Insulinresistenz – Ernährungstherapie

Die Insulinresistenz ist meist Vorläufer des metabolischen Syndroms, das als stärkster Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gilt. Die Ernährungstherapie und Anpassungen des Lebensstils sind wichtige Eckpfeiler, um der Insulinresistenz selbst und ihren Folgen wirkungsvoll entgegenzutreten.

Anamnese und Ernährungsassessment

Der erste Schritt ist eine umfassende Anamnese. Damit kann die Therapie auf die persönlichen Bedürfnisse und Gegebenheiten abgestimmt werden. Das ausführliche Assessment dient der systematischen Erfassung von Ursachen und Risikofaktoren sowie möglichen Begleit- und Folgeerkrankungen.

Bei vorliegendem Übergewicht eignen sich die Assessment-Parameter bei Adipositas auch für die Anamnese bei bestehender Insulinresistenz.

Anthropometrische Daten

  • Körpergröße, Körpergewicht und BMI
  • Gewichtshistorie
  • Taillen-/Bauchumfang; WHR und WHtR
  • ggf. Körperzusammensetzung (Fettverteilung, Anteil Muskelmasse etc.)

Krankheitsbild und Klinik

  • Diagnose (Insulinresistenz, metabolisches Syndrom) und Nebendiagnosen (Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas, Hypertonie)
  • Symptome, Verlauf und Komplikationen
  • Therapie (bisher, geplant)

Labordaten und medizinische Untersuchungen

  • Blutzucker und HbA1c, ggf. oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
  • C-Peptid, Proinsulin und HOMA-Index
  • Entzündungswerte (CRP)
  • Fettstoffwechselwerte (Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride), ggf. Lipoprotein-A
  • Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT), ggf. Oberbauchsonografie, Doppler-Sonografie
  • Nierenwerte (Harnsäure, Kreatinin, GFR), ggf. Mikroalbuminurie bzw. Albumin/Kreatinin-Ratio im Urin, Elektrolyte
  • Herz-Kreislauf- und Gefäßdiagnostik (Blutdruck, EKG), ggf. Ergometrie, Herzecho, 24-h-Blutdruck-Messung, Schlafapnoe-Screening

Klientenanamnese

  • Bewegungsverhalten (wie oft, Intensität, Dauer, Kraft/ Ausdauer)
  • Nikotinkonsum (ja/nein, wie viel)
  • Schlafgewohnheiten (einschlafen, durchschlafen, Erholungsgrad am Morgen)
  • Aspekte zur Familiensituation (Hektik, wer kocht, wer kauft ein, wer entscheidet, etc.)
  • Ausbildung und berufliche Situation (Art der Tätigkeit, Verantwortung, Pendeln, etc.)
  • Tageslicht und Aufenthalt im Freien
  • Entspannung (wann, wie, wie oft)
  • Ängste und Befürchtungen

Ernährung

  • Energiezufuhr und Energiedichte von Lebensmitteln (bei Übergewicht)
  • qualitative und quantitative Zufuhr an Kohlenhydraten und Zucker; Nahrungsfaser- und Proteinzufuhr
  • Alkoholzufuhr (wann, wie viel, wie oft)
  • Mahlzeitenmanagement (Anzahl, Regelmäßigkeit, Snacking, Umfeld)
  • Mengen und Portionen
  • Einkaufsverhalten und Lebensmittelauswahl
  • Sonstiges (Werte, Vorstellungen, Vorlieben und Abneigungen, Erfahrungen, Glaubenssätze etc.)

Anhand der erfassten Parameter können zutreffende Ernährungsdiagnosen gestellt werden. Diese wiederum sind die Ausgangsbasis für Ernährungsziele, diätetische Prinzipien und Ernährungsinterventionen (Umsetzungsmaßnahmen).

Ernährungsziele

Mittels einer Ernährungsumstellung lassen sich neben der Insulinresistenz auch kardiovaskuläre Risikoparameter reduzieren und minimieren. Einige Stoffwechselstörungen wie eine bereits ausgebildete Fettleber sind vollständig therapierbar. Ebenso können ein erhöhter Bauchumfang und ein erhöhter Blutdruck effektiv gesenkt werden. Erhöhte LDL-Cholesterin- und Triglyzeridwerte sowie ein erniedrigtes HDL-Cholesterin können sich normalisieren. Die positiven Effekte dieser Ernährungsweise sind selbst bei Normalgewicht messbar [Moz 2016].

Gewichtsabnahme

Bei bestehendem Übergewicht ist das oberste Ziel eine auf den Patienten zugeschnittene Gewichtsabnahme mit (anschließender) Gewichtsstabilisierung. Das angestrebte Ausmaß hängt maßgeblich vom Ausgangsgewicht ab.

Minimieren von Folgerisiken

In Abhängigkeit der Ausprägung der Insulinresistenz und vorliegenden Begleiterkrankungen gilt es, Folgerisiken zu minimieren bzw. zu verhindern (z. B. Blutdrucksenkung, Verbesserung der Fettstoffwechselwerte, Verbesserung von Nüchternblutzucker und HbA1c, etc.)

bedarfsdeckende Energie- und Nährstoffzufuhr

Die Ernährungsempfehlungen werden auf die jeweilige berufliche sowie persönliche Situation angepasst. Die bedarfsdeckende Zufuhr an Energie und essenziellen Nährstoffen muss auch bei einer energie-und/oder kohlenhydratreduzierten Kost oder kleineren Mahlzeiten und Portionen gewährleistet sein.

Optimieren des Ess- und Trinkverhaltens

Langfristig steht die Optimierung des Ess- und Trinkverhaltens im Vordergrund. Dazu zählen beispielsweise:

  • den eigenen Energiebedarf und damit die notwendige Energiezufuhr realistisch einschätzen
  • die individuelle Kohlenhydrattoleranz (Balance von Kohlenhydrataufnahme und Bewegung) ermitteln und in die Auswahl entsprechender Lebensmittel übersetzen

Die Ernährungsziele werden mit dem Patienten/Klienten zusammen erarbeitet und formuliert.

Diätetische Prinzipien

Zur Gewichtsabnahme empfiehlt sich eine energiereduzierte Kost. Das Ausmaß der Energiereduktion richtet sich dabei nach dem Ausgangsgewicht sowie dem Wunschgewicht und der Diätdauer. Von extremen und einseitigen Diäten ist abzusehen. Die Energiereduktion darf die Gesundheit nicht gefährden und sollte die Zufuhr an essenziellen Nährstoffen mittel- und langfristig sicherstellen. Weitere Strategien zur Gewichtsreduktion sind im Beitrag Adipositas – Ernährungstherapie nachzulesen.

Zur Entlastung der Zucker- und Insulinstoffwechsels ist die kohlenhydratreduzierte Ernährung der fettreduzierten Kost hier überlegen. Damit verbunden ist ein geringer Verzehr von Zucker. Ein höherer Anteil an Protein wird von vielen Patienten in Punkto Sättigung als hilfreich angesehen. Eine höhere Ballaststoffaufnahme ist in diesem Sinne ebenso empfehlenswert.

Bei voliegenden Fettstoffwechselstörungen ist eine veränderte Fettqualität erstrebenswert.

Schlussendlich ist ein optimales Mahlzeitenmanagement von Vorteil.

Praktische Umsetzung

Die Eckpfeiler der Ernährungstherapie basieren auf einer kohlenhydratangepassten Ernährungsweise mit vielen Ballaststoffen, ausreichend sättigendem Eiweiß sowie qualitativ hochwertigen Fetten unter Berücksichtigung und Einhaltung des individuellen Kalorienbedarfs sowie -verbrauchs. Die Qualität der Lebensmittel spielt insgesamt gesehen eine größere Rolle als die Quantität einzelner Nahrungsmittelgruppen. Das heißt in erster Linie: weniger Sättigungsbeilagen und Erfrischungsgetränke sowie Säfte, ausreichend eiweißreiche Lebensmittel wie Fleisch, Fisch und/oder Milchprodukte, Nüsse und Hülsenfrüchte.

Die Ernährungstherapie kann in einzelne Optionen aufgeschlüsselt werden, wobei in Abhängigkeit des Ausmaßes der Insulinresistenz und nach Abschätzung des individuellen Risikos die Optionen miteinander kombiniert werden können.

Evidenz-basierte Optionen

Energiereduzierte Kost (→ Energie- und Nährstoffdichte)

  • Die Gesamtenergiezufuhr sollte langfristig nicht über dem Bedarf liegen. Bei Übergewicht kann eine temporäre Reduktion der Energiezufuhr unterhalb des Bedarfs sinnvoll sein.
  • In diesem Zusammenhang sind Lebensmittel mit niedriger Energiedichte, aber hoher Nährstoffdichte zu bevorzugen. Traditionelle Lebensmittel, welche natürlicherweise einen höheren Gehalt an bestimmten Nährstoffen aufweisen, sind zu bevorzugen. Dafür sollte der Konsum verarbeiteter Lebensmittel gesenkt werden. Diese sind häufig zuckerreich, stärkereich, ballaststoffarm und reich an industriellen Trans-Fettsäuren.

Kohlenhydrat-reduzierte Kost (→ Kohlenhydrate und modifizierte Zufuhr)

  • Der Blutzuckerspiegel steigt in Abhängigkeit der aufgenommenen Menge an Kohlenhydraten (und deren Aufnahme als Glukose ins Blut) unterschiedlich stark an. Steigt der Blutzuckerspiegel längere Zeit immer wieder unverhältnismäßig stark an, kann sich bei Überlastung eine Insulinresistenz mit schwerwiegenden Folgen entwickeln.
  • Es ist nachgewiesen, dass eine Kohlenhydratzufuhr über dem Bedarf sowie eine schlechte Kohlenhydratqualität in Kombination mit Bewegungsmangel maßgeblich zur Insulinresistenz beitragen [Bar 2017].
  • Dabei ist die „verträgliche“ und unproblematische Menge an Kohlenhydraten individuell sehr unterschiedlich und kann sich im Laufe des Lebens selbst bei ein und derselben Person ändern. Das Maß hierfür ist die Insulinsensitivität, welche durch die körperliche Aktivität, Begleiterkrankungen, Alter sowie die genetische Veranlagung und den Lebensstil bestimmt wird.
  • Pauschale Empfehlungen zur Kohlenhydrataufnahme sind daher weder möglich noch sinnvoll. Vielmehr ist die Kohlenhydratqualität von entscheidender Bedeutung, denn diese beeinflusst die Hunger- und Sättigungsregulation, den Leberstoffwechsel, das zentrale Belohnungssystem sowie die Darmflora und den Energiestoffwechsel [Moz 2016].
  • Die Kohlenhydratqualität berücksichtigt dabei mehrere Kriterien:
    • den Kohlenhydratgehalt eines Lebensmittels
    • den Ballaststoffgehalt eines Lebensmittels
    • und damit verbunden den glykämischen Index sowie die glykämische Last eines Lebensmittels bzw. einer Mahlzeit.
  • Lebensmittel mit einer niedrigen glykämischen Last und einem hohen Ballaststoffanteil belasten den Insulin- und Zuckerstoffwechsel deutlich weniger als Kohlenhydrate aus verarbeiteter Nahrung mit einem hohen Anteil an Zucker und/oder raffinierter Stärke. Liegt eine Insulinresistenz vor, ist aus ernährungsphysiologischer Sicht eine Senkung der glykämischen Last die zielführendste Maßnahme [Noa 2017] [Fei 2015].

Zuckerreduzierte Kost (→ Zucker und modifizierte Zufuhr)

  • Aus wissenschaftlicher Perspektive gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen dem Verzehr von zugesetztem Zucker und dem Risiko von Stoffwechselstörungen wie dem Diabetes mellitus Typ 2. Die beobachteten Effekte waren dabei unabhängig vom Körpergewicht und der Energieaufnahme [Bas 2013].
  • Ein Überangebot an Fruktose wirkt sich zudem deutlich negativ auf den Leber- und Fettstoffwechsel aus [Sta 2011]. Dabei sind die Effekte durch Fruktose stärker als bei der gleichen Menge Glukose oder Stärke.
  • Die WHO empfiehlt, nicht mehr als 10 % der täglichen Energiezufuhr in Form von Zucker aufzunehmen. Auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE), die Deutsche Adipositas-Gesellschaft e. V. (DAG) und die Deutsche Diabetes Gesellschaft e. V. (DDG) haben sich in einem gemeinsamen Konsensuspapier diesen Empfehlungen angeschlossen.

Ballaststoffreiche Kost (→ Nahrungs-fasern und modifizierte Zufuhr)

  • Im Zusammenhang mit der Kohlenhydratqualität spielt auch der Ballaststoffgehalt eines Lebensmittels eine Rolle. Mit zunehmender Ballaststoffmenge verzögert sich der Blutzuckeranstieg nach der Aufnahme von Kohlenhydraten. Ein sehr guter Marker zur Beurteilung der Kohlenhydratqualität ist deshalb der Quotient aus dem Kohlenhydrat- und dem Ballaststoffgehalt eines Lebensmittels. Dabei gilt ein Quotient von < 5:1 als ein qualitativ sehr hoch einzustufendes Lebensmittel. Ein Quotient > 10:1 kann als nicht empfehlenswerte Kohlenhydratquelle angesehen werden [Moz 2016].
  • Zudem üben Ballaststoffe positive Effekte auf unsere Darmflora, unser Immunsystem, unsere Fettstoffwechselwerte im Blut und unsere Entzündungsprozesse aus. All diese Effekte sind ebenso unterstützend in der Therapie der Insulinresistenz und ihren Folgen.

Kost mit Fetten hoher Qualität (→ Fette und modifizierte Zufuhr)

  • Nach Jahren falscher Annahmen und kontroverser Diskussionen ist nun relativ klar, dass die Gesamtmenge an Fett allein keinen Risikofaktor für die Entwicklung von Übergewicht oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellt. Ähnlich wie bei den Kohlenhydraten sind Mengenempfehlungen zur Fettzufuhr weder möglich noch sinnvoll [Moz 2015].
  • Auch ist mittlerweile anerkannt, dass das Nahrungscholesterin weder auf den Cholesterinspiegel im Blut noch auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit einen nennenswerten Einfluss nimmt [Moz 2015]. Damit ist auch der Cholesteringehalt in Lebensmitteln kein Auswahlkriterium in der Therapie der Insulinresistenz, des metabolischen Syndroms oder kardiovaskulärer Erkrankungen.
  • Zudem lassen wissenschaftliche Studien vermuten, dass das pauschale Vermeiden gesättigter Fettsäuren in der Nahrung hier ebenso wenig von Vorteil ist [Har 2017] [de S 2015]. Zwar können sich gesättigte Fettsäuren in Kombination mit rasch resorbierbaren Kohlenhydraten ungünstig auf den Stoffwechsel auswirken. Dies scheint im natürlichen Verbund eines Lebensmittels aber nicht zuzutreffen [Pra 2016].
  • In der Therapie des metabolischen Syndroms und assoziierter Krankheitsbilder hat sich der Austausch von gesättigten Fettsäuren durch Kohlenhydrate als unwirksam bis ungünstig erwiesen [Moz 2015]. In Einzelfällen konnten sogar negative Effekte auf LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeride beobachtet werden [Men 2003].
  • Somit wirken sich gesättigte Fettsäuren unter Berücksichtigung aller Faktoren eher neutral auf das kardiovaskuläre Risiko aus.
  • Ähnlich verhält es sich mit einfach ungesättigten Fettsäuren. Es gibt keine Belege für nennenswerte Effekte auf das kardiovaskuläre Risikoprofil. Die häufig für Olivenöl beschriebenen positiven Wirkungen beziehen sich vermutlich auf den Gehalt an sekundären Pflanzenstoffen oder anderen Substanzen [Sch 2014].
  • Mehrfach ungesättigte Fettsäuren unterteilen sich in Omega-6- und Omega-3-Fettsäuren. Omega-6-Fettsäuren zeigten in Studien keinen positiven Effekt auf die Insulinresistenz oder das kardiovaskuläre Risiko [Ram 2016]. Zu den Omega-3-Fettsäuren gehören die Alpha-Linolensäure (ALA), die Eicosapentaensäure (EPA) und die Docosahexaensäure (DHA).
  • Die hauptsächlich in pflanzlichen Lebensmitteln vorkommende ALA ist biologisch kaum wirksam und wird auch nur geringfügig in EPA und DHA umgewandelt. Die in tierischen Organismen vorkommenden Fettsäuren EPA und DHA indes besitzen vielfältige positive Wirkungen auf Gefäße, Entzündungsstatus, Gehirn- und Herzfunktion und können die Therapie der Insulinresistenz und des metabolischen Syndroms unterstützen.
  • In der Ernährung ist vor allem ein ausgeglichenes Verhältnis von Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren wichtig. Da die Auswahl von Lebensmitteln jedoch aufgrund der unterschiedlichen Gehalte und Bioverfügbarkeit der Fettsäuren [Sch 2013] keine guten Rückschlüsse auf das Verhältnis erlaubt, wird in der Praxis bei Risikopersonen das Heranziehen des sogenannten HS-Omega-3-Index empfohlen [Sch 2011]. Angestrebt wird ein Index zwischen 8 und 11 %, während ein Index < 4 % als eigenständiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gilt.
  • Erfahrungen aus der Praxis zeigen wohl, dass ein wünschenswerter Index am ehesten durch den regelmäßigen Verzehr von fettem Seefisch wie Thunfisch, Lachs, Makrele und Hering oder durch eine Nahrungsergänzung mit Omega-3-Fettsäuren zu realisieren ist [Lec 2018].
  • Industriell entstandene Trans-Fettsäuren gelten seit Jahren als gesundheitliches Risiko. Bei regelmäßigem Verzehr verschlechtern sich die Blutfettwerte, was ebenso die Insulinresistenz und damit das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen negativ beeinflusst [de S 2015].

Proteinreiche Kost (→ Proteine und modifizierte Zufuhr)

  • Der Mindestbedarf an Eiweiß pro Tag mit 0,8 g pro Kilogramm Körpergewicht ist nicht mit der optimalen Zufuhr gleichzusetzen. Eine deutlich höhere Zufuhr von etwa 1,2 bis 1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht und Tag wirkt sich demnach positiv auf Körperzusammensetzung, Fettverteilungsmuster, Blutzucker- sowie Hunger- und Sättigungsregulation und den Energiestoffwechsel aus [Ber 2016] [Lay 2015].
  • In der Praxis zeigte sich zudem, dass diese Eiweißmenge über mehrere Mahlzeiten verteilt aufgenommen werden sollte. Dabei empfiehlt sich eine Menge von etwa 30 g Protein pro Mahlzeit, wobei individuelle Gegebenheiten wie das Körpergewicht zu berücksichtigen sind [Lay 2015]. Diese Eiweißmenge gilt auch über einen längeren Zeitraum als sicher [Ber 2016]. Dabei scheint es aus gesundheitlicher Sicht auch von eher untergeordneter Bedeutung zu sein, ob es sich um tierische oder pflanzliche Eiweißquellen handelt.

Unterstützende Optionen

optimales Mahlzeitenmanagement (→ Portionsgrößen und Mahlzeiten-management)

  • Im Zusammenhang mit kohlenhydratreduzierten Diäten wird oft auch die Empfehlung zu möglichst großen zeitlichen Abständen zwischen den Mahlzeiten gegeben. Nach dem Abflachen der nahrungsinduzierten Insulinfreisetzung steht dem Körper möglichst viel Zeit für die Fettverbrennung zur Verfügung. Auf dieser Grundlage wird speziell auf den Verzicht kohlenhydratreicher Nahrungsmittel am Abend empfohlen, um die abendliche und nächtliche Insulinfreisetzung auf einem angemessen niedrigen Niveau zu halten und die Fettverbrennung während dieser Zeit zu unterstützen.
  • In der Regel sind 3 Mahlzeiten mit etwa 5 Stunden Zeitabstand vorgesehen.

die richtigen Mengen und Portionen (→ Portionsgrößen und Mahlzeiten-management)

  • Kleinere Mengen und Portionen bei gleichzeitig vielen Mahlzeiten schmälern die Kalorienzufuhr und entlasten auf diese Weise den Zucker- und Insulinstoffwechsel.

adäquates Ernährungsverhalten (→ Ernährungs-gewohnheiten ändern)

  • Zusätzlich sind in der Therapie auch psychische, soziale und Umweltfaktoren zu berücksichtigen, die wir an anderer Stelle vorstellen (siehe zum Beispiel zum Thema Essgewohnheiten).
  • Es ist wichtig, die Empfehlungen Stück für Stück in den Alltag des Patienten einzubauen und die gegebenen Umstände zu berücksichtigen. Oftmals sind es bereits wenige Umstellungen, die eine erhebliche Verbesserung bestimmter Parameter erzielen. Es ist in der Regel nicht nötig, einen „perfekten“ Lebensstil zu pflegen. Das sind eher wenig motivierende und schnell wieder über Bord geworfene Zielvorhaben.

Aneignen von Kenntnissen

  • Erfolgsversprechend ist das Aneignen von Grundlagenwissen über den Energie- und Kohlenhydratgehalt von Lebensmitteln. Ebenso sind Kenntnisse zur ernährungsphysiologischen Qualität der verschiedenen Nahrungsmittelgruppen und den verschiedenen Verarbeitungsgraden hilfreich. Auch wenn dieses Vorgehen zeitaufwendig ist, so trägt es doch zu einem hohen Maße zu einem verbesserten Ernährungsbewusstsein bei. Im Gegensatz zum reinen Kalorienzählen, bei dem der Fokus lediglich auf der zugeführten Energie liegt, lernt der Patient auf diesem Weg, seine Nahrungsmittel auch nach Nährwert und gesundheitlichem Nutzen einzuordnen.

Veränderungen des Lebensstils

  • Eine Schlafdauer weniger als 6 Stunden pro Nacht über einen längeren Zeitraum gilt als Schlafmangel. Empfohlen werden zwischen 7 und 9 Stunden Schlaf pro Nacht.
  • Bewährt haben sich zudem eine sportliche Betätigung von mindestens 3 Stunden pro Woche sowie ein täglicher Aufenthalt im Freien von mehr als 30 Minuten.
  • Als günstig gelten zudem der Verzicht auf das Rauchen sowie eine Alkoholzufuhr <10 g pro Tag für Frauen bzw. <20 g pro Tag für Männer.
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