Das Krankheitsbild der Fettleber

Die Fettleber (Steatosis hepatis) zeichnet sich durch eine zunehmende Ansammlung von Fett (Triglyzeriden) in den Leberzellen aus, welche unbehandelt zu Leberentzündungen führen können. Auslöser für die krankhafte Fettspeicherung ist ein Ungleichgewicht zwischen der Energiezufuhr bzw. der Fettbildung und dem Abtransport sowie Abbau von Fetten in der Leber.

Es gibt unterschiedliche Ursachen. In erster Linie spielen Überernährung, chronischer Alkoholmissbrauch oder Stoffwechselerkrankungen eine Rolle. Beträgt der Fettanteil etwa 5% des Leberfeuchtgewichtes, spricht der Mediziner von Leberzellverfettung. Ab einem Fettanteil von 10% bzw. wenn mehr als die Hälfte der Leberzellen Fetteinlagerungen aufweisen, liegt bereits eine Fettleber vor.

Schätzungsweise 20-30% der deutschen Bevölkerung weisen mittlerweile eine Fettleber auf, bei 2 bis 3% liegt bereits eine Fettleberentzündung vor. Etwa 75% der adipösen Patienten und Diabetiker haben eine verfettete Leber.

Zu unterscheiden ist die reine Fettleber von der Fettleberentzündung (Steatohepatitis), welche teilweise als Folgeerkrankung auftreten kann. Zudem wird zwischen der alkoholbedingten und der nicht-alkoholbedingten Form (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) differenziert.

Alkoholmissbrauch und Überernährung sind häufigste Auslöser

Bei der alkoholbedingten Fettleber ist ein täglicher, übermäßiger Alkoholkonsum ursächlich für die Erkrankung. Bereits der tägliche Konsum von etwa 20 bis 30 g Alkohol bei Frauen und 40 bis 60 g Alkohol bei Männern kann auf Dauer zu Leberschäden führen. Allerdings sind die schädliche Alkoholmenge sowie die Entwicklungsdauer der Fettleber bei jedem Patienten unterschiedlich. Gelegenheits- oder Wochenendtrinker sind in der Regel nicht betroffen.

Bei der nicht-alkoholischen Fettleber hingegen steht die überkalorische Ernährung, insbesondere bei übermäßiger Zufuhr von Zucker (und hier vor allem Fruktose) bzw. Stärke, an der Spitze der Ursachen. In diesen Fällen sprechen wir von einer Mastfettleber. Es ist die häufigste Form und kann sich durch eine entsprechende Änderung des Ess- und Bewegungsverhaltens vollständig zurückbilden.

Aus der Wissenschaft
Die oft unbewusste, hohe Zufuhr von Zucker, insbesondere über gesüßte Getränke, ist nach wie vor ein enormes Gesundheitsproblem. Wissenschaftler verdeutlichten den Einfluss von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten in einem Extremexperiment [Sev 2012]. Ihre Studienteilnehmer nahmen für 3 Wochen zusätzlich zu ihrer normalen Kost 1.000 kcal über Zucker (etwa 250 g) zu sich. Hierfür erhielten sie unter anderem gesüßte Limonaden, Süßigkeiten und Ananassaft. Die Auswirkungen der drastischen Zusatzkalorien waren nach 3 Wochen bereits ersichtlich. Das Körpergewicht stieg um 2%; das Unterhautfettgewebe nahm um 3%, das Bauchfett um 5% zu. Besonders ausgeprägt war allerdings die Zunahme des Leberfettes, das innerhalb der 3 Wochen um 27% anstieg. Unterstrichen wurde die krankhafte Veränderung des Lebergewebes zudem durch eine Erhöhung diverser Leberwerte.

Verschiedene Erkrankungen hingegen können eine sogenannte Metabolische Fettleber bedingen. Hierzu zählen unter anderem:

  • Insulinresistenz und Diabetes mellitus (insbesondere Typ 2)
  • (bauchfettbetonte) Adipositas
  • Fettstoffwechselstörungen
  • Kupferspeicherkrankheit (Morbus Wilson)
  • Schwangerschaft (in seltenen Fällen kann es im letzten Schwangerschaftsdrittel zu einer akuten Leberverfettung kommen)

Bei uns seltener anzutreffen ist eine sogenannte Mangelfettleber. Diese Form tritt bei Magersucht und einem schnellen, starken Gewichtsverlust infolge strenger, einseitiger Diäten auf. In den Entwicklungsländern ist die Erkrankung häufiger anzutreffen. Ursächlich sind meist chronischer Eiweißmangel sowie anhaltende Hungerzustände. Durch den verstärkten Fettabbau gelangen vermehrt Fettsäuren in die Leber und verfetten diese zunehmend.

Es kommen noch eine Reihe anderer Auslöser wie bestimmte Medikamente oder Gifte in Betracht, die jedoch nur selten der Grund einer diagnostizierten Fettleber sind.

Im Lebergewebe werden vermehrt Fette gespeichert

Allen Formen der Fettleber gemein ist eine Ansammlung von Triglyzeriden in den Leberzellen. Die normalerweise rotbraune Leber bekommt hierdurch eine „fettig gelbe“ Färbung und nimmt deutlich an Volumen und Gewicht zu. Während das Organ beim gesunden Menschen etwa 1,5 kg wiegt, liegt das Gewicht der Fettleber etwa zweifach, in Extremfällen sogar vierfach so hoch. Unter dem Mikroskop sind Fettbläschen (Fettvakuolen) innerhalb der Zellen erkennbar.

Alkohol ist sehr kalorienreich und trägt in hohen Mengen zu einem Überschuss an Energie bei, der als Fett in der Leber gespeichert wird. Beim Abbau von Alkohol werden der Fettabbau und die Energiegewinnung gehemmt, während gleichzeitig die Fettbildung angeregt wird.

Mehr Fett neu gebildet als abgebaut und abtransportiert

Bei der Mastfettleber werden überschüssige Kalorien zum Aufbau von Neutralfetten genutzt. Bei Überernährung, vor allem mit Kohlenhydraten, wird daher verstärkt Fett eingelagert. Insbesondere hoher Fruchtzuckerkonsum begünstigt dabei eine Fettleber, da dessen Verwertung in erster Linie in der Leber stattfindet und nicht begrenzt ist.

Die aus einer Insulinresistenz heraus entwickelte Metabolische Fettleber geht auf ein fehlendes Hormonsignal zurück. Dadurch wird der Fettabbau gefördert. Folglich wird im Fettgewebe, insbesondere im Eingeweidefett, vermehrt Fett abgebaut und Fettsäuren zur Leber transportiert. Hier dienen diese wiederum dem Aufbau von Neutralfetten.

Aus der Wissenschaft
Wissenschaftler verschiedener Forschungseinrichtungen berichteten über einen Genschalter in der Leber, der bei der Entstehung des Typ 2-Diabetes eine Schlüsselrolle einnimmt. Offenbar beeinflusst ein in der Leber gebildeter Transkriptionsfaktor eine Reihe von Stoffwechselprozessen im Körper – so auch den Zuckerstoffwechsel. Wissenschaftler stellten fest, dass dieser die Produktion des Proteins Lipocalin 13 vermindert. Der Botenstoff unterdrückt die Zuckerneubildung und Fettsäuresynthese in der Leber, steigert den Fettsäureabbau und verbessert die Insulinempfindlichkeit in den Fettzellen [She 2011].

Die Ursache der Mangelfettleber ist wahrscheinlich eine unzureichende Bildung von wichtigen Eiweißbestandteilen von Lipoproteinen. Ohne diese ist der Transport von Fetten in der Leber zu den Körpergeweben gestört, wodurch sich die Triglyzeride in den Leberzellen ansammeln.

Symptome treten erst spät auf

Je nach Ausmaß bzw. Ursache löst eine Fettleber unterschiedliche Symptome aus. Bei vielen Patienten verläuft die Erkrankung relativ symptomlos, was ein großes Problem für die frühzeitige Diagnose darstellt. Häufig ist nur ein leichtes Druck- oder Völlegefühl im rechten Oberbauch zu spüren, da sich aufgrund der Lebervergrößerung die umgebende Leberkapsel dehnt. Treten neben der reinen Fettleber zusätzlich Entzündungen und toxische (z.B. alkoholbedingte) Schäden auf, können bei einigen Patienten auch Schmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen sowie Zeichen einer Gelbsucht hinzukommen. Insbesondere das Liegen auf der rechten Seite kann zu leichten Schmerzen führen. Einige Patienten klagen zudem über Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Blähungen sowie mitunter über Durchfälle.

Ist Alkohol die Ursache, bildet sich die Fettleber durch rechtzeitige Alkoholkarenz in der Regel vollständig zurück. Bei weiter anhaltendem Konsum kann sich diese über eine Fettleberentzündung weiter zur Leberzirrhose oder zu Leberkrebs entwickeln. Auch die Metabolische Fettleber kann bei unzureichender oder fehlender Behandlung in eine Leberzirrhose münden.

Die toxischen Abbauprodukte des Alkohols können Strukturen der Zelle angreifen und zerstören. Als Nebenprodukte des Abbaus entstehen außerdem freie Radikale, die zunehmend Zellbestandteile zerstören. Dies führt auf Dauer zum Untergang der Leberzellen.

Die bei der Metabolischen Fettleber vermehrt freigesetzten Fettsäuren im Blut gelangen zur Leber und stimulieren hier unter anderem die Produktion entzündungsfördernder Zytokine. Im Zuge dessen werden ebenfalls verstärkt Radikale in den Leberzellen freigesetzt, welche die Zellen schädigen. Entzündungsprozesse und Radikale führen zur Ballonierung der Leberzellen, zu Funktionsstörungen sowie zum vermehrten Zelluntergang.

Auch die Entzündungsvorgänge selbst sind mit Schädigung, Untergang und Regeneration von Leberzellen verbunden. Bleiben diese lange unbehandelt, übersteigen die Entzündungsvorgänge allmählich die Regenerationsfähigkeit des Körpers und Leberzellen werden zunehmend durch Bindegewebe ersetzt (Fibrosierung). Funktionstüchtiges Lebergewebe geht verloren und hinterlässt knotiges Narbengewebe, wodurch die Leber schrumpft. Es entsteht eine Leberzirrhose. Versagt das Organ gänzlich, ist eine Transplantation die einzige Therapieoption. Zudem begünstigen die entzündlichen und nekrotischen Vorgänge in den Leberzellen die Entstehung von Leberkrebs.

Diagnose meist zufällig

Eine Fettleber wird aufgrund der fehlenden Beschwerden meist beiläufig diagnostiziert, häufig im Rahmen einer Ultraschall- oder tomographischen Untersuchung und auffälliger Laborwerte.

Bei Verdacht erfolgt zu Beginn eine Anamnese zu den Essgewohnheiten und der Krankheitsgeschichte, um bereits mögliche Ursachen einzugrenzen. Der Nachweis eines Alkoholmissbrauchs ist jedoch schwer, da das Konsumverhalten vom Patienten häufig verharmlost wird. Bei der körperlichen Untersuchung lässt sich eine vergrößerte Fettleber leicht ertasten. Im Ultraschall zeigt sich eine Vergrößerung besonders deutlich. Fehlen typische Symptome einer anderen Lebererkrankung liegt wahrscheinlich eine Fettleber vor.

Auch wenn bei einer Fettleber die Leberzellen anfangs nur leicht geschädigt werden, sind bei einigen Patienten veränderte Leberwerte im Blut messbar. Einen genauen Überblick gibt der Beitrag Leberspezifische Laborwerte – ein Überblick.

Um eine reine Fettleber von einer Fettleberentzündung abzugrenzen, wird eine Leberbiopsie (Leberpunktion) vorgenommen. Unter dem Mikroskop zeigen sich die Fettansammlungen als Fettbläschen innerhalb der Zellen.

Ernährungsumstellung ist das A und O

Obwohl die Gründe für eine Fettleber sehr unterschiedlich sein können, sind die ernährungstherapeutischen Maßnahmen bei allen Formen mit Ausnahme der Mangelfettleber sehr ähnlich. Lediglich die Reihenfolge und Strenge der einzelnen Schritte unterscheiden sich, wobei auch dies von Patient zu Patient sehr unterschiedlich ist.

Bei der alkoholbedingten Fettleber steht der Verzicht auf Alkohol an oberster Stelle. Eine zuckerarme und stärkemoderate Kost in Verbindung mit qualitativ hochwertigen Fetten und Ballaststoffen kommt bei der Mastfettleber und der Metabolischen Form zum Einsatz. Auch hier empfiehlt sich der Verzicht auf Alkohol. Mit der Haferdiät kann sich eine verfettete Leber in relativ kurzer Zeit regenerieren. Bei starkem Übergewicht kann der Einsatz einer Formula-Diät in Kombination mit Bewegung sinnvoll sein. In fortgeschrittenen Stadien gilt es zudem, den Fokus auf entzündungshemmende Lebensmittel bzw. Inhaltsstoffe zu setzen.

Eine umfassende Übersicht hierzu findet sich im Beitrag „Ernährungstherapie bei Fettleber„.

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