte schon früh die Vermutung nahe, dass Umwelteinflüsse eine starke Rolle bei der Entstehung spielen können. Ausgehend von ihren Beobachtungen in Afrika etablierten Autoren wie Painter und Burkett in den 60er und 70er Jahren die Theorie, dass eine wichtige Ursache die unterschiedlichen Ballaststoffgehalte der Regionen sind [Pai 1971]. Bei einem Vergleich von Europäern mit Afrikanern fiel die afrikanische Gruppe durch kräftigere, dehnbarere Dickdarmwände auf. Da sich dieser Unterschied erst bei Erwachsenen ausbildet, ist ein Einfluss von Umweltfaktoren, insbesondere der Ernährungsweise naheliegend [Wat 1985].

Weitere Hinweise auf den starken Einfluss von Umweltbedingungen liefert die Beobachtung, dass die Divertikelkrankheit bei Emigranten aus Ländern mit niedriger Divertikulose-Prävalenz in industrialisierten Ländern häufiger vorkommt. Die Häufigkeit steigt zudem mit der Länge ihres Aufenthaltes [Hje 2006]. Allerdings lässt sich diese Entwicklung nicht allein auf eine an westliche Verhältnisse angepasste Ernährungsweise zurückführen. Auch andere Lebensstilfaktoren wie Rauchen, mangelnde Bewegung, die Höhe des Einkommens und eine höhere Lebenserwartung kommen als Einflussfaktoren in Frage.

Alter

Aufgrund der zunehmenden Prävalenz im Alter herrscht allgemeinhin Einigkeit darüber, dass altersbedingte Prozesse eine Rolle bei der Entstehung von Divertikeln spielen. Einige Autoren sehen die Divertikulose als eine degenerative Erkrankung, die sich vor allem durch den Verlust an Stützgewebe und eine nachlassende nervale Versorgung entwickelt [Spi 2015]. Mit dem Alter nimmt die Elastizität der Darmwand ab, wodurch sich die Wahrscheinlichkeit für Ausstülpungen erhöht. Einige Studien liefern zudem Hinweise auf eine schlechtere Reizweiterleitung, wodurch die Peristaltik zunehmend geschwächt wird [Gol 2003]; [Gol 2007].

Ernährungsgewohnheiten

Die Tatsache, dass eine Divertikulose überwiegend in der zivilisierten, westlich geprägten Gesellschaft auftritt, legte schon frühzeitig die Vermutung nahe, dass die modernen Ernährungsgewohnheiten einen wesentlichen Beitrag zur Entstehung leisten. Eine geringe Zufuhr an Ballaststoffen und ein gleichzeitig hoher Konsum an raffinierten Kohlenhydraten und tierischen Produkten – wie es typisch für die „westliche“ Ernährungsweise ist – könnten hierfür verantwortlich sein.

Epidemiologische Studien belegen untere anderem eine vorbeugende Wirkung von Obst- und Gemüseballaststoffen auf die Entwicklung einer symptomatischen Divertikelkrankheit. Auf der anderen Seite konnte ein hoher Konsum an rotem Fleisch bisher als stärkster Einzelrisikofaktor identifiziert werden [Ald 1994]. Ob hier allerdings die Art des Fleisches entscheidend ist oder der Verarbeitungsgrad eine Rolle spielt, wurde bislang nicht untersucht.

2013 sorgte eine Studie von Perry und seinen Kollegen für Aufsehen in der Fachwelt, die zu dem Schluss gelangte, dass ein niedriger Ballaststoffkonsum sowie Obstipation keinen Einfluss auf das Divertikulose-Risiko hätten. Die Autoren unterzogen die Studienteilnehmer einer Koloskopie und befragten sie gleichzeitig zu ihren Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten. Weder war ein hoher Ballaststoffkonsum mit einem geringeren Divertikel-Vorkommen noch häufige Verstopfungen mit einem höheren Risiko verbunden [Pee 2013]. Anzumerken ist allerdings, dass retrospektive Untersuchungen immer nur die aktuelle Situation betrachten. Wann die Teilnehmer die Divertikel entwickelten; ob die Divertikulose schon länger bestand und ob möglicherweise andere Ernährungsgewohnheiten in der Vergangenheit die Bildung begünstigten, ist rückwirkend schwer einschätzbar. Auf der anderen Seite wirkte sich ein hoher Ballaststoffkonsum in einer großen, prospektiven Studie positiv auf die Wahrscheinlichkeit aus, eine Divertikulitis zu entwickeln [Cro 2014]. Die gängigen Empfehlungen zu einer ballaststoffreichen Ernährung haben somit auch weiterhin einen hohen Stellenwert.

Übergewicht

Übergewicht und insbesondere ein erhöhter Bauchumfang sind mit einem deutlich höheren Risiko für eine Divertikulitis verbunden. In zwei großangelegten Studien an Männern war das Risiko ab einem BMI von 30 um das Vierfache [Ros 2008] bzw. um 78% erhöht [Str 2009]. Zudem begünstigen vom Fettgewebe gebildete proinflammatorische Zytokine die Entwicklung sowie die Wiederkehr einer Divertikulitis [Bat 2012].

Rauchen

Rauchen erhöht das Risiko für eine symptomatische Divertikelkrankheit um etwa 23% [Hje 2011]. Das Wissen um die Auswirkungen des Zigarettenkonsums auf die Hautalterung legt die Vermutung nahe, dass es auch im Kolon nikotinbedingt zu einer degenerativen Abnahme von Bindegewebe kommt, was zur Divertikelbildung prädisponiert [Spi 2015].

Krankheitsentstehung

Darmdivertikel finden sich überwiegend am Colon descendens (absteigender Teil des Dickdarms) und am Colon sigmoideum (S-förmige Schleife des Dickdarms, die weiter zum Mastdarm führt). Eine solche linksseitige Divertikulose tritt vornehmlich in der kaukasischen Bevölkerung auf.

Eine rechtsseitige Divertikulose, die das Colon ascendens betrifft, ist hierzulande selten und hauptsächlich in der asiatischen Bevölkerung zu finden.

Bei der Mehrheit der Kolondivertikel handelt es sich um „falsche“ Divertikel bzw. Pseudodivertikel, bei denen sich lediglich die Schleimhaut und nicht die komplette Darmwand mit allen Wandschichten nach außen stülpt. Divertikel bilden sich in Bereichen von Muskellücken, insbesondere an Stellen, wo Blutgefäße aus dem Mesenterium (Gekröse) durch den Muskel treten, um die Schleimhaut zu versorgen. Im Gegensatz zum Dünndarm und Rektum bildet die Längsmuskulatur des Dickdarms keinen einheitlichen Muskelschlauch, sondern ist zu drei Muskelsträngen (Taenien) verdickt. Die dazwischenliegenden Muskelareale sind weitaus schwächer ausgebildet als in anderen Darmabschnitten und daher anfälliger für die Divertikelbildung.

Durch einen hohen Darminnendruck wird die Schleimhaut anfangs in die Muskellücken gedrückt. Im weiteren Verlauf tritt diese durch den Muskel hindurch und bildet Ausstülpungen, die über das Darmniveau hinausragen. Auf diese Weise entstehen etwa 0,5 bis 1 cm große Divertikel. Durch den umgebenden Muskel entsteht ein verengter Divertikelhals, der die Ablagerung von Darminhalt in den Divertikeln begünstigt.

Die vornehmliche Lokalisation im hinteren Teil des Dickdarms erklärt sich unter anderem durch

  • die erhöhte Dichte an versorgenden Arterien und damit an Muskellücken,
  • den erhöhten Innendruck sowie
  • die starke Peristaltik im Bereich vor dem Rektum [Wed 2014].

Welche Umstände im Einzelnen zu Divertikeln führen, ist nach wie vor nur lückenhaft verstanden. Wahrscheinlich tragen mehrere gleichzeitig vorliegende Prozesse wie eine verschlechterte Darmbewegung, mangelnde Ballaststoffzufuhr, Entzündungen und Kollagenveränderungen hierzu bei.

Während ein Großteil der Betroffenen ein Leben lang beschwerdefrei bleibt, entzünden sich in etwa 10 bis 25% der Fälle einzelne Divertikel durch Ablagerungen von Stuhl, groben Nahrungsmittelresten, Schleim und Eiter [Literatur in [Hal 2010]]. Da die Schleimhaut nicht dehnbar ist, kann diese leicht reißen, wodurch Mikroperforationen entstehen. Durch Ansiedlung von Bakterien entstehen lokale Entzündungsherde. Ob sich eine bestehende Divertikulose zu einer Divertikulitis weiterentwickelt, lässt sich nicht vorhersagen, da das Auftreten derartiger Entzündungen weder von der Anzahl noch von der Größe der Divertikel abhängt.

Entzündungen gehen zunächst von den Divertikeln selbst aus und können sich im Weiteren auf die umliegende Darmwand ausbreiten. Anhand einiger Strukturbesonderheiten der Kolondivertikel lässt sich ableiten, warum diese besonders anfällige für entzündliche Prozesse sind:

  • Durch die Ausstülpungen werden Blutgefäße mitgeführt, gespannt und dadurch komprimiert. Die daraus resultierende Minderdurchblutung der Schleimhaut schwächt das Gewebe im Bereich des Divertikels.
  • Der enge Divertikelhals begünstigt die Ablagerung von Stuhlresten in der Aussackung. Stuhlverhärtungen und Kotsteine können die Divertikelwand reizen und zu mikroskopischen Verletzungen führen. Gleichzeitig steigt durch die mangelnde Entleerung die Keimbelastung innerhalb des Divertikels.
  • Da Kolondivertikel lediglich von der Schleimhaut gebildet werden, sind diese sehr dünnwandig und anfällig für Perforationen [Wed 2014].

Verschiedene Funde der letzten Jahre legen zudem die Vermutung nahe, dass es sich bei der Divertikelkrankheit um eine chronische entzündliche Darmerkrankung handelt, die zu Beginn weitgehend mild verläuft und sich in einer ausgeprägten Divertikulitis manifestieren kann. Grundlage für diese Hypothese sind beispielsweise Nachweise einer chronischen Lymphozyteninfiltration in der Schleimhaut und einer verstärkten Zytokinproduktion bei der Divertikelkrankheit.

Symptome

Solange keine Komplikationen auftreten, verläuft die Erkrankung meist symptomfrei.

Geht eine Divertikulose in eine symptomatische Divertikelkrankheit über, äußert sich dies in erster Linie durch Bauchschmerzen (typischerweise im linken Unterbauch und meist nach dem Essen), Blähungen oder einen Wechsel von Durchfall und Verstopfung. Das Beschwerdebild ähnelt oft dem eines Reizdarmsyndroms.

Bei einer Divertikulitis ist die Wand des Darmdivertikels und oft die unmittelbare Umgebung (Peridivertikulitis) entzündet. Dies äußert sich in:

  • akuten, meist linksseitigen Unterbauchschmerzen (halten oft tagelang an)
  • schmerzhaften Darmentleerungen
  • veränderten Stuhlgewohnheiten (Verstopfung, teilweise im Wechsel mit Durchfall)
  • Fieber
  • Völlegefühl
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Herzrasen
  • einer veränderten Anzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozytose)

Komplikationen und Folgen

Eine Divertikulitis ist behandlungsbedürftig, da bei Fortbestand die Gefahr besteht, dass die entzündete Divertikelwand geschwächt wird und platzt (Divertikelperforation ). Austretender Darminhalt könnte sich im umliegenden Gewebe ausbreiten und zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis) führen.

Kleinere Verletzungen (Mikroperforationen) begünstigen kleine Abszesse im umgebenden Fettgewebe und im Mesenterium. Zudem können Entzündungsprozesse zur Fistelbildung zu angrenzenden Organen wie der Harnblase, der Vagina oder des Dünndarms führen. Wiederkehrende Entzündungen begünstigen zudem die Narbenbildung in betroffenen Arealen und können auf Dauer zu einer Einengung (Stenose) des Darms führen.

Platzen Arterien in den Divertikeln, können vorübergehende oder regelmäßige Blutungen aus dem After auftreten. In den meisten Fällen hören diese von allein wieder auf. Dennoch sollte ein Arzt versuchen, die genaue Ursache zu ermitteln, da eine ernsthafte Darmperforation oder eine andere Erkrankung wie Krebsgeschwüre, Polypen oder Hämorrhoiden vorliegen kann. Blutungen der Divertikel treten häufiger im Zusammenhang mit einer rechtsseitigen Divertikulose auf, finden sich aber auch bei älteren Patienten gehäuft.

Diagnostik

Eine beschwerdefreie Divertikulose wird häufig zufällig während einer endoskopischen Untersuchung entdeckt. Zur Diagnose im Rahmen einer Divertikelkrankheit eignen sich bildgebende Verfahren, die neben den Divertikeln selbst auch Auswirkungen auf die Umgebung zeigen. Ein erstes Bild gibt die sonographische Untersuchung.

Die Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie eignen sich besonders zur Quantifizierung der betroffenen Areale und der Diagnose von Fisteln. Durch eine Koloskopie sind entzündete Divertikel hingegen schlecht zu erkennen, da sich der Entzündungsherd meist außerhalb des Darms befindet. Bei der Blutuntersuchung zeigen sich erhöhte Entzündungsmarker wie des C-reaktives Proteins (CRP) und eine Leukozytose. Besonders bei älteren Patienten und Personen mit einem schwachen Immunsystem können diese Blutveränderungen jedoch nur mäßig bis gar nicht ausgeprägt sein. Im Stuhl lassen sich zudem erhöhte Calprotectinspiegel nachweisen.

Lesetipp: Ernährung bei Divertikulose und Divertikulitis

Downloads

Unseren Mitgliedern stehen PDF-Downloads zum Thema kostenfrei als Download zur Verfügung. Diese sind auch in unserem Medienshop erhältlich.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Divertikulose und Divertikulitis  Fachinfo Divertikulose und Divertikulitis
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Divertikulose und Divertikulitis  Ratgeber Divertikel im Darm
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Divertikulose und Divertikulitis  Vortrag Divertikulose und Divertikulitis
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.