Das Erscheinungsbild der Hypertonie (Bluthochdruck)

Eine arterielle Hypertonie ist eine Erhöhung des Blutdrucks auf Werte, die zu einer Schädigung des Herz-Kreislauf-Systems führen können und die zur Diagnostik und zur Behandlung des Patienten Anlass geben sollten [Man 2007]. Definitionsgemäß gelten ein anhaltender systolischer Blutdruck von mehr als140 mm Hg und/ oder ein chronischer diastolischer Blutdruck von mehr als 90 mm Hg als Hypertonie [Cho 2003].

Dieser Schwellenblutdruck ist jedoch nur ein flexibler Richtwert: Bei Patienten mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko (kardiovaskuläres Risiko) gelten niedrigere Richtwerte als bei Patienten mit niedrigem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das kardiovaskuläre Risiko korreliert direkt mit dem systolischen Blutdruck und dem sogenannten Pulsdruck (Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck) [Man 2007]. Ein erhöhter Blutdruck ist mit einem erhöhten Risiko für einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt, einer Herz- und Niereninsuffizienz sowie einer demenziellen Entwicklung assoziiert [Cho 2003]; [Gre 2000]; [Rao 2008]. Eine systolische Blutdruckerhöhung ist die bedeutendste Determinante für das Sterberisiko weltweit und ist für 7,6 Millionen jährliche kardiovaskuläre Sterbefälle verantwortlich [Cho 2003] [Law 2008].

Die arterielle Hypertonie ist wie der Diabetes mellitus eine Volkskrankheit. Die Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) liegt in den Industrieländern etwa zwischen 25 und 30% [Pri 2001]; [Ega 2010] und steigt mit zunehmendem Alter an. Dabei wird vor allem eine Zunahme des systolischen Blutdrucks registriert, während der diastolische Blutdruck ab dem 60. Lebensjahr absinkt [Pri 2001].

In den USA liegt die Krankheitshäufigkeit des Bluthochdrucks bei den 30-jährigen bei 10% und steigt bis auf 50% bei den 60-jährigen an [Ezz 2008]. Bedauerlicherweise ließ sich eine adäquate Kontrolle des Blutdrucks (Blutdruckwerte <140/90 mm Hg) in den meisten Industrieländern nur in einem relativ geringen Prozentsatz aller Patienten erreichen. In den USA stieg die Hypertoniekontrolle von 27,3% im Zeitraum 1988-1994 auf 50,1% in den Jahren 2007-2008 an [Ega 2010]. Erfreulicherweise zeigt sich auch in den anderen westlichen Industrieländern in den letzten 20 Jahren eine Tendenz zu einer besseren Kontrolle der arteriellen Hypertonie.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der essenziellen Hypertonie sind noch nicht endgültig geklärt. Gesichert ist, dass der Hochdruckkrankheit keine Einzelursache mit einem einheitlichen Ablauf zugrunde liegt. Neben ethnischen und genetischen Einflüssen spielen verschiedene Umweltfaktoren eine bedeutende Rolle.

Begünstigende Faktoren sind verschiedene Ernährungsfaktoren (Übergewicht, Insulinresistenz, erhöhter Alkoholkonsum, vermehrte Kochsalzaufnahme), Stressfaktoren, Rauchen, zunehmendes Alter, Immobilität, niedriger sozioökonomischer Status sowie eine niedrige Kalium- und Kalziumaufnahme. Die relative Bedeutung der einzelnen Faktoren variiert nicht allein zwischen den Individuen, sondern auch mit zunehmendem Alter und in Abhängigkeit der verschiedenen Stadien des arteriellen Hochdrucks.

Die sekundäre Hypertonie ist eine Bluthochdruckerkrankung, der ein anderes Grundleiden als Ursache zugrundliegt.

Formen und Symptome

Neben der primären oder essenziellen Hypertonie und der sekundären Hypertonie werden noch einige Sonderformen der Bluthochdrucks unterschieden. So gibt es den isolierten Praxishochdruck, oder auch Weißkittelsyndrom genannt, und den ambulanten bzw. maskierter Hypertonus und die maligne Hypertonie.

Primäre oder essenzielle Hypertonie

  • betrifft ca. 90% aller Hochdruckpatienten, Diagnose wird nach Ausschluss einer sekundären Ursache gestellt

Sekundäre Hypertonie

  • betrifft ca. 10% aller Hypertoniepatienten
  • tritt z.B. auf als:
  • Hochdruck bei Nierenerkrankungen (hierbei wird zwischen Erkrankungen der Nierenarterien und des Nierengewebes unterschieden)
  • Hochdruck bei Störungen im Hormonhaushalt (z.B. Conn-Syndrom, Phäochromozytom, Morbus Cushing)
  • Hochdruck bei einer Aortenisthmusstenose (angeborene Missbildung der Hauptschlagader)
  • Hochdruck beim Schlafapnoe-Syndrom (hier findet sich insbesondere eine nächtliche Blutdruckerhöhung)

Sonderformen der Blutdruckerhöhung

  • Isolierter Praxishochdruck („Weißkittelhochdruck“)
  • Isolierter ambulanter Hypertonus (Maskierter Hypertonus)
  • Maligne Hypertonie

Symptome

Über Jahre hinweg können Beschwerden fehlen, die auch später oft wenig charakteristisch sind. Hinweise auf eine arterielle Hypertonie sind dennoch:

  • frühmorgendlich auftretender Kopfschmerz (oft beim Aufwachen im Hinterkopf-Bereich)
  • Schlafstörungen
  • Schwindel, Ohrensausen
  • häufiges Nasenbluten
  • Nervosität, Reizbarkeit
  • Atemnot unter Belastung

Pathophysiologie

Der Blutdruck ist ein Produkt aus dem Herzzeitvolumen und dem peripheren Gefäßwiderstand. Folglich führen Veränderungen von einem oder beiden Parametern zur Hypertonie. Bisherige Untersuchungen führten bislang zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich der Frage, ob es in der Frühphase der essenziellen Hypertonie primär zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens oder zu einer Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands kommt.

Ursächlich scheinen diese Veränderungen mit einer erhöhten Aktivität des sympathischen Nervensystems verknüpft zu sein.

Im weiteren Verlauf der essenziellen Hypertonie ist jedoch der erhöhte gesamtperiphere Gefäßwiderstand das entscheidende Kriterium, der in späteren Phasen auch über strukturelle Veränderungen der Gefäßwand vermittelt wird [Kin95]. Neben dem sympathischen Nervensystem stehen noch weitere Faktoren wie gefäßaktive Substanzen, Wachstumsfaktoren und biochemisch-hormonelle Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System in enger Beziehung zur Entwicklung des arteriellen Hochdrucks [Fel 2009]; [Sac 2010].

Eine hohe Kochsalzaufnahme korreliert eng mit der Entwicklung eines Hypertonus, indem eine autoregulatorische Sequenz initiiert wird, die zu einem gesteigerten intravaskulären Flüssigkeits- und Herzschlagvolumen sowie zu einem erhöhten peripheren Gefäßwiderstand und einem systemischen Blutdruck führt [Adr 2007]; [O’S 2006]. Die Blutdruck-Erhöhung geht mit einem gesteigerten Blutfluss in den Nieren einher und führt zu einer erhöhten Flüssigkeits- und Natriumausscheidung mit dem Urin. Bei Patienten mit einer essenziellen Hypertonie hingegen ist die Natriumausscheidung im Urin herabgesetzt. Es wird angenommen, dass den meisten Fällen einer essenziellen Hypertonie ein genetischer Defekt zugrunde liegt. Hierbei sind mehrere Gene involviert, die den Umgang des Körpers mit Natrium in unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen und im Kontext einer ungesunden Lebensführung – insbesondere bei exzessiver Kochsalzaufnahme – verstärkt exprimiert werden [Sac 2010]; [O’S 2006].

Komplikationen und Folgen

Beim unbehandelten Hochdruck entwickelt sich im Verlaufe der Zeit eine nachhaltige und oft irreversible Schädigung am Herzen und an den Gefäßen. Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und koronare Herzkrankheit sind die Todesursachen bei 2/3 aller Hochdruckpatienten. Zudem treten langfristig Schäden des Gehirns, der Nieren sowie weiterer Gefäße auf.

Herz

Bei unbehandeltem oder schlecht eingestelltem Hochdruck kommt es im Verlaufe der Zeit zu einer Verdickung und einer Vergrößerung der linken Herzkammer (linksventrikuläre Hypertrophie), die in der Folgezeit zu einer Beeinträchtigung der Pumpleistung und zu einer verminderten Füllung des linken Herzens mit Blut führen. Folge ist eine Herzinsuffizienz der linken Herzkammer. Die Verdickung, Verengung und Verkalkung (Arteriosklerose) der Herzkranzgefäße führen zur koronaren Herzkrankheit.

Gehirn

Durchblutungsstörungen im Gehirn mit der Folge eines Schlaganfalls entstehen durch eine Arteriosklerose der Gehirnarterien. Zudem kann es zu – meist tödlich verlaufenden – Massenblutungen durch Ruptur von Hirngefäßen kommen.

Nieren

Eine Arteriosklerose der großen und kleinen Nierenarterien führt zu hochdruckbedingten Schrumpfnieren mit der Folge einer Niereninsuffizienz.

Weitere Gefäße

Arteriosklerotische Gefäßwandveränderungen an der großen Bauchschlagader können zur Erweiterung (Aneurysma), zum Einriss der Gefäßinnenhaut oder gar zur Ruptur dieser führen.

Beurteilung des kardiovaskulären Risikos

Die im Folgenden angeführte Tabelle fasst diejenigen Faktoren zusammen, die das Risiko bestimmen, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden und an dieser zu versterben. Der Bluthochdruck ist nur einer unter zahlreichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Ein bedeutender Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit ist das Metabolische Syndrom, das durch abdominale Fettleibigkeit, Hypertonie, veränderte Blutfette und eine Insulinresistenz charakterisiert ist.

Eine besonders verhängnisvolle Risikokonstellation für eine vorzeitige Arteriosklerose sämtlicher Blutgefäße ist das Zusammentreffen von Bluthochdruck und Diabetes mellitus, auch „tödliches Duo“ genannt. Bei Vorliegen eines Bluthochdrucks steigt das Risiko, auch an einem Diabetes mellitus zu erkranken, sprunghaft an (ARIC-Studie) [Gre 2000]. Durch den Diabetes steigt das Risiko eines Herz-Kreislauf-Ereignisses um den Faktor 2-3 bei Männern und um den Faktor 4-5 bei Frauen. Das Risiko von Hochdruckpatienten, einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder eine Herzschwäche zu erleiden oder an ihr zu versterben, verdoppelt sich, wenn ein Diabetes mellitus

Diagnostik

Bei der Bestimmung des Schweregrads der Hypertonie ist die Differenzierung zwischen essenzieller und sekundärer Hypertonie entscheidend. Die essenzielle Hypertonie darf erst gestellt werden, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Es werden zudem weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie klinische Organschäden und Folge- sowie Begleiterkrankungen evaluiert.

Blutdruckmessung

  • Blutdruckmessung durch den Arzt („Gelegenheitsmessung“ oder „Praxismessung“)
  • Selbstmessung unter häuslichen Bedingungen durch den Patienten
  • Ambulante 24-Stunden – Blutdruckmessung (ABDM)
  • Blutdruckmessung unter definierter Belastung

Normalwerte bei einmaliger Messung:

  • Praxismessung: ≤ 140/90 mm Hg
  • Selbstmessung: ≤ 135/85 mm Hg
  • 24-Stundenmessung (Mittelwert): Tagesprofil ≤ 135/85 mm Hg

Normalwerte beim ambulanten Blutdruck-Monitoring:

  • Tagesmittelwert: <135/85 mm Hg
  • Nachtmittelwert: <120/70 mm Hg
  • 24-Stundenmittelwert: <130/80 mm Hg

Die nächtliche Blutdruckabsenkung sollte zwischen 10 und 20% des Tagesmittelwertes betragen. Im ambulanten Blutdruck-Monitoring korreliert das Herz-Kreislauf-Risiko am besten mit den nächtlichen Blutdruckwerten und mit dem 24-Stundenmittelwert.

Basisprogramm zur Diagnostik der arteriellen Hypertonie

  • Erhebung der Vorgeschichte und der Beschwerdesymptomatik des Patienten
  • Körperliche Untersuchung und Labordiagnostik
  • Blutdruckmessung an beiden Armen, Pulsstatus an beiden Armen und Beinen, Auskultation des Bauches (Erkennen von Strömungsgeräuschen)
  • Protokoll der Blutdruck-Selbstmessung
  • Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung
  • Laborroutine mit Elektrolyten, Nierenwerten, Blutzucker, Cholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Triglyzeriden , Urinstatus mit Test auf Mikroalbumin
  • Diagnostik hinsichtlich einer sekundären Hypertonie nur bei jüngeren Patienten mit schwerem Hochdruck
  • Diagnostik bezüglich klinisch noch nicht manifester Organschäden:
  • Herz: EKG, Echokardiographie
  • Hirnzuführende Arterien: Doppler
  • Nieren: Mikroalbumin quantitativ, Bestimmung der Nierenfunktion
  • Ermittlung des 10-Jahres Herz-Kreislauf-Risikos

Medikamentöse Therapie

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit arterieller Hypertonie ist eine medikamentöse Therapie unumgänglich [Man 2007]. Ein Antihypertensivum sollte eine gute blutdrucksenkende Wirkung mit möglichst geringen unerwünschten Wirkungen aufweisen und aus Gründen der Therapietreue (Compliance) in einer täglichen Einmal-Dosierung (24-Stunden-Wirkung) verfügbar sein.

Die Auswahl der Pharmaka richtet sich nach

  • dem kardiovaskulären Risikoprofil des Patienten
  • den vorhandenen Endorganschäden (Herz, Nieren)
  • dem Vorhandensein eines Diabetes mellitus
  • eventuell vorhandenen Begleiterkrankungen
  • der individuellen Verträglichkeit und
  • möglichen Interaktionen mit anderen Medikamenten, die der Patient bereits erhält.

Die fünf Hauptklassen der Antihypertensiva, die in Form einer Mono- oder einer Kombinationstherapie zur Einleitung einer blutdrucksenkenden Behandlung geeignet sind, sind in der folgenden Abbildung ersichtlich. Bei der Mehrzahl der Hochdruckpatienten ist zum Erreichen der Zielblutdruckwerte eine Kombination mehrerer Antihypertensiva erforderlich.

Weitere Therapieverfahren

Ein leichtes Ausdauertraining unterstützt die antihypertensive Therapie und senkt den Blutdruck um durchschnittlich 13/ 8 mm Hg, wodurch das Herzinfarktrisiko um bis zu 50% vermindert wird. Geeignet sind Sportarten wie Walking, Joggen, Schwimmen oder Radfahren in einem Umfang von etwa 3- bis 4-mal pro Woche für 30 bis 45 Minuten bzw. täglich 15 bis 20 Minuten.

Isometrische Übungen wie Gewichtheben oder andere Kraftsportarten wirken hingegen blutdrucksteigernd und sollten insbesondere bei nicht-stabiler Blutdruckeinstellung vermieden werden.

Die Beendigung des Rauchens hat zwar nur einen geringen blutdrucksenkenden Effekt, allerdings besteht ein günstiger Effekt auf das Herz-Kreislauf-Risiko. Daneben lassen sich auch nicht-kardiovaskuläre Erkrankungen verhindern. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass durch das Rauchen positive kardiovaskuläre Wirkungen einiger blutdrucksenkender Medikamente abgeschwächt werden können.

Eine chronische seelische Belastung ist ein nicht zu unterschätzender Einflussfaktor auf die Blutdruckerhöhung. So entwickeln im Kloster lebende Nonnen wesentlich seltener einen alterstypischen Bluthochdruck, während im Kontrast hierzu Berufstätige mit einer dauerhaft stressigen Arbeitsumgebung verstärkt zu hohen Werten neigen [Esl 2008]. Maßnahmen zur Stressbewältigung wie Achtsamkeitsübungen, Konflikt- oder Zeitmanagement, Autogenes Training oder stressausgleichende Freizeitbeschäftigungen stellen folglich einen wesentlichen Bestandteil der Hypertonietherapie dar.