Fettstoffwechselstörungen – Krankheitsbilder und Klinik

Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämien) äußern sich in krankhaft veränderten Blutfettwerten. Dies betrifft sowohl den Gesamtcholesterinwert und/ oder den Triglyzeridwert sowie die Konzentrationen der Cholesterinfraktionen wie LDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin. Diese Veränderungen können primär durch genetische Faktoren bedingt sein oder als sekundäre Erscheinung durch eine andere Grunderkrankung, Medikamente oder den Lebensstil entstehen.

Fettstoffwechselstörungen gelten als einer der wichtigsten Risikofaktoren für arteriosklerotische Gefäßveränderungen und damit für koronare Herzerkrankungen. Tückisch darin ist, dass oftmals keine akuten Symptome auftreten.

Häufigkeit

Nach vorliegenden Ergebnissen haben in Deutschland laut der Gesundheitsberichterstattung des Bundes mehr als die Hälfte der Männer und Frauen im Alter zwischen 18 bis 79 Jahren ein erhöhtes Serum-Gesamtcholesterin oberhalb des aktuell empfohlenen Grenzwertes. Von diesen weisen jeweils etwa ein Drittel stark erhöhte Gesamtcholesterinwerte über 240 mg/dl auf. Den Grenzwert von 40 mg/dl für HDL-Cholesterin unterschreiten 19,3 % der Männer und 3,6 % der Frauen [GBE 2013].

Die Häufigkeit der einzelnen Fettstoffwechselstörungen ist indes schwer zu beziffern, da die Diagnosestellung häufig vom Vorliegen weiterer Risikofaktoren abhängt.

Ursachen und Risikofaktoren

Fettstoffwechselstörungen entstehen entweder primär durch vererbte Stoffwechseldefekte (z. B. Defekte an Apolipoproteinen oder Fettstoffwechselenzymen) oder sekundär durch eine andere Grunderkrankung. Zudem sind Faktoren bekannt, die sowohl die Ausprägung der primären Form, wie auch die ursächliche Grunderkrankung der sekundären Form gleichermaßen begünstigen. Hierzu zählen in erster Linie hyperkalorische Ernährung, starkes Übergewicht sowie mangelnde körperliche Aktivität.

Genetische Faktoren

Einzelnen Krankheitsbildern liegen Erbkrankheiten mit Defekten z. B. in der Bildung, dem Abbau oder der Aufnahme von Apolipoproteinen und Enzymen zugrunde. Die meisten dieser Erbkrankheiten treten selten auf, sind aber oftmals mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzerkrankungen verbunden.

Hinweis: Die Steckbriefe genetisch bedingter Fettstoffwechselstörungen sind im Handout Fettstoffwechselstörungen enthalten, das im Medien erworben/heruntergeladen werden kann.

Erkrankungen als Ursache/Manifestationsfaktor

Adipositas/ Übergewicht

Übergewicht und Adipositas bzw. eine erhöhte Körperfettmasse resultieren häufig in erhöhten Triglyzeridwerten, niedrigen HDL-Cholesterinwerten sowie einer Zunahme an kleinen, dichten LDL-Cholesterin-Partikeln.

Anorexia nervosa

Bei Magersucht erhöht sich der Cholesterinspiegel im Blut (wahrscheinlich aufgrund des gestörten Fettstoffwechsels). Durch zunehmenden Fettkonsum während der Ernährungstherapie normalisieren sich die Werte in der Regel wieder.

Cholestase (Gallestauung)

Ein gestörter Abfluss der Galle, wie z. B. bei primär biliärer Zirrhose oder Gallensteinen, beeinträchtigt den Cholesterin- und damit den Lipoproteinstoffwechsel beträchtlich. Substanzen wie auch das Cholesterin können nicht verstoffwechselt werden und reichern sich im Blut an. Dies kann zu extrem hohen Cholesterinwerten führen (bis 2.000 mg/dl). Zudem findet sich im Plasma cholestatischer Patienten ein abnormes Lipoprotein (Lipoprotein X), das zum Großteil aus Phospholipiden und freiem Cholesterin besteht. Untersuchungen zeigten, dass Lipoprotein X zumeist in der Galle vorkommt, beim Rückstau der Galle ins Blut übertritt und hier nachgewiesen werden kann.

Cushing-Syndrom

Durch die erhöhte Wirkung von Kortisol auf das Fettgewebe werden verstärkt freie Fettsäuren in das Blut abgegeben, die von der Leber in Lipoproteine eingebaut werden. Hierdurch erhöhen sich die VLDL-, IDL- und LDL-Lipoproteine. HDL hingegen ist vermindert.

Diabetes mellitus

Bei Diabetikern sind häufig erhöhte Triglyzerid-Werte und erniedrigte HDL-Cholesterin-Werte anzutreffen. Das Enzym Cholesterinester-Transferprotein (CETP) vermittelt den Austausch von Triglyzeriden aus VLDL-Lipoproteinen gegen Cholesterin aus HDL und ist bei Insulinresistenz erhöht. Die triglyzeridreichen HDL-Partikel werden abgebaut und über die Niere ausgeschieden. Hierdurch kommt es zu einer Abnahme der HDL-Konzentration im Blut. VLDL tauscht auch Triglyzeride gegen Cholesterin aus LDL aus, wodurch kleine dichte LDL-Partikel entstehen. Die cholesterinreichen VLDL- und die kleinen dichten LDL-Partikel erhöhen das KHK-Risiko mitunter enorm.

Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)

Infolge der herabgesetzten Hormonwirkung bei einer Hypothyreose entsteht eine sekundäre Fettstoffwechselstörung. Der bei der Schilddrüsenunterfunktion eingeschränkte Fettabbau begünstigt eine Gewichtszunahme und erhöhter Blutfettspiegel. Die Aufnahme von LDL-Cholesterin in die Leber und der Abbau von Cholesterin zu Gallensäuren sind vermindert und führen zu erhöhten Cholesterinwerten (VLDL-, LDL-Cholesterin). Hierbei können auch Gesamtcholesterinwerte von 600 mg/dl auftreten, was die Entstehung einer Arteriosklerose begünstigt. Durch eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen normalisieren sich die Blutfettwerte in der Regel.

Gicht

Forscher fanden Genvarianten, die Auswirkungen auf die Regulationsmechanismen des Harnsäure-Gleichgewichts haben. Diese Varianten könnten auch den schon seit langem beobachteten Zusammenhang mit anderen Stoffwechselerkrankungen wie erhöhten Blutfettwerten erklären. Die Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt.

Glykogenspeicherkrankheiten (Glykogenosen)

In den Leberzellen kommt es zu einer vermehrten Bildung von Fettsäuren, Fetten und Cholesterin. Betroffene weisen häufig erhöhte Blutfettwerte auf.

Nierenerkrankungen (Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz)

Chronisch Nierenerkrankte weisen erhöhte Triglyzeridwerte, normale bis erhöhte LDL-Spiegel und erniedrigte HDL-Cholesterinwerte vor. Bereits im Anfangsstadium sind Veränderungen nachweisbar. Beim nephrotischen Syndrom sind die Veränderungen besonders ausgeprägt. Das KHK-Risiko ist daher stark erhöht. Vor allem begegnet der Körper dem hohen Proteinverlust über die Nieren durch eine verstärkte Lipoproteinsynthese in der Leber. Zudem verringert sich durch die hohe Eiweißausscheidung die Konzentration wichtiger Enzyme des Lipoproteinstoffwechsels wie z.B. der Lipoproteinlipase. Die Clearance von LDL-Cholesterin ist vermindert, die Produktion bei Patienten mit nephrotischem Syndrom erhöht, bei Hämodialysepatienten hingegen erniedrigt. Die Synthese des HDL-Cholesterins, die Konzentration der HDL-Rezeptoren sowie der Cholesterintransport zur Leber sind ebenfalls vermindert. Der Triglyzeridwert erhöht sich durch eine verstärkte VLDL-Produktion und einen Defekt der VLDL-Rezeptoren. Zudem ist die Clearance von postprandialen Chylomikronen stark gestört.

Medikamente

Verschiedene Medikamente wie z. B. Kortison, Diuretika, Beta-Blocker oder orale Kontrazeptiva können pathologische Fettstoffwechselwerte hervorrufen und Fettstoffwechselstörungen auslösen oder manifestieren.

Fehlernährung

chronischer Alkoholmissbrauch

Alkoholabusus kann zu extrem hohen Triglyzeriden führen.

zu hohe Zufuhr an Energie, gesättigten Fettsäuren und Cholesterin

Bei primären Fettstoffwechselstörungen kann eine zu hohe Zufuhr an Energie und Fett mit einem hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin (über tierische Fette) erhöhte LDL-Werte manifestieren.

zu hohe Zufuhr an Kohlenhydraten (insbesondere Mono- und Disaccharide wie Fruktose)

Fruktose wird ausschließlich in der Leber verstoffwechselt. Bei einem energetischen Überangebot kommt es in der Leber zur Freisetzung und Ausschüttung triglyzeridreicher VLDL-Lipoproteine. Dieser Mechanismus kommt auch bei einem Überangebot an weiteren Kohlenhydraten in Form von Zucker und Stärke zum Tragen.

Lebensstil

mangelnde Bewegung

Mangelnde Bewegung verstärkt die pathologischen Mechanismen bei verschiedenen Fettstoffwechselstörungen und gilt als Manifestationsfaktor.

Stress

Zunehmende Stressbelastung ist kurzfristig durch eine erhöhte Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin sowie längerfristig von Kortisol geprägt. Diese drei Hormone tragen im Körper zu einer vermehrten Lipolyse und somit verstärkten Mobilisierung von Fettsäuren bei. Diese gelangen zur Leber und dienen hier dem Aufbau von Triglyzeriden, welche wiederum in VLDL eingebaut werden. Zudem stimulieren die beiden Katecholamine die HMG-CoA-Reduktase und damit die Cholesterinbiosynthese.

Aspekte zur Pathophysiologie

Fettstoffwechselstörungen zeichnen sich dadurch aus, dass der Lipoproteinstoffwechsel einzelner oder mehrerer Lipoproteine verlangsamt, überlastet oder auch fehlreguliert ist. Dies kann beispielsweise die Aufnahme und den Aufbau von LDL-Lipoproteinen, die Bildung von VLDL-Lipoproteinen oder auch den Abbau oder Transport der Triglyzeride betreffen. Je nachdem, welche Störung vorliegt, sind ganz unterschiedliche Ausprägungen und Verläufe möglich.

Formen und Klassifizierung

1965 veröffentlichte der Amerikaner Donald S. Fredrickson eine Klassifikation, welche stellenweise heute noch verwendet wird. Er teilte die Erhöhungen von Plasmalipiden nach deren Auftrennung in der Elektrophorese ein, einem heute eher ungebräuchlichen Trennungsverfahren. Allerdings ist diese Klassifizierung in der Praxis nur begrenzt sinnvoll, da beispielsweise keine Ursachen der Plasmalipiderhöhung berücksichtigt werden. So unterschied Fredrickson nicht zwischen genetisch oder sekundär bedingten Fettstoffwechselstörungen (Link). Diese Einteilung spielt in der Ernährungstherapie eine untergeordnete Rolle.

Therapeutisch relevant ist die klinisch-praktische Klassifizierung, die allein anhand von gemessenen Blutfettwerten wie LDL-Gehalt, Triglyzeridgehalt usw. erfolgt. Zudem muss besonders in Hinblick auf die Therapie zwischen primären Fettstoffwechselstörungen (aufgrund ein oder mehrerer Gendefekte) und sekundären Fettstoffwechselstörungen (aufgrund einer Grunderkrankung) unterschieden werden.

Hinweis: Wesentliche Aspekte zu den Ursachen und der Pathophysiologie der einzelnen Formen sind in Form von Steckbriefen im Handout Fettstoffwechselstörungen enthalten, das im Medienshop erworben/heruntergeladen werden kann.

Symptome

Fettstoffwechselstörungen verlaufen oft symptomlos. Bei einigen primären Fettstoffwechselstörungen können jedoch auch äußerlich erkennbare Veränderungen auftreten. Diese entstehen in erster Linie durch Lipideinlagerungen. Derartige Veränderungen müssen jedoch nicht zwangsläufig auftreten und können teilweise auch ohne Vorliegen einer Fettstoffwechselstörung in Erscheinung treten.

Symptome bei Hypercholesterinämien

Xanthome

Xanthome sind knotige bis plaqueartige Ablagerungen von Lipiden und Cholesterin in der Haut und an den Sehnen. Nehmen Fresszellen (Makrophagen) bei einem Überangebot von (LDL-)Lipoproteinen im Blut zu viele Lipide sowie Cholesterin auf, wandeln sich diese zu immobilen Schaumzellen um. Diese lagern sich zunehmend in der Haut ab und bilden gelbliche, flache oder erhabene Knoten. Xanthome sind typische Anzeichen für eine monogene Hypercholesterinämie. Bei der polygenen Form treten diese Veränderungen nicht auf.

tuberöse Xanthome: Einlagerungen von Schaumzellen und Cholesterinkristallen in die Lederhaut bilden knotige bis plaqueartige Erhebungen unter der Haut, insbesondere am Ellenbogengelenk, in der Gesäßfalte und an den Händen.

Sehnenxanthome: Die Einlagerung von Schaumzellen und Cholesterinkristallen zwischen die Sehnenfasern sind typisch für die familiäre Hypercholesterinämie, besonders im Bereich der Achillessehne.

Xanthelasmen: Diese finden sich rund um das Auge, besonders aber am Unterlid und am inneren Augenwinkel. Xanthelasmen sind nicht gesundheitsschädlich, jedoch ästhetisch störend, da diese den Anschein von Narben erwecken. Eine Behandlung der Fettstoffwechselstörung bringt keine Veränderung; diese werden per Laserchirurgie entfernt. Bei Frauen nach den Wechseljahren können Xanthelasmen auch ohne Hypercholesterinämie auftreten.

Arcus lipoides cornea

Durch Einlagerung von Cholesterin und Phospholipiden entsteht ein weiß-grau getrübter Ring um den Rand der Hornhaut im Auge. Bei älteren Personen tritt dieser häufig auf und ist hier häufig ohne Krankheitswert. Bei jüngeren Patienten gibt dieser hingegen Hinweis auf eine krankhafte Fettstoffwechselstörung.

Symptome bei Hypertriglyzeridämien

Blutzirkulations-störungen

Sehr hohe Triglyzeridkonzentrationen im Blut können zu Zirkulationsstörungen führen. Typische Symptome sind Oberbauchschmerzen, Atemnot, Herzstörungen, Taubheitsgefühle sowie Triglyzerideinlagerungen in die Haut.

Verlauf/ mögliche Folgeerkrankungen und Komplikationen

Fettstoffwechselstörungen, insbesondere die mit hohen Cholesterinwerten einhergehen, stellen einen wichtigen Risikofaktor für arteriosklerotische Gefäßveränderungen und hieraus resultierende Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar.

Koronare Herzerkrankungen

Sehr hohe Triglyzeridkonzentrationen im Blut können zu Zirkulationsstörungen führen. Typische Symptome sind Oberbauchschmerzen, Atemnot, Herzstörungen, Taubheitsgefühle sowie Triglyzerideinlagerungen in die Haut.Dabei stellt LDL-Cholesterin den vordergründigen Risikofaktor dar. Dieses kann durch Radikale oxidativ verändert werden, so dass es vom Organismus nicht mehr als körpereigenes Lipoprotein erkannt wird. Insbesondere bei hohen Plasmaspiegeln setzt sich LDL beispielsweise in Läsionen geschädigter Blutgefäße ab und ist hier bevorzugt Angriffspunkt von Radikalen.

Oxidiertes LDL wird von Makrophagen über Scavenger-Rezeptoren aufgenommen, wodurch sich diese zu immobilen Schaumzellen umwandeln. Diese bilden zunehmend die Grundlage für arteriosklerotische Plaques.

Akute Pankreatitis

Steigen die Triglyzeride im Blut auf Werte von über 1.000 mg/dl verändern sich die Fließeigenschaften des Blutes. Die Bauchspeicheldrüse kann darauf mit einer Selbstverdauung des Pankreasgewebes reagieren, die sich als akute Pankreatitis äußert.

Fettleber

Insbesondere unbehandelte, chronisch erhöhte Triglyzeridwerte fördern die Entstehung einer Fettleber. Die Überflutung der Leber mit Fettsäuren übersteigt die Kapazität für deren Abbau/ Abtransport und führt zur Akkumulation/ Speicherung in der Leber.

Diagnostik

Fälschlicherweise wird zur Einstufung einer Fettstoffwechselerkrankung häufig der Gesamtcholesteringehalt gemessen. Dieser Wert ist jedoch nur begrenzt aussagekräftig, da sämtliches Cholesterin erfasst wird ohne Differenzierung, ob dieses aus LDL oder HDL stammt. Für die Wahl einer optimalen Therapiestrategie, sollte die zugrundeliegende Fettstoffwechselstörung korrekt klassifiziert werden. Hierfür sind die folgenden Parameter zu bestimmen: Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride.

Bei einer positiven Familienanamnese und auffälligen Lipidparametern kann die Bestimmung weiterer Parameter (z. B. Apolipoproteine, Lipoprotein A etc.) sinnvoll sein.

Auch spielt das Verhältnis von LDL-Cholesterin zu HDL-Cholesterin eine entscheidende Rolle. Der optimale LDL/ HDL-Quotient setzt sich aus einem maximalen LDL-Cholesteringehalt von 180 mg/ dl Blut sowie einem Minimalwert für den HDL-Gehalt von und liegt bei 3.

Die Bestimmung der Blutfettwerte erfolgt routinemäßig im Gelegenheitsblut. Zeigen sich hierbei auffällige Werte bzw. besteht bereits der Verdacht auf eine Fettstoffwechselstörung, erfolgt eine genauere Bestimmung im Nüchternplasma oder -serum nach einer etwa 16-stündigen Nahrungs- und Alkoholkarenz. Dies ist erforderlich, da der Triglyzeridwert postprandial erheblichen Schwankungen unterliegt. Spezielle Diäten oder beeinflussende Medikamente sind möglichst drei Tage vorher abzusetzen.

Zur Abschätzung des arteriosklerotischen Risikos reichen die Blutfettwerte in der Regel nicht aus. Hierfür müssen noch weitere Risikofaktoren berücksichtigt werden wie Blutzuckerwert, Blutdruck, Alter, Geschlecht und Raucherstatus. Zu beachten ist zudem, dass der Gesamtcholesterinspiegel mit dem Alter steigt. Als Faustregel für einen normalen Cholesterinwert gilt etwa: „200 + Alter“.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Art und Ausprägung der Fettstoffwechselstörung sowie weiteren Risikofaktoren inklusive des individuellen KHK-Risikos. Zudem kommen je nach vorliegender Störung unterstützende Maßnahmen in Betracht.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie zur Absenkung des LDL-Cholesterinwertes im Blut ist oftmals die Therapie erster Wahl und nicht immer unstrittig. Insbesondere über die LDL-Zielwerte zur KHK-Risikoreduktion sind sich die Experten uneins.

Neben der medikamentösen Therapie zur Senkung der erhöhten Lipidparameter steht die Therapie einer möglichen Grunderkrankung im Vordergrund.

Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie kann ein entscheidender und teilweise ausschlaggebender Therapieansatz sein. Dieser unterscheidet sich in Abhängigkeit der Art der vorliegenden Fettstoffwechselstörung.

Weitere Infos: Ernährungstherapie der Fettstoffwechselstörungen.

Lebensstiltherapie

Unterstützend können Maßnahmen zur Lebensstiländerung angestrebt werden. Hierzu zählen z B. mehr Bewegung, Nikotinverzicht oder auch Stressabbau.