Das Erscheinungsbild von Hyperurikämie und Gicht

Gicht ist eine krankhafte Störung des Purinstoffwechsels mit erhöhten Harnsäurekonzentrationen (Hyperurikämie), die in Schüben verläuft und sich bei unzureichender Behandlung durch schmerzhafte Ureatkristallablagerungen vor allem in Gelenken äußert (Arthritis urica).

In früheren Jahrhunderten trat die Gicht überwiegend bei wohlhabenden Leuten auf. Sie wurde damals volkstümlich als “Zipperlein” bezeichnet und zählte zu den typischen Wohlstandskrankheiten. In Zeiten des Notstandes war die Gicht kaum anzutreffen, während die Anzahl der Erkrankungen seit dem Ende des 2. Weltkriegs erneut stetig zunahm. Heute ist die Krankheit in allen Bevölkerungsschichten der durch einen „westlichen Lebensstil“ geprägten Industriestaaten anzutreffen. Nach dem Ernährungsbericht 1992 wiesen Anfang der 90er Jahre in den alten Bundesländern etwa 6% der Jugendlichen und 20% der Erwachsenen erhöhte Harnsäurewerte auf. Nach einer aktuellen Erhebung an fast 2,5 Millionen Patienten betrug die Krankheitshäufigkeit einer manifesten Gicht etwa 1,4%, wobei der Großteil (durchschnittlich 80%) der Betroffenen männlich war [Ann 2008].

Ursachen und Risikofaktoren

In etwa 99% der Fälle resultiert der erhöhte Harnsäurewert aus einer erblich bedingt gestörten renalen Ausscheidung. In seltenen Fällen bildet der Körper aufgrund eines Enzymdefekts vermehrt Harnsäure.

Risikofaktoren: 

  • genetische Veranlagung
  • Übergewicht
  • hohe Zufuhr purinreicher Nahrungsmittel (fleisch- und fischdominierte Ernährungsweise, häufiger Verzehr von Innereien)
  • exzessiver Alkoholkonsum
  • hohe Zufuhr an zucker- und mehlreichen Nahrungsmitteln
  • sehr hohe Zufuhr an Fruchtzucker
  • strenge Fastenkuren
  • extreme sportliche Betätigung
  • Medikamente wie Diuretika, NSAR, Zytostatika

Formen und Klassifizierung

Es werden zwei Formen der Gicht unterschieden: die primäre (familiäre) und die sekundäre Hyperurikämie. Während die primäre Form meist angeboren ist oder durch einen Defekt im Harnsäurestoffwechsel selbst entsteht, geht die sekundäre Form in aller Regel auf eine andere Grunderkrankung zurück.

Primäre (familiäre) Hyperurikämie

Die primäre Hyperurikämie beruht auf einer angeborenen Störung des Purinstoffwechsels, wobei eine verminderte renale Ausscheidung oder eine Überproduktion der Harnsäure ursächlich ist. Zwar kann die primäre Gicht bereits bei jungen Erwachsenen auftreten, beginnt in der Regel allerdings erst ab dem 5. Lebensjahrzehnt. Umweltfaktoren wie purinreiche Nahrung, Adipositas, Alkoholmissbrauch, Diabetes aber auch ein hoher Fruktosekonsum können die Manifestation begünstigen.

Sekundäre Hyperurikämie  

In den selteneren Fällen liegt eine sekundäre Hyperurikämie vor, die infolge einer anderen Grunderkrankung auftritt. Erkrankungen, die die Nierentätigkeit einschränken aber auch solche, die mit einem vermehrten Zelluntergang und damit einem erhöhten DNA-Abbau einhergehen, können die Harnsäurekonzentration im Blut anheben. Auch einige Medikamente können den Harnsäurewert beeinflussen.

Gicht lässt sich in 4 klinische Stadien einteilen.

1. Asymptomatische Hyperurikämie

Die asymptomatische Hyperurikämie zeichnet sich durch einen erhöhten Harnsäurespiegel aus und ist ansonsten unauffällig. Veränderungen der Harnsäurekonzentration werden in diesem Stadium in der Regel nur zufällig entdeckt.

2. Akuter Gichtanfall

Ein akuter Gichtanfall tritt meist nachts oder frühmorgens auf und macht sich durch plötzliche, starke Schmerzen in einem Gelenk bemerkbar. Das betroffene Gelenk ist geschwollen, stark gerötet, heiß und druckempfindlich. Auslöser sind häufig vorangegangene üppige Mahlzeiten mit Alkoholgenuss, aber auch Fasten oder Stress. Aufgrund des Entzündungsprozesses wird der Anfall von Fieber begleitet und zeigt sich im Blutbild, neben hohen Harnsäurekonzentrationen, durch vermehrte Bildung weißer Blutkörperchen. In einigen Fällen kommt es zu Herzrasen, Erbrechen und Kopfschmerzen.

Ein akuter Gichtanfall erreicht meist nach etwa 2 bis 3 Tagen seinen Höhepunkt und klingt innerhalb von 7 bis 10 Tagen von selbst aus [Wor 2005].

3. Interkritische Phase

Hierbei handelt es sich um die Zeitspanne zwischen zwei Gichtanfällen, die wiederum symptomfrei verläuft. Es kann Monate bis Jahre dauern, bis ein neuer Gichtfall auftritt. Der Harnsäurespiegel ist weiterhin erhöht.

4. Chronische Gicht

Bleibt der Harnsäurespiegel aufgrund unzureichender Behandlung weiterhin hoch, lagern sich massiv Harnsäurekristalle ab und führen anfangs zur eingeschränkten Beweglichkeit und mit der Zeit zur Deformation sowie Zerstörung der betroffenen Gelenke. Charakteristisch ist zudem das Auftreten sogenannter Gichtknoten (Tophi), beispielsweise am Außenrand der Ohrmuschel, den Ellenbogen, den Knien, den Händen und den Füßen. Diese schmerzlosen Knoten entstehen durch Ablagerung von Harnsäurekristallen in gelenkumgebendes Weich- und Knochengewebe.

Pathophysiologie

Der grundlegende Mechanismus einer Gichterkrankung ist ein Ungleichgewicht im Purinstoffwechsel, das zu einer Erhöhung der Harnsäurekonzentration im Blut führt.

Purinstoffwechsel

Harnsäure im Blut stammt überwiegend aus dem Abbau von Purinen. Die wichtigsten Vertreter sind Adenosin und Guanin. Diese liegen im Körper hauptsächlich als Nukleotide (verknüpft mit Ribose sowie ein bis drei Phosphatresten) vor und sind (in Form von AMP und GMP) wesentliche Bestandteile der DNA bzw. fungieren als Energieüberträger (in Form von ATP und GTP) bei zahlreichen Reaktionen. Dementsprechend kommen Purine in menschlichen, tierischen und pflanzlichen Zellen vor.

Überschüssige Purine können vom Körper nicht abgebaut, sondern nur in Harnsäure umgewandelt werden. Diese wiederum muss ausgeschieden werden, da dem Menschen (wie auch Primaten und Vögeln) das zum Abbau nötige Enzym Uricase fehlt. Aufgrund der besseren Löslichkeit liegt Harnsäure als Dinatriumurat (Salzform) vor. Dieses gelangt über die Blutbahn in Nieren und Darm, wo es herausgefiltert und ausgeschieden wird.

Harnsäurepool

Der Harnsäurepool eines Gesunden beträgt etwa 1,2 g. Etwa 350 mg entstehen täglich durch den hepatischen Abbau von Purinen, die aus dem Untergang von Zellen (DNA-Abbau) oder aus dem vermehrten Verbrauch von ATP zu AMP während verschiedener Stoffwechselreaktionen stammen. Bei einer gemischten Kost nimmt der Mensch zusätzlich etwa 100 bis 300 mg Purine über die Nahrung zu sich, die zu einer Harnsäurebildung zwischen 300 und >900 mg führen.

Die Ausscheidung der Harnsäure erfolgt zum Großteil über die Nieren. Ein geringer Teil wird zudem über den Darm ausgeschieden, wobei die Harnsäure von der Darmflora zu Allantoin abgebaut wird. Die Harnsäurebildung und deren Ausscheidung stehen beim Gesunden im Gleichgewicht. Beim Gichtkranken verschiebt sich dieses zur Bildung hin, so dass sich der Harnsäurepool vergrößert.

Bildung von Uratkristallen

Dinatrium-Urat ist nur bis zu einer bestimmten Konzentration vollständig in der zellumgebenden Flüssigkeit und im Blut löslich. Ab einem Harnsäurespiegel von etwa 400 µmol/l (6,8 mg/ dl) ist das Löslichkeitsgleichgewicht überschritten und die Moleküle beginnen als Uratkristalle auszufällen. Die Löslichkeit ist zudem temperatur- und pH-Wert-abhängig. Stoffwechselvorgänge, die zu einer Senkung des pH-Wertes führen, können die Ablagerung von Uratkristallen begünstigen. Besonders eine alkoholbedingte Laktatazidose führt in vielen Fällen zu einem akuten Gichtanfall.

Ist die Synovialflüssigkeit der Gelenke mit Harnsäure übersättigt, fallen scharfkantige Kristalle aus, die das Gewebe reizen. Dabei werden Entzündungsvorgänge in Gang gesetzt, die zu heftigen Schmerzen führen.

Komplikationen

Im Stadium der chronischen Gicht kann es aufgrund der zahlreichen Harnsäurekristallablagerungen in Gelenken und Gewebe zu einer Vielzahl an Folgeerkrankungen kommen:

  • akute Arthritis, Sehnenscheidenentzündung, Bursitis
  • Chronische deformierende Arthritis mit periartikulären und subkutanen Harnsäureablagerungen (Tophi)
  • Uratnephropathie (Gichtniere) mit Hypertonie
  • Harnsäurenephrolithiasis (Nierensteine)
  • akute Harnsäurenephropathie

Metabolisches Syndrom

In etwa 63% der Fälle weisen Gichtpatienten ein metabolisches Syndrom auf [Cho 2007b]. Zudem steigt die Krankheitshäufigkeit des metabolischen Syndroms mit zunehmendem Harnsäurespiegel von 19% bei einem Harnsäurewert von unter 360 µmol/ l (6 mg/ dl) auf 71% bei Werten von 600 µmol/ l (10 mg/ dl) und höher [Cho 2007a].

Diagnostik

Obwohl sich verschiedene Expertengruppen in den letzten Jahren bemüht haben, einen Goldstandard für die Diagnose der Gicht zu erstellen, fehlen evidenzbasierte Leitlinien bislang.

Ein mögliches Vorgehen bei der Diagnose ist:

  • Anamnese mit Begutachtung des betroffenen Gelenks bei akutem Gichtanfall
  • Gelenkpunktation mit Kristalldiagnose
  • Bestimmung des Harnsäurespiegels im Blut und eventuell im Urin
  • Bestimmung weiterer Laborparameter zur Diagnose der zugrundeliegenden Ursache
  • eventuell Bestimmung weiterer Blutparameter die auf das Vorliegen weiterer metabolischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Fettstoffwechselstörungen oder Schilddrüsenerkrankungen schließen lassen

Medikamentöse Therapie

Sowohl die Hyperurikämie als auch die Gicht können medikamentös behandelt werden, wobei die Auswahl des Wirkstoffs vom Schweregrad abhängt. Für akute Gichtanfälle gibt es zudem die Option der Schmerzbehandlung.

Downloads

Unseren Mitgliedern stehen zu diesem Thema einige Materialien zum Download bereit. Diese und weitere sind auch über unseren Medienshop erhältlich.

Pathophysiologie Das Erscheinungsbild von Hyperurikämie und Gicht  Fachinfo Hyperurikämie und Gicht
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Erscheinungsbild von Hyperurikämie und Gicht  Miniposter Purine, Ernährung und Gichtrisiko
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Erscheinungsbild von Hyperurikämie und Gicht  Vortrag Hyperurikämie und Gicht
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.