Fettleber (Steatosis hepatis) – Ernährungstherapie

Eine Fettleber ohne Entzündung oder Fibrose lässt sich allein mit einer Ernährungsumstellung ausheilen. Dafür werden in Abhängigkeit der Ursache vor allem Alkohol, Energie, Zucker und/oder Kohlenhydrate reduziert. Für den Therapieerfolg sollte diese Kost für einige Monate konsequent eingehalten werden. Eine unbehandelte Fettleber indes kann schwere Folgen nach sich ziehen, die dann nicht mehr reversibel sind.

Anamnese und Ernährungsassessment

Umfang und Intervalle der klinischen, laborchemischen und bildgebenden Verlaufskontrollen variieren in Abhängigkeit von Anzahl und Ausprägung der Komorbiditäten sowie der Lebererkrankung selbst zwischen 3 und 12 Monaten.

Anthropometrische Daten

Das Körpergewicht und damit verbundene anthropometrische Marker sind wichtige Anamnesefaktoren.

  • Größe und Alter
  • Körpergewicht, BMI und Gewichtsverlauf
  • Taillenumfang, Höhe-Taillen-Verhältnis
  • evt. Körperzusammensetzung

Krankheitsbild und Klinik

Bei der „einfachen“ Fettleber sind meist keine Symptome erkennbar. Schmerzen, Müdigkeit, Übelkeit oder auch Fieber deuten bereits auf eine fortschreitende Leberentzündung.

  • Allgemein: Müdigkeit, Abgeschlagenheit
  • Verdauungstrakt: Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfälle
  • Schmerzen: im rechten Oberbauch

Labordaten und medizinische Untersuchungen

Mit zunehmendem Verfettungsgrad können erste Leber- sowie Entzündungswerte erhöht sein. In der Ananmnese dient das Erheben verschiedener Stoffwechselparameter und des Blutdrucks der Festlegung der Therapiemaßnahmen. Zur Bestimmung des individuellen Fettleber- und kardiovaskulären Risikos eignen sich der Fatty Liver Index sowie der PROCAM-Score.

  • Fatty Liver Index, PROCAM
  • Leberwerte (GPT, GOT, Gamma-GT, evt. AP)
  • Cholesterinwerte (v. a. Triglyzeride, evt. HDL- und LDL-Cholesterin)
  • Nüchternglukose (Fettleber schüttet über Nacht Zucker aus), HbA1c
  • Entzündungswerte (CRP)
  • Vitamin D
  • Blutdruck
  • Sonografie, evt. Biopsie

Klientenanamnese

Ursächliche und Begleiterkrankungen sowie die Einnahme bestimmter Medikamente beeinflussen zudem die Therapieoptionen. Weitere potenzielle sekundäre Ursachen wie Gifte oder Infektionen sind zu überprüfen (→ Fettleber – Krankheitsbild).

Ernährung

Für die Ernährungstherapie ist das Erheben der Zufuhr von Energie, Alkohol und Makronährstoffen ausschlaggebend für die Therapie.

  • Alkohol
  • Energie
  • Kohlenhydrate und Zucker (Stärke, Fruktose)
  • Protein
  • Ballaststoffe
  • evt. Omega-3-Fettsäuren

Anhand der erfassten Parameter können zutreffende Ernährungsdiagnosen gestellt werden. Diese wiederum sind die Ausgangsbasis für Ernährungsziele, diätetische Prinzipien und Ernährungsinterventionen.

Ernährungsziele

Das Hauptziel ist die Entfettung der Leber. Dies kann bei vorliegendem Übergewicht die Gewichtsabnahme mit einschließen. Mittel- und langfristig gilt es, Komplikationen und Folgerisiken zu minimieren.

kurzfristig

  • Entfettung der Leber
  • bei Übergewicht: Gewichtsabnahme (langsam!)
  • Ess- und Trinkverhalten optimieren
  • bei Mangelfettleber: bedarfsdeckende Energie- und Proteinzufuhr

mittelfristig

  • weitere Gewichtsabnahme und/oder -stabilisierung
  • Reduktion von Komplikationen und Fortschreiten der Erkrankung (Fibrose, Zirrhose, Leberkarzinom)

langfristig

  • Normalgewicht
  • Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren und Lebensverlängerung

Diätetische Prinzipien

Die Ernährungstherapie variiert je nach Ursache und Ausprägung der Fettleber sowie möglicher vorliegender Komplikationen und Begleiterkrankungen.

  1. Bei der alkoholischen Fettleber steht der Verzicht auf Alkohol an erster Stelle.
  2. Bei Übergewicht kann eine Gewichtsreduktion (Energiereduktion) zum Therapieerfolg führen.
  3. Der Fettgehalt in der Leber kann auch ohne Gewichtsabnahme durch die Reduktion von Kohlenhydraten (inkl. Fruktose) und Fett erreicht werden, wobei die letztere Option ein hohes Bewegungslevel voraussetzt und mehr Zeit in Anspruch nimmt.
  4. Mit einer energie- und kohlenhydratreduzierten Formuladiät in den ersten Wochen lässt sich bei einer ausgeprägten Fettleber eine sehr schnelle und effiziente Fettabnahme in der Leber erreichen.
  5. Bei der Mangelfettleber wiederum steht die ausreichende Versorgung mit Protein und Nährstoffen im Vordergrund.
  6. Bei anderen Ursachen (Medikamente, Erkrankungen, Gifte, Viren) ist der auslösende Faktor zu beseitigen bzw. die Grunderkrankung zu behandeln.

Die Wahl der jeweiligen Kostform erfolgt in Abhängigkeit individueller Faktoren in Absprache mit dem Betroffenen.

Aspekte zu Energie, Nährstoffen und Flüssigkeit

Energie

Eine über den Energiebedarf hinausgehende Energieaufnahme steht in Zusammenhang mit der Entwicklung einer Mast- bzw. metabolischen Fettleber [Kan 2014] [Shi 2012].

Kohlenhydrate

Eine über dem Energiebedarf liegende Kohlenhydratzufuhr bei gleichzeitig unzureichender Bewegung führt zu einer Vermehrung des Fettgewebes und einer Verfettung der Leber [Kan 2014]. Die Insulinresistenz steht in direktem Zusammenhang mit der Entstehung der nicht alkoholischen Fettleber. Eine Reduktion der Energie- und Kohlenhydratzufuhr ist bezüglich der Abnahme des Leberfettgehaltes effektiver als eine reduzierte Energie- und Fettreduktion [Kir 2009]. Eine Reduktion der Kohlenhydratzufuhr ist auch ohne verminderte Energiezufuhr wirksam [Jef 2011]. Aktuelle Studien deuten zudem darauf hin, dass die Entfettung der Leber umso effektiver ist, je geringer die Zufuhr an Kohlenhydraten ausfällt [Luu 2020].

  • Empfehlung bei Mastfettleber/ metabolischer Fettleber (insbesondere bei Insulinresistenz): Kohlenhydratzufuhr <40 % der täglichen Energiezufuhr, dabei reduziert in Zucker (täglich <100 kcal)

Ballaststoffe

Lösliche bzw. fermentierbare Ballaststoffe können die Fettsäureoxidation in der Leber unterstützen. Regelmäßig verzehrt verändert sich die Zusammensetzung der Dickdarmbakterien, wodurch es zu Veränderungen im Stoffwechsel des Gesamtorganismus kommt. Durch Hochregulation der AMP-abhängigen Proteinkinase (AMPK) im Muskel- und Lebergewebe kommt es so zu einer Steigerung der Fettsäureoxidation [Ney 2010].

  • Empfehlung bei Mastfettleber/ metabolischer Fettleber (insbesondere bei Insulinresistenz): >30 g Ballaststoffe täglich, vorzugsweise aus Hafer und Gerste; dazu reichlich trinken

Fruktose

Ein hoher Fruktosekonsum fördert die Ausbildung einer Insulinresistenz, viszeralen Adipositas sowie NASH [Sta 2009]. Der regelmäßige Verzehr von Limonade führte in Studien bereits nach kurzer Zeit zu erhöhten Lipidspiegeln in den Leberzellen verbunden mit einer verminderten hepatischen Insulinsensitivität, zu erhöhten VLDL-Triglyzeridwerten im Blut und einererminderten Bildung des Glukosetransporters GLUT4 (frühes Anzeichen für eine beginnende Insulinresistenz) [Lê 2008]. Zucker- und fruktosereiche Snacks sowie Getränke verschlechtern bestehende Erkrankungen (Insulinresistenz, Fettleber, metabolisches Syndrom) [Te M 2012].

  • Empfehlung bei Mastfettleber/ metabolischer Fettleber: Fruktosezufuhr <10 g täglich

Protein

Die Mangelfettleber beruht häufig auf einem Mangel an Protein. Bei der nicht alkoholischen Fettleber kann eine erhöhte Proteinzufuhr die Gewichtsabnahme unterstützen und sich positiv auf eine bestehende Insulinresistenz auswirken. Eine niedrigkalorische proteinreiche Formuladiät ist indes eine sehr erfolgreichversprechende diätetische Intervention zur Entfettung der Leber [Lim 2011].

  • Empfehlung bei Mangelfettleber: Proteinzufuhr von 1,2-1,5 g pro kg Körpergewicht und Tag (mit Spätmahlzeit)
  • Empfehlung bei Mastfettleber/ metabolischer Fettleber: Proteinzufuhr von 1,2-1,5 g pro kg Körpergewicht und Tag

Fette/ Omega-3-Fettsäuren

Oftmals wird eine metabolische Fettleber mit einer zu hohen Aufnahme an gesättigten Fettsäuren und Gesamtfett assoziiert. Studien aber deuten darauf hin, dass eine hohe Aufnahme von nativem Olivenöl und Omega-3-Fettsäuren mit einem verminderten Risiko
assoziiert ist [Fer 2014].

  • Empfehlung bei Mastfettleber/ metabolischer Fettleber: regelmäßige Zufuhr an Omega-3-Fettsäuren über Fisch, Algen und daraus hergestellte Öle; Ziel ist zudem ein verbessertes Verhältnis von Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren, das auch durch eine reduzierte Aufnahme an Omega-6-Fettsäuren erreicht werden kann.

Alkohol

Alkoholmissbrauch ist die Ursache der alkoholischen Fettleber. Bei der nicht alkoholischen Fettleber trägt Alkohol indes zu einer übermäßigen Kalorienzufuhr bei.

  • Empfehlung bei alkoholischer Fettleber: Für die Dauer der Therapie ist auf Alkohol zu verzichten. Auch im Anschluss empfiehlt sich ein eher sparsamer Konsum. Bei Einhaltung der Alkoholkarenz bildet sich die Fettleber in der Regel innerhalb einiger Wochen bis Monate zurück.
  • Empfehlung bei nicht alkoholischer Fettleber: Hier empfehlt sich ebenfalls der Verzicht auf Alkohol. Als Maximum wird jedoch der risikoarme Konsum empfohlen (täglich <10 g für Frauen, <20 g für Männer). Zwar zeigte sich bei moderaten Trinkern ein niedrigeres Risiko für eine Fettleberentzündung als bei Nichttrinkern [Dun 2012]. Jedoch verschlechtert sich die Erkrankung bei vorliegender Fettleberentzündung bereits bei kleinen Mengen [Gae 2011]. Da die Differenzierung zwischen entzündlicher und nicht entzündlicher Fettlebererkrankung in der Praxis nicht immer gewährleistet ist, sollte auf Alkohol besser verzichtet werden.

Vitamin D

Metaanalysen zeigten eine Verbindung zwischen Vitamin D-Mangel und dem Vorliegen einer Fettleber sowie dem Fibrosegrad [Eli 2013].

  • Empfehlung: bedarfsgerechte Zufuhr von Vitamin D bzw. Aufsupplementierung bei nachgewiesenem Mangel

Der generelle Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln kann aus der derzeitigen Datenlage nicht abgeleitet werden.

Aspekte zu Lebensmitteln/-gruppen und speziellen Produkten

Kaffee

Der regelmäßige Konsum von Kaffee scheint den Verlauf einer nicht alkoholischen Fettleber positiv zu beeinflussen (Abnahme von Fibrosierung und Entzündung) [Mol 2012]. Bei vorliegender Zirrhose sank die Mortalitäts- und Leberkarzinomrate [Saa 432]. Die Effekte traten unabhängig vom Koffeingehalt auf.

  • Empfehlung: moderater Kaffeekonsum (2-3 Tassen täglich)

Aspekte zu Mahlzeiten und Küchenmanagement

Mahlzeitenmanagement

In Studien zeigte sich, dass nicht die Kalorienaufnahme der typischen 3 großen Mahlzeiten des Tages, sondern bei gleicher Kalorienzahl der Konsum fett- und zuckerreicher Snacks zwischen den Hauptmahlzeiten den Triglyzeridgehalt in der Leber und das abdominelle Fettgewebe erhöht [Koo 2014].

  • Empfehlung: max. 3 Hauptmahlzeiten täglich, keine Zwischenmahlzeiten

Intermittierendes Fasten

Intermittierendes Fasten kann die Leberentlastung unterstützen. In Studien zeigte sich, dass Fasten durch Stressinduktion in Leberzellen die Bildung eines Proteins (GADD45β) anregt, das die Fettspeicherung in der Leber vermindert und den Zuckerstoffwechsel verbessert [Fuh 2016]. Intermittierendes Fasten zeigte in einigen Untersuchungen zudem metabolische Verbesserungen, die auch auf eine Entfettung der Leber deuten. Bislang ist die Datenlage jedoch noch unzureichend.

  • Empfehlung: Intermittierendes Fasten kann täglich bis mehrmals wöchentlich durchgeführt werden (→ Intermittierendes Fasten).

Sonstige Aspekte (Erkrankungen, Lebensstil etc.)

Adipositas

Übergewicht und Adipositas sind stark mit der Ausbildung einer Fettleber assoziiert. In wissenschaftlichen Untersuchungen bildete sich die Fettleber durch eine Gewichtsabnahme von 5-7 % zurück (Remission). Im fortgeschrittenen Stadium verbesserte sich hingegen der Fibrosegrad [Zel 2012], [Won 2010]. Eine Gewichtsreduktion von 4-7 % führte in einer weiteren Analyse zu einer deutlichen Abnahme des Leberfettgehaltes um 35-81 % und einer Verbesserung der Insulinresistenz [Mus 2012].

  • Empfehlung: Eine sehr rasche Gewichtsabnahme kann zu einer Fettlebererkrankung führen oder eine bestehende verschlechtern [And 1991] [Luy 1998]. Eine wöchentliche Gewichtsabnahme von 0,5 bis 1 kg pro Woche sollte nicht überschritten werden [DGVS 2015].
  • Bei unzureichendem Gewichtsverlust und/oder schwerer Adipositas kann eine bariatrische Operation in Erwägung gezogen werden (→ Indikationen Bariatrische Chirurgie).

Insulinresistenz/ metabolisches Syndrom

Die Insulinresistenz ist der stärkste Risikofaktor. Jedwede Verbesserung der Insulinresistenz geht mit einer Verbesserung der Insulinresistenz-assoziierten Fettleber und der Folgerisiken einher (→ Ernährungstherapie bei Insulinresistenz).

Rauchen

Rauchen erhöht den Fibrosegrad bei bestehender Fettleber [Zei 2010] und ist generell mit einem höheren Risiko für Lebererkrankungen assoziiert [Zei 2006].

  • Empfehlung: Es empfiehlt sich der absolute Rauchstopp.

Körperliche Aktivität

Die Effekte einer Gewichtsreduktion können durch regelmäßige körperliche Aktivität verstärkt werden. Krafttraining wirkt sich positiv auf den Fettgehalt der Leber und eine bestehende Insulinresistenz aus [Pro 2010].

  • Empfehlung: regelmäßige Aktivität in Form von Ausdauer- und/oder Krafttraining (3 x/ Woche mind. 30 min).

Allen Betroffenen mit einer nicht alkoholischen Fettleber ist ein regelmäßiges Selbstmonitoring von Gewicht, körperlicher Aktivität und Ernährungsgewohnheiten zu empfehlen.

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