Das Erscheinungsbild von Gallensteinen

Das Gallensteinleiden wird als Vorkommen von Gallensteinen (Konkrementen) in der Gallenblase und/ oder in den extra- bzw. intrahepatischen Gallengängen definiert. Diese entstehen, wenn sich das Konzentrationsgleichgewicht zwischen den gelösten Gallebestandteilen verschiebt und Cholesterin und/ oder Bilirubin, häufig zusammen mit Kalziumsalzen, kristallisiert.

Unter dem Einfluss von weiteren Faktoren wie einer verzögerten Gallenblasenentleerung oder einer Entzündung der Gallenblasenwand kann sich die Kristallbildung verstärken. Die Gallensteine variieren in einer Größe von einigen Millimetern bis hin zu mehreren Zentimetern und können sowohl einzeln als auch gehäuft auftreten. Je nach Lokalisation wird zwischen einem Gallensteinleiden der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und der Gallengänge (Cholangiolithiasis) unterschieden.

Etwa 10 bis 20% der erwachsenen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Gallensteinleiden [Kra 1999]. In der Mehrzahl der Fälle bleibt die Erkrankung unentdeckt, da typische Beschwerden fehlen und die Krankheit stumm verläuft. Nur in etwa 20 bis 50% der Fälle verursachen die Gallensteine Schmerzen [Sch 2006] und erfordern in den meisten Fällen eine chirurgische Entfernung der Gallenblase. Laut dem BQS-Qualitätsreport von 2004 werden in Deutschland jedes Jahr über 170.000 Cholezystektomien durchgeführt. Mit steigendem Alter erhöht sich die Anzahl der Betroffenen, wobei Frauen ein zweifach höheres Risiko für Gallensteine aufweisen [Völ 2005].

Eine Untersuchung der Universität Ulm ermittelte bei etwas mehr als 1.000 Personen eine Prävalenz von 5,8% bei Männern und 6,3% bei Frauen. Auch hier stieg die Häufigkeit mit dem Alter an, wobei die höchste Prävalenz in der Altersgruppe von 51 bis 60 Jahren zu verzeichnen war. Personen mit Fällen in der Familie waren etwa 3-mal so häufig von Gallensteinen betroffen. Frauen, die ein Kind geboren hatten, zeigten ein leicht erhöhtes Risiko, ein Geschlechtsunterschied konnte hier ansonsten nicht festgestellt werden [Kra 1998].

Ursachen und Risikofaktoren

Zu den Hauptrisikofaktoren zählen die sogenannten 4 F-Faktoren female (weiblich), fertil (fruchtbar), forty (über 40 Jahre) und fat (übergewichtig). Ergänzt werden die Hauptrisikofaktoren durch family (familiär gehäuft) und fair-skinned (hellhäutig). Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen spielen ebenso wie die Lebensstilfaktoren Ernährung und Bewegung eine Rolle.

Hauptrisikofaktoren (4-“F”-Regel)

  • Female (weiblich)
  • Fecund/ fertil (im fortpflanzungsfähigen Alter)
  • Forty (Alter ab 40)
  • Fat (übergewichtig)

Teilweise wird die 4-„F“-Regel noch ergänzt durch:

  • Family (familiäre Häufung)
  • Fair-skinned (hellhäutig)

Ernährung

  • Eine kalorienreiche Ernährung bzw. ein hoher Konsum raffinierter Zucker und Weißmehlprodukte fördert die Ausbildung von Gallensteinen. Eine ballaststoffreiche Kost bzw. geringe Mengen Alkohol schützen vor der Steinbildung [Cue 2004].
  • Bei parenteraler Ernährung verändert sich die Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit, so dass es auch hier häufiger zu Gallensteinen kommt.
  • Schneller Gewichtsverlust wie beim Fasten führt zu einer Mobilisierung von Fett und Cholesterin aus den Fettspeichern. Durch den erhöhten Fettstoffwechsel wird die Leber veranlasst, zusätzlich Cholesterin in die Gallenflüssigkeit auszuscheiden. Zudem verringert sich aufgrund mangelnder hormoneller Signale besonders bei fettarmer Kost die Kontraktion der Gallenblase. Die Entleerung ist somit eingeschränkt und die verweilende Gallenflüssigkeit neigt zunehmend zur Steinbildung.

Erkrankungen

  • Diabetes mellitus
  • Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
  • Morbus Crohn
  • Leberzirrhose
  • Hypertriglyzeridämie
  • Chronische Hämolyse
  • Alkoholismus
  • Stenosen und Infekte der Gallengänge

Pathophysiologie

In Gallensteinen lassen sich verschiedene auskristallisierte Substanzen und Verbindungen nachweisen, wobei überwiegend Cholesterin und Bilirubin zu finden sind. Auch Kalziumverbindungen und Magnesiumverbindungen sind Bestandteile der Steine. Zudem sind Fettsäuresalze und Polysaccharide nachweisbar.

In Gallensteinen nachweisbar sind:

  • Cholesterin (in 95% der Steine),
  • das Hämoglobinabbauprodukt Bilirubin (in 30% der Steine),
  • Kalziumverbindungen wie Apatit und verschiedene Kalziumkarbonate (in 10% der Steine).
  • in geringen Mengen Magnesiumverbindungen (Struvit), Fettsäuresalze (Palmitat, Stearat) und Polysaccharide [Sch 2006].

Je nach Zusammensetzung werden Gallensteine in Cholesterinsteine, Pigmentsteine und Mischformen unterteilt.

  • Cholesterinsteine (86% der Fälle) sind hellgefärbte Steine, die zu mindestens 70% aus auskristallisiertem Cholesterin bestehen.
  • Mischsteine (4,1% der Fälle) bestehen vorrangig aus Cholesterin und Bilirubin.
  • Pigmentsteine (2,1% der Fälle) enthalten hauptsächlich Bilirubin sowie Kalziumverbindungen und weisen eine schwärzliche Färbung auf.
  • Gallensteine, die überwiegend aus Kalziumverbindungen bestehen, sind eher selten [Sch 2006].
  • Braune Steine, die zusätzlich bakterielle Abbauprodukte enthalten, werden meist in den Gallengängen gebildet.

In der wässrigen Galle bilden Gallensäuren und Phospholipide Mizellen (Fettkügelchen), die das schlecht wasserlösliche Cholesterin in Lösung halten. Die Leber sezerniert wenig stabile Cholesterin-Phospholipid-Vesikel, die in den Gallenwegen mit Gallensäuren zu stabilen, gemischten Mizellen (Gallensäure-Phospholipid-Cholesterin-Mizellen) werden. Steigt die Cholesterinkonzentration in der Galle an, wird die Kapazität der Gallensäuren zur Bildung von Mizellen überschritten. Cholesterin bildet folglich mit Phospholipiden große Vesikel, die zwar reichlich Cholesterin transportieren können, aber ohne die stabilisierenden Gallensäuren labil sind. Durch Verschmelzung mehrerer solcher Vesikel entstehen sogenannte Flüssigkristalle, die durch Einlagerung von weiteren Cholesterinmolekülen zu Cholesterinmonohydratkristallen ausfallen. Diese bilden das Grundgerüst für die Cholesterinsteine.

Grundvoraussetzung für die Gallensteinbildung ist folglich ein Ungleichgewicht von Cholesterin und Gallensäuren in der Galle, welches in den meisten Fällen durch eine übermäßige Cholesterinsekretion aus der Leber verursacht wird. Als Ursache hierfür kommen in Frage:

  • eine erhöhte intestinale Cholesterinresorption
  • eine gesteigerte hepatische Cholesterinbiosynthese
  • eine vermehrte hepatische Cholesterinaufnahme aus dem Blut
  • eine verminderte hepatische Speicherung von Cholesterinestern
  • ein gestörter Abbau von Cholesterin zu Gallensäuren in der Leber

Eine Hyposekretion von Gallensalzen ist hingegen nur selten ursächlich für das biliäre Ungleichgewicht. Zusätzlich müssen eine Hypomotilität der Gallenblase sowie ein Überwiegen von Nukleationsfaktoren gegenüber Antinukleationsfaktoren vorliegen.

Da die Bildung von Cholesterinsteinen ein langsamer Prozess ist, würden bei ausreichender Gallenblasenkontraktion Kristalle bereits im Anfangsstadium ausgeschwemmt werden. Bei Gallensteinpatienten wird die Gallenblase hingegen nur unzureichend geleert, so dass ein Gallerest verbleibt, in dem sich die Cholesterinkristalle allmählich zu Steinen entwickeln können. Die Ursachen für die Hypomotilität sind vielseitig. Beobachtet wurde beispielsweise, dass die Gallenblasenmuskulatur von Patienten weniger auf das gastrointestinale Hormon Cholezystokinin reagiert. Zudem lagern sich bei hoher Cholesterinkonzentration vermehrt Cholesterinmoleküle in die Membran der Muskelzellen ein und bewirken eine Versteifung der Gallenblasenwand.

Als Nukleationsfaktoren, die die Kristallbildung beschleunigen, gelten unter anderem Muzine, Kalzium und bestimmte Enzyme wie Phospholipase C. Daneben sind weitere Faktoren wie bestimmte Apolipoproteine bekannt, die die Kristallisation des Cholesterins unterbinden. Eine Überproduktion von Gallenblasenschleim scheint für die Kristallbildung besonders von Bedeutung zu sein. Muzine bilden dabei eine Gelschicht an der Gallenblasenwand, an der sich die Cholesterinkristalle anheften und zu Steinen weiterentwickeln können.

Formen und Symptome

Bei Gallensteinen wird nach Lokalisation der Gallensteine sowie nach Herkunft unterschieden. Die Symptome sind häufig unspezifischer Art. Häufig treten nach dem Verzehr von fettreichen Speisen starke Schmerzen im Oberbauch auf. Gallenblasensteine verursachen dabei häufiger Beschwerden als Gallenwegsteine.

Einteilung nach Lokalisation der Steine:

  • Cholezystolithiasis: Gallensteinleiden der Gallenblase
  • Cholangiolithiasis: Gallensteinleiden der Gallenwege
  • Choledocholithiasis: Gallensteinleiden des Ductus choledochus

Einteilung der Cholangiolithiasis nach Herkunft der Steine:

  • primäre Cholangiolithiasis (Gallensteine entstanden in den Gallengängen)
  • sekundäre Cholangiolithiasis (Gallensteine wanderten aus der Gallenblase ein)

Symptome

  • Druckschmerzen im rechten Oberbauch von mehr als 15 Minuten (bei Abgang von Steinen durch den Gallengang)
  • unspezifische Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Fettes, Gebratenes, Kaffee, kalte Getränke) mit Völlegefühl, Blähungen und Appetitlosigkeit
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Symptome treten besonders nach der Nahrungsaufnahme auf und verbessern sich auch nach dem Stuhlgang nicht
  • Bei Verstopfung des Gallengangs durch Gallensteine und Behinderung des Galleabflusses:
  • Gelbsucht (Ikterus) mit Gelbfärbung der Haut und Augen, bräunlicher Urin und entfärbter Stuhl
  • erhöhte Leberwerte

Komplikationen und Folgen

  • Gallenblasenentzündung (Cholezystitis)
  • Gelbsucht (Verschlussikterus/ posthepatischer Ikterus)
  • Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Diagnostik

Die Basisdiagnostik umfasst die Anamnese sowie die körperliche Begutachtung. Im nächsten Schritt wird ein Ultraschall des Oberbauches durchgeführt. Zu den wesentlichen Laborwerten zählen Entzündungsmarker, Enzyme, der Blutfarbstoff Bilirubin sowie die Leberwerte Gamma-GT und Alkalische Phosphatase.

  • Anamnese und allgemeine körperliche Begutachtung
  • Ultraschall des Oberbauchs
  • Laborwerte (sind nur bei symptomatischen Steinen verändert)
    • Entzündungsmarker BSG und/ oder CRP: erhöht bei Gallenblasenentzündung
    • Gamma-GT: erhöht bei Cholestase und teilweise bei Gallenblasenentzündung
    • Alkalische Phosphatase (AP): erhöht bei Cholestase und teilweise bei Gallenblasenentzündung
    • Bilirubin: erhöht bei Cholestase
    • Transaminasen ALAT (GPT) und ASAT (GOT): teilweise erhöht bei Gallenblasenentzündung
    • Amylase/ Lipase: erhöht bei biliär bedingter Pankreatitis

Therapie

Die medikamentöse Behandlung von Gallensteinen beschränkt sich auf die Auflösung von Cholesterin-bedingten Gallensteinen durch die Wirkstoffe Ursodesoxycholsäure sowie Chenodesoxycholsäure.

Bei abgeklungener akuter Cholezystektomie oder auch symptomatischen Gallensteinen mit Komplikationen wird in der Regel eine chirurgische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) durchgeführt. Diese erfolgt heute fast ausschließlich laparoskopisch in einem sogenannten „Knopflochverfahren“.

Gallensteine der Gallengänge sollten auch bei fehlenden Beschwerden möglichst endoskopisch entfernt werden.

Daneben besteht bei unkomplizierten symptomatischen Steinen die Möglichkeit, diese mittels extrakorporaler Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) zu zertrümmern, was allerdings mit Koliken beim Steinabgang verbunden sein kann.

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