Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Die primäre Hypothyreose ist gekennzeichnet durch eine zu geringe Produktion der Schilddrüsenhormone. Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) schütten daraufhin vermehrt TRH bzw. TSH aus, um die Produktion der Schilddrüsenhormone anzutreiben.

Eine primäre Hypothyreose kann angeboren, im Mutterleib oder in späteren Lebensjahren erworben werden. Eine kongenitale Hypothyreose entsteht durch eine nicht angelegte, unterentwickelte bzw. anderweitig fehlentwickelte Schilddrüse oder durch eine genetisch bedingte Jodfehlverwertung mit Bildung schlecht wirksamer Hormone.

Leidet die Mutter in der Schwangerschaft unter einem ausgeprägten Jodmangel, nimmt sie schilddrüsenhemmende Medikamente ein oder gehen Schilddrüsenantikörper der Mutter auf den Fetus über, kann es bereits im Mutterleib zum Erwerb einer Neugeborenen-Hypothyreose kommen. Diese ist durch rechtzeitige Behandlung meist reversibel. In Gebieten mit schlechter Jodversorgung tritt oft eine Jodmangel-bedingte Hypothyreose auf.

Jod ist ein essenzieller Nährstoff für den körpereigenen Aufbau der Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3). Schwere und anhaltende Mangelzustände bedingen anfangs eine kompensierende Zunahme des Schilddrüsengewebes (Jodmangelstruma), welche ohne Therapie auch zu einer verminderten Schilddrüsenfunktion führen können. Eine bedarfsgerechte Zufuhr von Jod ist daher zur Vermeidung einer jodinduzierten Hypothyreose unerlässlich.

Insbesondere bei Schwangeren ist aufgrund des Mehrbedarfs auf eine ausreichende Zufuhr zu achten und gegebenenfalls durch Jodtabletten zu unterstützen, um sowohl eine Unterfunktion bei der Mutter wie auch beim Ungeborenen zu vermeiden.

In Regionen mit ausreichender Versorgung sind autoimmunologisch-bedingte Schilddrüsenentzündungen (v.a. die Hashimoto-Thyreoiditis) die häufigste Ursache einer Hypothyreose.

Die nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto benannte Thyreoiditis ist eine autoimmunologisch bedingte chronische Entzündung der Schilddrüse und stellt die häufigste Ursache für eine Hypothyreose dar. Frauen sind etwa 5- bis 10-mal häufiger betroffen als Männer. Zudem ist die Erkrankungshäufigkeit in ausgeprägten Jodmangelgebieten höher.

Kinder und Jugendliche zeigen häufiger die klassische, hypertrophe Form, die sich durch ein vermehrtes Wachstum des Schilddrüsengewebes auszeichnet. Bei Erwachsenen ist häufiger die atrophe Form anzutreffen, die mit einem Schrumpfen der Schilddrüse sowie einem zunehmenden Funktionsverlust einhergeht und etwa 80% der Hashimoto-Thyreoiditen ausmacht.

Die Ursachen der Hashimoto-Thyreoiditis sind bislang unklar. Vermutete Auslöser sind u.a.:

• genetische Vorbelastung
• hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Wechseljahre)
• chronische Infektionen
• Stress
• Rauchen
• übermäßige Jodzufuhr; z.B. durch jodhaltige Kontrastmittel (ein Zusammenhang mit der übermäßigen Zufuhr über jodangereicherte Nahrungsmittel und Salz ist nicht bewiesen)

Höchstwahrscheinlich verursacht erst die Kombination mehrerer Risikofaktoren den Ausbruch der Krankheit.

Aufgrund eines fehlgeleiteten Immunsystems bildet der Körper schilddrüsenspezifische Antikörper, die einen erhöhten Eintritt von B- und T- Lymphozyten in das Schilddrüsengewebe hervorrufen. Diese lösen eine Reihe von Abwehrprozessen aus. In der Folge wird Drüsengewebe zerstört und durch Bindegewebe ersetzt. Die Schilddrüse schrumpft praktisch zusammen und verliert nach und nach an Syntheseleistung.

Zu Beginn oder während der Schübe kann es vorübergehend zu hyperthyreoten Phasen kommen, da durch die Zerstörung der Schilddrüsenfollikel gespeicherte Hormone unkontrolliert ins Blut freigesetzt werden (Hashitoxikose).

Das Risiko für eine autoimmunologisch-bedingte Hypothyreose ist bei Menschen erhöht, die bereits an einer anderen Autoimmunerkrankung leiden oder Betroffene in der nahen Verwandtschaft haben. Bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis liegen teilweise auch andere Stoffwechselentgleisungen wie Zöliakie, Typ 1-Diabetes, Rheumatoide Arthritis, Morbus Addison, Lupus erythematodes oder eine perniziöse Anämie [Kaw 2015] vor. Eine Malabsorption, wie sie u.a. bei einer unentdeckten Zöliakie besteht, trägt zu Mangelzuständen bei und kann darüber das Risiko einer Hypothyreose zusätzlich verstärken.

Die Schilddrüse produziert zu wenige Hormone, da die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) zu wenig schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) ausschüttet.

Tertiäre Hypothyreose ist entweder durch das Fehlen des TRH oder durch eine Unterbrechung des Portalgefäßsystems zwischen Hypothalamus und Hypophyse charakterisiert.

Auch ein großer Verlust an Schilddrüsengewebe z. B. durch Schilddrüsenoperationen, Bestrahlung sowie Chemotherapie im Halsbereich oder eine übermäßige Radiojodtherapie kann eine Unterfunktion hervorrufen. Daneben wirkt sich eine Reihe von Medikamenten negativ auf die Schilddrüsenfunktion aus (z. B. Lithium, Amiodaron).

Ursachen, die den Regelkreis außerhalb der Schilddrüse betreffen, sind eher selten anzutreffen. Erkrankungen der Hypophyse wie Hypophysen-Tumore können die Freisetzung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) vermindern und damit eine sekundäre Hypothyreose hervorrufen. Erkrankungen des Hypothalamus können die Freisetzung des Hypophysen-stimulierenden Hormons TRH stören. In sehr seltenen Fällen liegt einer tertiären Hypothyreose ein angeborenes Schilddrüsenhormonresistenzsyndrom zugrunde, bei dem die Ansprechbarkeit der Körperzellen auf das Schilddrüsenhormonsignal stark reduziert ist.

Neben einem ausgeprägten, chronischen Jodmangel kann auch ein Mangel an den Spurenelementen Eisen, Selen und Zink die Schilddrüsenfunktion beeinträchtigen.

Der TSH-Spiegel ist bereits erhöht, die Hormonkonzentrationen liegen jedoch gerade noch im normalen Bereich. Eine Hormonsubstitution ist hier noch nicht erforderlich.

Trotz veränderter TSH- und Hormonspiegel im Blut zeigt der Patient keine typischen Symptome.

Es liegt eine ausgeprägte Schilddrüsenunterfunktion mit entsprechendem Blutbild und typischen Symptomen vor.

• Herz-Kreislaufsystem: Bradykardie (verlangsamte Herztätigkeit), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche)
• Durchblutungsstörungen
• Kälteempfindlichkeit/ -intoleranz
• Gewichtszunahme (verminderter Grundumsatz)
• Schwellungen: Myxödem (teigige, blass-gelbe Hautverdickungen; Gesichtsödeme)
• trockenes, sprödes Haar und schuppige, blasse Haut
• Heiserkeit; tiefe, raue Stimme
• Augenlidödeme („Schlitzaugen“)
• Leistungsabfall und Müdigkeit, vermehrtes Schlafen, allgemeine Schwäche, Antriebsmangel
• Apathie (Teilnahmslosigkeit)
• große Zunge
• Verlangsamung des Achillessehnenreflexes
• Neigung zur Verstopfung
• Störung des Wachstums und der Knochenreife
• Störung der intellektuellen/ neurologischen Entwicklung
• Appetitlosigkeit
• ältere Patienten klagen über depressive Verstimmungen und Gedächtnisminderung
• Libido- /Potenzmangel

Etwa 7 % der Menschen weisen schilddrüsenspezifische Antikörper auf, von denen allerdings nur ein kleiner Teil eine Thyreoiditis entwickelt. Auf der anderen Seite lassen sich nicht bei allen Hashimoto-Patienten entsprechende Antikörper nachweisen.

In der Regel zeigt sich eine Hashimoto-Thyreoiditis durch signifikant erhöhte TPO-AK (Antikörper gegen Thyreoperoxidase) und/ oder TG-AK (Antikörper gegen Thyreoglobulin) sowie Echoarmut im Ultraschall. Teilweise lassen sich auch autonome Knoten nachweisen, die unabhängig von der Steuerung durch TSH Jod aufnehmen und Hormone bilden, diese aber nicht bedarfsgerecht abgeben.

Zur Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen gehört eine umfassende Anamnese. Diese kann in die Unterpunkte Familien-, Symptom- und Stressanamnese untergliedert werden. Mittlerweile gibt es zudem verschiedene Scores, die wichtige Anamnese-Fragen zur genauen Erfassung des Krankheitsbildes integriert haben. In der Familienanamnese geht es vorrangig um Fragen, die Schilddrüsen- und Autoimmunerkrankungen innerhalb der Familie erfassen. Insbesondere Autoimmunerkrankungen treten familiär gehäuft auf.

Die Symptomanamnese klärt Fragestellungen bezüglich möglicher Gewichtsveränderungen und Magen-Darm-Beschwerden (Durchfall, Blähungen, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen etc.) oder auch in Bezug auf das Hitze-/ Kälteempfinden; Herzrasen/ Unruhe, Müdigkeit/ Schläfrigkeit sowie Haut- und Haarveränderungen.

Die Stressanamnese wiederum fragt nach dem gefühlten Stressniveau, nach dem Umgang mit äußeren Stressoren (im Berufsalltag, Zeitdruck, Kollegen, Freunde, Lautstärke, Hektik, mobile Erreichbarkeit, Familie, Organisation etc.) und inneren Stressoren (Anforderungen an sich selbst, Leistungsdruck, Glaubenssätze, nicht Nein-sagen können, gefallen wollen etc.) sowie nach Maßnahmen und Strategien zur eigenen Stressbewältigung.

Zum Zulewski-Score zählen der Hypothyreose-Score und der Hyperthyreose-Score, die zur Einschätzung des Schweregrads des jeweiligen Erkrankungsbildes dienen. Der Score umfasst eine Analyse der Hauptsymptome und bewertet den Schweregrad anhand der angegebenen Symptomschwere. Die Symptome sind analog den Erhebungen in der Symptomanamnese (Gewicht, Veränderungen von Haut und Haaren, Temperatur-empfinden, Blutdruck, Darmsymptome etc.).

Das Hormon TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) wird in der Hypophyse – vermittelt durch TRH (Thyreoliberin) – gebildet und bei Bedarf an Schilddrüsenhormonen freigesetzt. TSH gelangt über die Blutbahn zur Schilddrüse und fördert hier die Neubildung und Freisetzung der Schilddrüsenhormone (T3, T4) sowie das Wachstum der Schilddrüse. Dadurch nimmt die Schilddrüse bei hohen TSH-Konzentrationen an Volumen zu. Das aktive T3, das bei Bedarf aus der Speicherform T4 gebildet wird, wirkt stoffwechselanregend und beeinflusst zahlreiche Körperfunktionen. Zirkulieren ausreichend Schilddrüsenhormone im Blutkreislauf, wird die Freisetzung von TSH und damit die Wirkung auf die Schilddrüse gedrosselt. Eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse äußert sich neben veränderten T3- und T4-Werten auch in der Höhe des TSH-Spiegels im Blut. Während bei einer Unterfunktion der TSH-Blutspiegel kompensatorisch erhöht ist, ist die Freisetzung bei Überfunktion dauerhaft gehemmt. Die Bestimmung erfolgt im Blutserum zur Diagnose sowie zur Verlaufs- und Therapiekontrolle von Schilddrüsenerkrankungen.

In den ersten Stadien einer Schilddrüsenfunktionsstörung kann eine normale bis hochnormale Konzentration an TSH vorliegen, da der Körper versucht, einen Mangel oder Überschuss zu kompensieren. Erst bei einer Manifestation ist der TSH-Wert verändert. Ein erhöhter TSH-Wert ist immer mit einer Störung der Schilddrüse verbunden.

Neben der Erhebung der Schilddrüsenhormone können der Versorgungsstatus an Zink, Eisen, Jod, Selen, Magnesium, Vitamin B12 und Folsäure sowie Vitamin D für den Verlauf von Schilddrüsenerkrankungen hilfreich sein. Diese eignen sich nicht für die Erstdiagnose und sind nicht zwangsläufig bei den einzelnen Krankheitsbildern verändert. Vielmehr stellen diese mögliche Therapieoptionen dar, um die verbliebene (Rest-)Funktion der Schilddrüse zu verbessern oder zu erhalten. Die meisten der genannten Substanzen sind in den Schilddrüsenstoffwechsel involviert.

Bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse lässt sich diese mittels der Antikörperdiagnostik prüfen. Dabei deutet der Nachweis bestimmter Antikörper auf eine bestimmte Autoimmunform hin. So sind nachgewiesene TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) und Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) typisch für Morbus Basedow. Fehlen hingegen die TRAK, spricht dies eher für eine Hashimoto-Thyreoiditis. Bei der Schilddrüsen-Autonomie und der Jodmangel-bedingten Hypothyreose werden indes keine Antikörper nachgewiesen.

Typisch für Erkrankungen der Schilddrüse sind Veränderungen der Organgröße und des Organvolumens. Diese lassen sich beispielsweise mittels Sonografie (Ultraschalluntersuchung) ermitteln. Alternativ lassen sich Größenveränderungen der Schilddrüse auch durch Palpation (Abtasten der Schilddrüse) erfassen. Dies erfordert mehr Erfahrung im Vergleich zum Ultraschall, ist aber weniger kostenintensiv.

Neben der Inspektion von Rachen (Zunge) und Haut kann das Achillessehnenreflexverhalten in die Diagnostik einbezogen werden. Der Achillessehnenreflex ist ein Eigenreflex, der nach einem Schlag auf die Achillessehne eine Kontraktion der Beugemuskulatur des Unterschenkels und damit eine Bewegungsreaktion des Unterschenkels nach oben im Sprunggelenk auslöst. Dies beansprucht eine gewisse Zeit, die bei Schilddrüsenfunktionsstörungen verändert sein kann (Hypothyreose: langsamer, Hyperthyreose: schneller).

Die Szintigrafie wiederum ist ein bildgebendes Verfahren mit radioaktiv markiertem Jod, um heiße bzw. kalte Knoten im Schilddrüsengewebe zu ermitteln. Bei der Feinnadelbiopsie (FNAB) wird Schilddrüsengewebe entnommen, um gutartige und bösartige Veränderungen zu ermitteln. Dieses Verfahren dient meist dem Ausschluss von Krebs. Das Verfahren wird auch als Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) bezeichnet.

Des Weiteren gibt es die Barnes-Temperaturmessmethode. Hier wird die Körpertemperatur unmittelbar nach dem Aufwachen gemessen. Bei einer Hypothyreose liegt die Körpertemperatur unter <36,4 °C bis maximal 36,8 °C. Die Methode wird heute allerdings kaum noch angewandt, da in der Zwischenzeit bessere Diagnoseinstrumente zur Verfügung stehen.

Bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse lässt sich diese mittels der Antikörperdiagnostik prüfen. Dabei deutet der Nachweis bestimmter Antikörper auf eine bestimmte Autoimmunform hin. So sind nachgewiesene TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) und Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) typisch für Morbus Basedow. Fehlen hingegen die TRAK, spricht dies eher für eine Hashimoto-Thyreoiditis. Bei der Schilddrüsen-Autonomie und der Jodmangel-bedingten Hypothyreose werden indes keine Antikörper nachgewiesen.

Langfristig können bei unbehandelten/ schlecht eingestellten Schilddrüsenfunktionsstörungen Komplikationen auftreten. Zur Früherkennung dieser kann zudem die Erhebung der folgenden Parameter sinnvoll sein:

• Cholesterinwerte (v.a. Triglyzeride, LDL-Cholesterin)
• Blutdruck/ Puls
• Entzündungswerte (hsCRP, Gesamteiweiß, BSG)
• Bioimpedanz-Analyse (Fett- und Wassereinlagerungen)
• Leber- und Nierenwerte

Schlussendlich schließen sich in der Verlaufsdiagnostik verschiedene Untersuchungen der Herz-Kreislauf-Diagnostik an. Diese sind individuell und nach Krankheitsbild sehr unterschiedlich.

Aufgrund der weitreichenden Auswirkungen der Schilddrüsenhormone auf das Herz-Kreislauf-System ist die Hypothyreose ein eigenständiger Risikofaktor für Gefäßveränderungen.

Aufgrund der erhöhten Cholesterinspiegel, der herabgesetzten Herztätigkeit und des verminderten Blutflusses erhöht sich das Risiko für koronare Herzerkrankungen deutlich. Bereits bei milden Formen der Unterfunktion zeigen sich in Untersuchungen eine verlangsamte Herzmuskelentspannung und somit Störungen des linken Herzventrikels während der diastolischen Phase sowie eine verminderte Füllung der Herzkammern [Bio 2007].

Ältere Personen, die an einer klinischen oder subklinischen Schilddrüsenunterfunktion leiden, können mit L-Thyroxin behandelt werden, um die Entwicklungswahrscheinlichkeit von koronaren Herzerkrankungen zu reduzieren [Aro 2007].

Durch die reduzierte Herztätigkeit und den herabgesetzten Blutdruck kommt es zur Minderdurchblutung der peripheren Gewebe. Auch die erhöhten Cholesterinwerte sowie der gestörte Energieumsatz der Gefäßzellen und der versorgenden Nerven spielen hierbei eine Rolle. Bereits bei subklinischer bzw. milder Unterfunktion zeigen sich Gefäßveränderungen mit verringerter endothelialer Funktion, erhöhtem Gefäßwiderstand sowie verminderter Gefäßdehnung [Bio 2007].

Es gibt jedoch keine Beweise, dass die Behandlung mit L-Thyroxin die Entwicklung von pAVK (periphere, arterielle Verschlusskrankheit) reduziert oder eine Verbesserung der Krankheitszeichen bewirkt [Aro 2007].

Eine Herzinsuffizienz infolge einer Schilddrüsenunterfunktion tritt nur bei langanhaltender unbehandelter Erkrankung auf und ist daher recht selten. Meist liegt bereits eine grundlegende kardiale Störung vor, welche durch die Hypothyreose verschlimmert wird.

Eine unbehandelte Schilddrüsenfunktion führt bei Neugeborenen zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen, deren Gesamtbild als Kretinismus bezeichnet wird. Etwa 1 von 5.000 Kindern kommt mit einer angeborenen Hypothyreose zur Welt. Die Ursache hierfür ist meist ein Jodmangel der Mutter, in selteneren Fällen eine Fehlbildung oder Nicht-Ausbildung der Schilddrüse.

Für eine angemessene Bedarfsdeckung des Fötus mit Jod und Schilddrüsenhormonen ist eine ausreichende Jodversorgung der Mutter ab der 12. Schwangerschaftswoche besonders wichtig. In dieser Zeit beginnt die Schilddrüse des Fötus das Speichereiweiß Thyreoglobulin in den Schilddrüsenfollikeln anzusammeln und Schilddrüsenhormone zu bilden.

Nach dem 6. Schwangerschaftsmonat steigt die Zahl der Schilddrüsenhormon-Rezeptoren im zentralen Nervensystem stark an, genau wie das Hirngewicht und der Eiweißgehalt. Das Hirngewebe beginnt ab diesem Zeitpunkt zu differenzieren. Bildet die fetale Schilddrüse aufgrund der Jodmangelversorgung unzureichende Hormonmengen, kommt es zu Störungen sowohl bei der Gehirn- wie auch bei der Knochenentwicklung. Im Falle des Skelettsystems bleibt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen bis zum Ende des Längenwachstums bestehen.

Im Falle einer angeborenen, manifesten Hypothyreose ist ein frühestmöglicher Therapiebeginn sehr wichtig. Schon wenige Wochen ohne Therapie führen zu irreversiblen Retardierungserscheinungen. Eine verspätete Substitution von Schilddrüsenhormonen kann nur noch eine Minderung der Symptomausprägung, jedoch nicht deren Vermeidung bewirken. Die richtige Dosierung der Schilddrüsenhormone hängt von der eventuell noch vorhandenen Eigenfunktion der fehlgebildeten Schilddrüse ab. Die Schilddrüsenhormone sind dann entsprechend niedriger zu dosieren als bei einem Fehlen der Schilddrüsenfunktion. Eine Dosisanpassung der Schilddrüsenhormone ist mit steigendem Körperwachstum notwendig.

Bei Patienten mit einer Urämie (terminale Niereninsuffizienz; Harnvergiftung) zeigen sich verschiedene Störungen der Hypophyse als auch des peripheren Schilddrüsenhormonstoffwechsels. Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass primäre Schilddrüsenstörungen wie Hypothyreosen, Strumen, Knoten und Krebsgeschwulste bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen häufiger vorkommen als bei Nichterkrankten [Ama 2008].

Während einer Urämie ist der Gesamt-T4-Hormonspiegel herabgesetzt. Dies scheint durch die beeinträchtigte Hormonbindung an Transporteiweiße begründet zu sein. Durch eine reduzierte Überführung von T4 zu T3 sinkt bei einer Harnvergiftung ebenso der Gehalt an Gesamt-T3 und freiem T3. Verschiedene klinische Studien zeigten, dass ein erniedrigter T3-Spiegel stark mit systemischen Entzündungsmarkern korreliert und ein unabhängiger Einflussfaktor für die Sterblichkeit von Dialysepatienten ist.

Der basale TSH-Spiegel ist üblicherweise während einer chronischen Nierenerkrankung hochnormal.