Das Krankheitsbild der Hypothyreose

Hypothyreose bezeichnet eine Unterfunktion der Schilddrüse, die mit verminderten Schilddrüsenhormonkonzentrationen im Blut und deren verminderter Wirksamkeit verbunden ist.

Hypothyreose ist die häufigste Form der Schilddrüsenerkrankungen. Laut einer Erhebung des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahre 2003 liegt die Krankheitshäufigkeit bei rund 0,9%. Frauen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Männer. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Erkrankung auftritt, ist bei Patienten jenseits des 46. Lebensjahres höher. In nördlichen Gebieten Deutschlands sind die Einwohner seltener von einer Hypothyreose betroffen als im Süden Deutschlands, was vermutlich mit dem höheren Fischverzehr und der damit verbundenen besseren Jodversorgung zusammenhängt (RKI 2002).

Ursachen und Risikofaktoren

Eine primäre Hypothyreose kann angeboren, im Mutterleib oder in späteren Lebensjahren erworben werden. Eine kongenitale Hypothyreose entsteht durch eine nichtangelegte, unterentwickelte bzw. anderweitig fehlentwickelte Schilddrüse oder durch eine genetisch bedingte Jodfehlverwertung mit Bildung schlecht wirksamer Hormone.

Leidet die Mutter in der Schwangerschaft unter einem ausgeprägten Jodmangel, nimmt sie schilddrüsenhemmende Medikamente ein oder gehen Schilddrüsenantikörper der Mutter auf den Fetus über, kann es bereits im Mutterleib zum Erwerb einer Neugeborenen-Hypothyreose kommen. Diese ist durch rechtzeitige Behandlung meist reversibel. In Gebieten mit schlechter Jodversorgung tritt oft eine Jodmangel-bedingte Hypothyreose auf. In Regionen mit ausreichender Versorgung sind autoimmunologisch-bedingte Schilddrüsenentzündungen (v.a. die Hashimoto-Thyreoiditis) die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Auch ein großer Verlust an Schilddrüsengewebe z.B. durch Schilddrüsenoperationen, Bestrahlung sowie Chemotherapie im Halsbereich oder eine übermäßige Radiojodtherapie kann eine Unterfunktion hervorrufen. Daneben wirkt sich eine Reihe von Medikamenten negativ auf die Schilddrüsenfunktion aus (z. B. Lithium, Amiodaron).

Ursachen, die den Regelkreis außerhalb der Schilddrüse betreffen, sind eher selten anzutreffen. Erkrankungen der Hypophyse wie Hypophysen-Tumore können die Freisetzung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) vermindern und damit eine sekundäre Hypothyreose hervorrufen. Erkrankungen des Hypothalamus können die Freisetzung des Hypophysen-stimulierenden Hormons TRH stören. In sehr seltenen Fällen liegt einer tertiären Hypothyreose ein angeborenes Schilddrüsenhormonresistenzsyndrom zugrunde, bei dem die Ansprechbarkeit der Körperzellen auf das Schilddrüsenhormonsignal stark reduziert ist.

Neben einem ausgeprägten, chronischen Jodmangel kann auch ein Mangel an den Spurenelementen Eisen, Selen und Zink die Schilddrüsenfunktion beeinträchtigen.

Das Risiko für eine autoimmunologisch-bedingte Hypothyreose ist bei Menschen erhöht, die bereits an einer anderen Autoimmunerkrankung leiden oder Betroffene in der nahen Verwandtschaft haben. Bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis liegen teilweise auch andere Stoffwechselentgleisungen wie Zöliakie, Typ 1-Diabetes, Rheumatoide Arthritis, Morbus Addison, Lupus erythematodes oder eine perniziöse Anämie [Kaw 2015] vor. Eine Malabsorption, wie sie u.a. bei einer unentdeckten Zöliakie besteht, trägt zu Mangelzuständen bei und kann darüber das Risiko einer Hypothyreose zusätzlich verstärken.

Jodmangelbedingte Hypothyreose

Jod ist ein essenzieller Nährstoff für den körpereigenen Aufbau der Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3). Schwere und anhaltende Mangelzustände bedingen anfangs eine kompensierende Zunahme des Schilddrüsengewebes (Jodmangelstruma), welche ohne Therapie auch zu einer verminderten Schilddrüsenfunktion führen können. Eine bedarfsgerechte Zufuhr von Jod ist daher zur Vermeidung einer jodinduzierten Hypothyreose unerlässlich.

Insbesondere bei Schwangeren ist aufgrund des Mehrbedarfs auf eine ausreichende Zufuhr zu achten und gegebenenfalls durch Jodtabletten zu unterstützen, um sowohl eine Unterfunktion bei der Mutter wie auch beim Ungeborenen zu vermeiden.

Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)

Die nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto benannte Thyreoiditis ist eine autoimmunologisch bedingte chronische Entzündung der Schilddrüse und stellt die häufigste Ursache für eine Hypothyreose dar. Frauen sind etwa 5- bis 10-mal häufiger betroffen als Männer. Zudem ist die Erkrankungshäufigkeit in ausgeprägten Jodmangelgebieten höher.

Kinder und Jugendliche zeigen häufiger die klassische, hypertrophe Form, die sich durch ein vermehrtes Wachstum des Schilddrüsengewebes auszeichnet. Bei Erwachsenen ist häufiger die atrophe Form anzutreffen, die mit einem Schrumpfen der Schilddrüse sowie einem zunehmenden Funktionsverlust einhergeht und etwa 80% der Hashimoto-Thyreoiditen ausmacht.

Die Ursachen der Hashimoto-Thyreoiditis sind bislang unklar. Vermutete Auslöser sind u.a.:

  • genetische Vorbelastung
  • hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Wechseljahre)
  • chronische Infektionen
  • Stress
  • Rauchen
  • übermäßige Jodzufuhr; z.B. durch jodhaltige Kontrastmittel (ein Zusammenhang mit der übermäßigen Zufuhr über jodangereicherte Nahrungsmittel und Salz ist nicht bewiesen)

Höchstwahrscheinlich verursacht erst die Kombination mehrerer Risikofaktoren den Ausbruch der Krankheit.

Aufgrund eines fehlgeleiteten Immunsystems bildet der Körper schilddrüsenspezifische Antikörper, die einen erhöhten Eintritt von B- und T- Lymphozyten in das Schilddrüsengewebe hervorrufen. Diese lösen eine Reihe von Abwehrprozessen aus. In der Folge wird Drüsengewebe zerstört und durch Bindegewebe ersetzt. Die Schilddrüse schrumpft praktisch zusammen und verliert nach und nach an Syntheseleistung.

Zu Beginn oder während der Schübe kann es vorübergehend zu hyperthyreoten Phasen kommen, da durch die Zerstörung der Schilddrüsenfollikel gespeicherte Hormone unkontrolliert ins Blut freigesetzt werden (Hashitoxikose).

Symptomatik und Diagnose

Durch die entzündungsbedingt erhöhte Freisetzung von Schilddrüsenhormonen zeigen viele Patienten anfangs Zeichen einer Hyperthyreose. So kann es zu Herzrasen, Hyperaktivität, Gewichtsabnahme, Reizbarkeit und vermehrtem Schwitzen kommen. Dies kann den diagnostizierenden Arzt in Einzelfällen zu Beginn auf eine falsche Fährte führen.

Mit fortschreitender Krankheit geht eine Hashimoto-Thyreoiditis zunehmend in eine immer stärker werdende Schilddrüsenunterfunktion über. Bis diese jedoch klinisch sichtbar wird, vergehen meist viele Jahre.

Etwa 7% der Menschen weisen schilddrüsenspezifische Antikörper auf, von denen allerdings nur ein kleiner Teil eine Thyreoiditis entwickelt. Auf der anderen Seite lassen sich nicht bei allen Hashimoto-Patienten entsprechende Antikörper nachweisen.

In der Regel zeigt sich eine Hashimoto-Thyreoiditis durch signifikant erhöhte TPO-AK (Antikörper gegen Thyreoperoxidase) und/ oder TG-AK (Antikörper gegen Thyreoglobulin) sowie Echoarmut im Ultraschall. Teilweise lassen sich auch autonome Knoten nachweisen, die unabhängig von der Steuerung durch TSH Jod aufnehmen und Hormone bilden, diese aber nicht bedarfsgerecht abgeben.

Krankheitsentstehung

Bedingt durch zu niedrige T3- und T4-Spiegel kommt es zu einer erhöhten Ausschüttung des Thyreoidea-stimulierenden (TSH) Hormons im Hypophysenvorderlappen. Dies führt zu einem kompensatorischen Größenwachstum der Schilddrüse, wodurch sich ein Kropf/ Struma entwickelt sowie einer kompensatorischen Steigerung der Hormon-Synthese.

Zu Beginn kann die Schilddrüsenunterfunktion hierdurch noch kompensiert werden (T3- und T4-Konzentrationen liegen im Normalbereich). Hält die Hypothyreose an, kommt es allmählich zu einem Absinken der Hormongehalte im Blut und hierdurch zu einer verminderten Wirkung.

Bei einer Schilddrüsenunterfunktion ist die Stoffwechselleistung im menschlichen Körper reduziert. Der Grundumsatz kann auf die Hälfte sinken. Die Nahrungsaufnahme und der Appetit sind aus diesem Grund herabgesenkt. Gleichzeitig kann das Körpergewicht durch einen erhöhten Wasser- und Salzrücktransport sowie eine Anstieg des Körperfettes ansteigen. Der Eiweißumsatz, die Biosynthese von Fettsäuren sowie der Fettabbau sind reduziert. Dies begünstigt langfristig eine Gewichtszunahme und eine Erhöhung der Blutfettwerte.

Der Gesamtcholesterin- und der LDL-Cholesteringehalt sind aufgrund eines eingeschränkten LDL-Cholesterin-Abbaus erhöht. Die Serum-Triglyzeride sind entweder normal oder erhöht. Ebenso ist der Plasma-Homocysteinspiegel erhöht . Durch die Hemmung des Glykogenabbaus und der Glukoseneubildung kann es zu einer Unterzuckerung kommen. In der Leber ist die Eiweißsynthese eingeschränkt und der Abbau von Steroidhormonen und Arzneimitteln verzögert.

Formen

Primäre Hypothyreose

Die primäre Hypothyreose ist gekennzeichnet durch eine zu geringe Produktion der Schilddrüsenhormone. Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) schütten daraufhin vermehrt TRH bzw. TSH aus, um die Produktion der Schilddrüsenhormone anzutreiben.

Sekundäre Hypothyreose (selten)

Die Schilddrüse produziert zu wenige Hormone, da die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) zu wenig schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) ausschüttet.

Tertiäre Hypothyreose (sehr selten)

Tertiäre Hypothyreose ist entweder durch das Fehlen des TRH oder durch eine Unterbrechung des Portalgefäßsystems zwischen Hypothalamus und Hypophyse charakterisiert.

Einteilung nach Diagnosekriterien

Latente oder kompensierte Hypothyreose

Der TSH-Spiegel ist bereits erhöht, die Hormonkonzentrationen liegen jedoch gerade noch im normalen Bereich. Eine Hormonsubstitution ist hier noch nicht erforderlich.

Subklinische Hypothyreose

Trotz veränderter TSH- und Hormonspiegel im Blut zeigt der Patient keine typischen Symptome.

Manifeste Hypothyreose

Es liegt eine ausgeprägte Schilddrüsenunterfunktion mit entsprechendem Blutbild und typischen Symptomen vor.

Symptome

Aufgrund des Hormonmangels kommt es zu einem verminderten Stoffwechsel (Hypometabolismus). Eine Hypothyreose bleibt oft über Jahre unerkannt, da sich die Symptome langsam in Abhängigkeit von Ausmaß und Dauer des Hormonmangels entwickeln. Zudem ist die Schilddrüse in der Lage, einen Funktionsverlust von bis zu 90% auszugleichen, so dass das klinische Bild lange Zeit unauffällig ist.

Allgemeine Symptome

  • Herz-Kreislaufsystem: Bradykardie (verlangsamte Herztätigkeit), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche)
  • Durchblutungsstörungen
  • Kälteempfindlichkeit/ -intoleranz
  • Gewichtszunahme (verminderter Grundumsatz)
  • Schwellungen: Myxödem (teigige, blass-gelbe Hautverdickungen; Gesichtsödeme)
  • trockenes, sprödes Haar und schuppige, blasse Haut
  • Heiserkeit; tiefe, raue Stimme
  • Augenlidödeme („Schlitzaugen“)
  • Leistungsabfall und Müdigkeit, vermehrtes Schlafen, allgemeine Schwäche, Antriebsmangel
  • Apathie (Teilnahmslosigkeit)
  • große Zunge
  • Verlangsamung des Achillessehnenreflexes
  • Neigung zur Verstopfung
  • Störung des Wachstums und der Knochenreife
  • Störung der intellektuellen/ neurologischen Entwicklung
  • Appetitlosigkeit
  • ältere Patienten klagen über depressive Verstimmungen und Gedächtnisminderung
  • Libido- /Potenzmangel

Komplikationen und Folgen

Infolge der herabgesetzten Hormonwirkung entsteht eine sekundäre Fettstoffwechselstörung. Der bei der Schilddrüsenunterfunktion eingeschränkte Fettabbau begünstigt eine Gewichtszunahme und eine Hyperlipidämie (erhöhter Blutfettspiegel). Die Aufnahme von LDL-Cholesterin in die Leber und der Abbau von Cholesterin zu Gallensäuren sind vermindert, wodurch sich die Cholesterinwerte (VLDL-, LDL-Cholesterin) erhöhen.

Hierbei können auch Gesamtcholesterinwerte von 600 mg/ dl auftreten, wodurch das Arteriosklerose-Risiko deutlich erhöht ist. Bereits bei latenter und subklinischer Hypothyreose mit TSH-Konzentrationen ab 10 mU/ l zeigen sich deutliche Veränderungen im Cholesterin- und Lipoproteinstoffwechsel mit erhöhtem Gesamt- und LDL-Cholesterin [Dun 2007]. Durch eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen normalisieren sich die Blutfettwerte in der Regel.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Aufgrund der weitreichenden Auswirkungen der Schilddrüsenhormone auf das Herz-Kreislauf-System ist die Hypothyreose ein eigenständiger Risikofaktor für Gefäßveränderungen.

Aufgrund der erhöhten Cholesterinspiegel, der herabgesetzten Herztätigkeit und des verminderten Blutflusses erhöht sich das Risiko für koronare Herzerkrankungen deutlich. Bereits bei milden Formen der Unterfunktion zeigen sich in Untersuchungen eine verlangsamte Herzmuskelentspannung und somit Störungen des linken Herzventrikels während der diastolischen Phase sowie eine verminderte Füllung der Herzkammern [Bio 2007].

Ältere Personen, die an einer klinischen oder subklinischen Schilddrüsenunterfunktion leiden, können mit L-Thyroxin behandelt werden, um die Entwicklungswahrscheinlichkeit von koronaren Herzerkrankungen zu reduzieren [Aro 2007].

Durch die reduzierte Herztätigkeit und den herabgesetzten Blutdruck kommt es zur Minderdurchblutung der peripheren Gewebe. Auch die erhöhten Cholesterinwerte sowie der gestörte Energieumsatz der Gefäßzellen und der versorgenden Nerven spielen hierbei eine Rolle. Bereits bei subklinischer bzw. milder Unterfunktion zeigen sich Gefäßveränderungen mit verringerter endothelialer Funktion, erhöhtem Gefäßwiderstand sowie verminderter Gefäßdehnung [Bio 2007].

Es gibt jedoch keine Beweise, dass die Behandlung mit L-Thyroxin die Entwicklung von pAVK (periphere, arterielle Verschlusskrankheit) reduziert oder eine Verbesserung der Krankheitszeichen bewirkt [Aro 2007].

Eine Herzinsuffizienz infolge einer Schilddrüsenunterfunktion tritt nur bei langanhaltender unbehandelter Erkrankung auf und ist daher recht selten. Meist liegt bereits eine grundlegende kardiale Störung vor, welche durch die Hypothyreose verschlimmert wird.

Kretinismus

Eine unbehandelte Schilddrüsenfunktion führt bei Neugeborenen zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen, deren Gesamtbild als Kretinismus bezeichnet wird. Etwa 1 von 5.000 Kindern kommt mit einer angeborenen Hypothyreose zur Welt. Die Ursache hierfür ist meist ein Jodmangel der Mutter, in selteneren Fällen eine Fehlbildung oder Nicht-Ausbildung der Schilddrüse.

Für eine angemessene Bedarfsdeckung des Fötus mit Jod und Schilddrüsenhormonen ist eine ausreichende Jodversorgung der Mutter ab der 12. Schwangerschaftswoche besonders wichtig. In dieser Zeit beginnt die Schilddrüse des Fötus das Speichereiweiß Thyreoglobulin in den Schilddrüsenfollikeln anzusammeln und Schilddrüsenhormone zu bilden.

Nach dem 6. Schwangerschaftsmonat steigt die Zahl der Schilddrüsenhormon-Rezeptoren im zentralen Nervensystem stark an, genau wie das Hirngewicht und der Eiweißgehalt. Das Hirngewebe beginnt ab diesem Zeitpunkt zu differenzieren. Bildet die fetale Schilddrüse aufgrund der Jodmangelversorgung unzureichende Hormonmengen, kommt es zu Störungen sowohl bei der Gehirn- wie auch bei der Knochenentwicklung. Im Falle des Skelettsystems bleibt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen bis zum Ende des Längenwachstums bestehen.

Im Falle einer angeborenen, manifesten Hypothyreose ist ein frühestmöglicher Therapiebeginn sehr wichtig. Schon wenige Wochen ohne Therapie führen zu irreversiblen Retardierungserscheinungen. Eine verspätete Substitution von Schilddrüsenhormonen kann nur noch eine Minderung der Symptomausprägung, jedoch nicht deren Vermeidung bewirken. Die richtige Dosierung der Schilddrüsenhormone hängt von der eventuell noch vorhandenen Eigenfunktion der fehlgebildeten Schilddrüse ab. Die Schilddrüsenhormone sind dann entsprechend niedriger zu dosieren als bei einem Fehlen der Schilddrüsenfunktion. Eine Dosisanpassung der Schilddrüsenhormone ist mit steigendem Körperwachstum notwendig.

Nierenerkrankungen

Bei Patienten mit einer Urämie (terminale Niereninsuffizienz; Harnvergiftung) zeigen sich verschiedene Störungen der Hypophyse als auch des peripheren Schilddrüsenhormonstoffwechsels. Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass primäre Schilddrüsenstörungen wie Hypothyreosen, Strumen, Knoten und Krebsgeschwulste bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen häufiger vorkommen als bei Nichterkrankten [Ama 2008].

Während einer Urämie ist der Gesamt-T4-Hormonspiegel herabgesetzt. Dies scheint durch die beeinträchtigte Hormonbindung an Transporteiweiße begründet zu sein. Durch eine reduzierte Überführung von T4 zu T3 sinkt bei einer Harnvergiftung ebenso der Gehalt an Gesamt-T3 und freiem T3. Verschiedene klinische Studien zeigten, dass ein erniedrigter T3-Spiegel stark mit systemischen Entzündungsmarkern korreliert und ein unabhängiger Einflussfaktor für die Sterblichkeit von Dialysepatienten ist.

Der basale TSH-Spiegel ist üblicherweise während einer chronischen Nierenerkrankung hoch normal.

Diagnostik

Im ersten Schritt erfolgt eine ausführliche Anamnese, die die Faktoren Schilddrüsenerkrankungen in der Familie, frühere Schilddrüsenerkrankungen, Veränderungen des Halsumfangs, klinische Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung, Medikamentenanamnese sowie andere Vorerkrankungen ermittelt.

  • Körperliche Untersuchung
  • Untersuchung auf Schilddrüsenvergrößerung
  • Labordiagnostik
  • Apparative Untersuchung

Downloads

Für unsere Mitglieder stehen zu diesem Thema ein paar Downloads zur Verfügung. Diese sind auch in unserem Medienshop erhältlich.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Hypothyreose  Fachinfo Hypothyreose
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Hypothyreose  Wissenskarten Schilddrüsendiagnostik
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.

Pathophysiologie Das Krankheitsbild der Hypothyreose  Präsentation Schilddrüse und Erkrankungen
Bitte loggen Sie sich mit Ihren Zugangsdaten ein, um die Datei herunterzuladen.