Laktoseintoleranz – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Die Laktoseintoleranz ist bedingt durch einen primären oder sekundären Mangel an dem Verdauungsenzym Lactase. Infolgedessen ist der Abbau von Laktose (Milchzucker) in die Einfachzucker Glukose (Traubenzucker) und Galaktose (Schleimzucker) gestört. Es treten Beschwerden des Darms wie Blähungen und Durchfall auf. Mit einer laktosearmen Ernährung lassen sich die Symptome abmildern. Oftmals ist die Laktoseintoleranz auch nur vorübergehend.

Krankheitsbild Laktoseintoleranz im Überblick

Definition und Häufigkeit

Bedingt durch einen primären oder sekundären Mangel an dem Verdauungsenzym Lactase ist der Abbau von Laktose (Milchzucker) in die Einfachzucker Glukose (Traubenzucker) und Galaktose (Schleimzucker) herabgesetzt. Infolgedessen treten Beschwerden des Darms wie Blähungen und Durchfall auf.

Die Unverträglichkeit von Milchzucker ist die weltweit häufigste Nahrungsmittelunverträglichkeit. Diese ist abhängig von der ethnischen Herkunft (Skandinavien und Mitteleuropa: 5-20 %; Indien: 60-80 %; Mexikaner und Afro-Amerikaner: 70 %, Südostasiaten: >90 %). Dabei zeigt sich ein deutliches Nord-Süd-Gefälle.

Die Unverträglichkeit gegen Milchzucker tritt vorwiegend bei Völkern ohne traditionelle Milchviehwirtschaft auf.

Ursachen und Risikofaktoren

Genetik: Die Mutation führt zu einer unzureichenden Bildung und/oder Aktivität des Enzyms Lactase.

Erkrankungen: Erkrankungen des Darms (Zöliakie, Dünndarmfehlbesiedlung, Morbus Crohn/Colitis ulzerosa, infektiöse Darmerkrankungen, Kurzdarmsyndrom) können die Darmschleimhaut schädigen, was zu einer unzureichenden Aktivität des Enzyms Lactase führt.

Therapien: Auch verschiedene Therapien (z.B. Strahlentherapie bei Krebs) können die Darmschleimhaut schädigen und zu einer verminderten Aktivität des Enzyms Lactase führen.

Noxen: Chronischer Alkoholmissbrauch schädigt die Schleimhäute des gesamten Magen-Darm-Trakts. Dies beeinträchtigt somit auch die Enzymbildung und -aktivität von Lactase. Das Gleiche gilt für Noxen und Parasiten.

Formen

Es können 3 Formen unterschieden werden:

Primär angeborener Lactasemangel

Die Ursache ist genetisch. Das Enzym Lactase wird nicht gebildet. Dieser Gendefekt führt bereits bei Säuglingen zu Durchfallerkrankungen und Erbrechen. Zudem kann es zur Ausscheidung von Laktose über die Nieren kommen, da der Milchzucker im Darm krankheitsbedingt ungespalten aufgenommen wird. Ohne milchzuckerfreie Diät kann es hier zu schweren Entwicklungsstörungen des Kindes kommen [Har 2008]. Bisher wurden jedoch nur 40 Fälle dieser seltenen Krankheit beschrieben [Lom 2008].

Primär erworbener Lactasemangel

Am häufigsten ist dabei die endemische Form, bei der die Aktivität des milchzuckerspaltenden Enzyms Lactase nach dem Säuglingsalter langsam abnimmt. Mit dem Alter nimmt die Verträglichkeit von Laktose weiter ab.

Sekundär erworbener Lactasemangel

Ein sekundärer Lactasemangel kann als Folge einer anderen Grunderkrankung auftreten. Entzündungen, Infektionen und andere Belastungen des Dünndarms sind häufig mit einer Störung der hier angesiedelten Verdauungsenzyme und Transportsysteme sowie einer Beschädigung der Oberfläche der Dünndarmschleimhaut verbunden. Da das Enzym Lactase in der Membran der Dünndarmzellen lokalisiert ist, führt jede Beschädigung zwangsläufig auch zu einer Abnahme der Lactaseaktivität. Wird die zugrunde liegende Grunderkrankung behoben, erholt sich der Darm häufig wieder und die Enzymaktivität der Lactase regeneriert sich.

Entstehung

Durch den Mangel am Enzym Lactase wird die aufgenommene Laktose (Milchzucker) nur unzureichend oder gar nicht gespalten und gelangt unverdaut weiter in die tieferen Darmabschnitte. Besonders im Dickdarm spalten die dort ansässigen Bakterien den Zweifachzucker in dessen Bestandteile Glukose (Traubenzucker) und Galaktose (Schleimzucker).

Die Einfachzucker können in diesem Darmabschnitt jedoch nicht mehr aufgenommen werden und wirken hier – wie auch die  Laktose selbst – osmotisch (ziehen Wasser in den Darm). Dies bedingt eine Verflüssigung des Stuhls sowie wässrige Durchfälle. Einige Bakterien verwerten die Einfachzucker weiter, wobei Milchsäure und Gase wie Kohlendioxid, Methan sowie Wasserstoff anfallen. Die Milchsäure wird weiter zu organischen Säuren (bzw. kurzkettigen Fettsäuren umgewandelt.

Symptome

Die entstandenen Zwischenprodukte lösen verschiedene Symptome aus. Die Symptome der Milchzuckerunverträglichkeit sind meist unspezifisch und hängen von der individuellen Darmflora und anderen individuellen Faktoren ab. Je nach Bakterienart führen die unterschiedlichen Stoffwechselprodukte zu verschiedenen Symptomen. Kohlendioxid kann Blähungen, Bauchschmerzen und einen aufgedunsenen Bauch verursachen. Insbesondere wenn eine gestörte Darmmotilität und somit eine verminderte Gasausscheidung sowie ein erhöhtes Schmerzempfinden vorliegen, kann die Gasbildung zu Dehnungsschmerzen führen. Das Vorhandensein von methanproduzierenden Bakterien bewirkt besonders starke Blähungen. Einige organische Säuren verursachen eine gesteigerte Darmbewegung und fördern so Durchfälle. Weiterhin können Übelkeit, Völlegefühl und Erbrechen auftreten.

Entstehen große Mengen toxischer Stoffwechselprodukte, tritt ein Teil in die Blutbahn über und verursacht zusätzlich Muskel- und Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit sowie Herzrasen. Wasserstoff selbst verursacht keine Beschwerden, dient aber als Diagnoseparameter.

Bei entsprechender Darmbesiedlung und kurzer Transitzeit treten bei einigen Patienten keine Symptome auf. Je nach Umweltbedingungen verändert sich die Darmflora und Symptome können plötzlich auftreten oder auch wieder verschwinden. Die Symptome sind abhängig von der Zusammensetzung der Darmflora, der Transitzeit im Darm und von der individuellen Reaktion auf Schmerzsignale.

Diagnostik

Die Laktoseintoleranz wird mithilfe des Wasserstoffatemtests diagnostiziert. Dieses Verfahren ist der Goldstandard in der Diagnosestellung der Milchzuckerunverträglichkeit. Zudem ist ein Laktoseintoleranz-Gentest möglich. Dieser ist für die Betroffenen bequemer, da keine Belastung mit Milchzucker erfolgt. Der Test ist aber auch deutlich teurer und aufwendiger. Heute kaum noch durchgeführt wird der Laktose-Toleranztest.

Wasserstoffatemtest

Der Wasserstoffatemtest nutzt den Mechanismus, dass unverdaute Zuckermoleküle wie Laktose und Fruktose in den Dickdarm gelangen und hier von Bakterien abgebaut werden. Dabei entsteht unter anderem Wasserstoff, welcher von der Darmschleimhaut aufgenommen, über das Blut zur Lunge transportiert und dort abgeatmet wird.

Bei dem Test wird vor sowie nach der oralen Gabe einer Zuckerlösung (25-50 g Laktose) der Wasserstoffgehalt der Ausatemluft im Intervall von 15 bis 30 Minuten über mehrere Stunden hinweg gemessen. Steigt die Wasserstoffkonzentration nach etwa 1 bis 4 Stunden um mehr als 20 ppm (bzw. 10 ppm bei Vorliegen von Symptomen) über den Ausgangswert, liegt höchstwahrscheinlich eine Unverträglichkeit gegenüber dem getesteten Zucker vor.

Der Test wird morgens nach mindestens 10-stündigem Nahrungsverzicht durchgeführt. Hierdurch wird gewährleistet, dass der gemessene Wasserstoff nicht von einer anderen Zuckerunverträglichkeit herrührt, sondern ausschließlich vom verabreichten Zucker verursacht wird.

Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen

Es können Begleiterkrankungen wie andere Unverträglichkeiten/ Allergien oder auch Erkrankungen infolge von Mangelzuständen auftreten.

Fruktosemalabsorption

Eine Unverträglichkeit gegenüber Milchzucker tritt häufig in Kombination mit weiteren Unverträglichkeiten auf. Grund hierfür ist vermutlich die Schädigung der Darmschleimhaut. Auch andere Darmerkrankungen wie der Reizdarm oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können mit einer Laktoseintoleranz einhergehen.

Osteoporose

Durch eine fehlerhafte laktosearme Kost wird Kalzium nur unzureichend aufgenommen, in dessen Folge die Knochendichte abnimmt. Das führt bei laktoseintoleranten Patienten zu einem erhöhten Risiko für Osteoporose. Betroffene Frauen zeigten bei Untersuchungen im Vergleich zu ihren Altersgenossen eine deutlich geringere Knochendichte [Fin 1986]. Liegt die Milchzuckerunverträglichkeit bereits im Kindesalter vor, ist ebenfalls mit einer geringeren Kalziumzufuhr und somit einer reduzierten Knochendichte zu rechnen.

Nahrungsmittelallergien

Bei Laktoseintoleranz mit anhaltenden Beschwerden kann es zu einer Vermehrung krankhafter Darmbakterien kommen, die zusätzlich die Darmschleimhaut schädigen. Hierdurch bedingte Entzündungsreaktionen schädigen die Darmschleimhaut und erhöhen die Durchlässigkeit der Darmwand (Leaky Gut Syndrom). Größere Nahrungsbestandteile wie etwa Bruchstücke von Milcheiweiß (Kasein) oder Getreideeiweiß (Gluten) können die Darmbarriere leichter überwinden und treten in einer höheren Anzahl in die Darmschleimhaut ein. Die hier lokalisierten Immunzellen sind somit vermehrt mit Allergenen konfrontiert, welche auf Dauer die Wahrscheinlichkeit erhöhen, echte Nahrungsmittelallergien zu entwickeln.

Therapie

Die wichtigste Therapiesäule ist die laktosearme Ernährung. Die Intoleranz wird in der Regel nicht medikamentös behandelt. Das Medikament Tilactase aus Aspergillus oryzae ist laut Arzneimittel-Telegramm umstritten.

Ernährungsziele und diätetische Prinzipien

Ernährungsziele

Oberstes Ziel bei einer bestehenden Laktoseintoleranz ist das Erreichen der Beschwerdefreiheit oder zumindest eine Reduktion der Beschwerden. Es gilt herauszufinden, welche Laktosemenge gut vertragen wird. Laut Studien werden in aller Regel 10-12 g Milchzucker täglich gut vertragen. Gleichzeitig ist die bedarfsdeckende Zufuhr an essenziellen Nährstoffen wie zum Beispiel Kalzium wichtig.

Diätetische Prinzipien

  • Begrenzen der Laktosezufuhr
  • Austesten der individuell verträglichen Laktosemenge
  • Gewährleisten einer ausgewogenen Kost mit Fokus auf die bedarfsdeckende Zufuhr an Kalzium und Protein

Mögliche Kostformen und Umsetzung

Je nach Beschwerdebild kann die Ernährung bei einer Unverträglichkeit laktosearm oder laktosefrei gestaltet werden.

Laktosearme Ernährung

Bei dieser Form werden täglich zwischen 6 und 8 (bis maximal 10) Gramm Laktose in den Speiseplan eingebaut. Diese Mengen sind bei milderen Symptomen und Beschwerdebildern verträglich. Bei dieser Form werden täglich zwischen 6 und 8 (bis maximal 10) Gramm Laktose in den Speiseplan eingebaut. Diese Mengen sind bei milderen Symptomen und Beschwerdebildern verträglich.

Laktosefreie Ernährung

Bei schweren Verlaufsformen ist die tägliche Zufuhr auf maximal 1 bis 2 Gramm beschränkt. Bei Säuglingen mit einem angeborenen Lactasemangel dürfen weder Muttermilch, noch laktosehaltige Ersatzmilch gegeben werden, da sonst schwerwiegende Entwicklungsstörungen auftreten können.

Umsetzung: Stufenschema

Phase 1: Karenz (maximal 2 Wochen)

  • Reduktion der Beschwerden
  • Sichern der Diagnose

Für diese Zeit empfiehlt sich die Umsetzung einer streng laktosearmen Kost von maximal 1 bis 2 g Milchzucker täglich. Bei starken Beschwerden sollten ebenso unverträgliche Lebensmittel wie z. B. blähende Gemüse weggelassen werden.

Phase 2: Testphase (bis zu 6 Wochen)

  • rweitern der Nahrungsmittel-auswahl
  • Erhöhen der Laktosemenge bis zur Toleranzschwelle

In dieser Phase wird die tägliche Laktosemenge um etwa 1 g gesteigert, um die individuelle Toleranz zu ermitteln. Bei einer schwach ausgeprägten Milchzuckerunverträglichkeit, wie es bei den meisten Betroffenen der Fall ist, gewöhnt sich die Darmflora durch langsames Steigern der täglichen Zufuhr an Laktose, sodass mit der Zeit größere Mengen toleriert werden. Zu Beginn eignen sich besonders fermentierte Milchprodukte wie Joghurt und Hartkäse. Anschließend können weitere Produkte getestet und Mengen erhöht werden. Ebenfalls empfehlenswert ist das Führen eines Tagebuchs mit Notizen zu verzehrten Nahrungsmitteln, Mengen und eventuell dabei auftretenden Beschwerden. Je nach Schweregrad des Lactasemangels empfiehlt sich eine laktosearme oder eine laktosefreie Diät einzuhalten.

Phase 3: Dauerernährung

  • bedarfsdeckende Ernährung

Nun wird die individuelle, an die Verträglichkeit und Nährstoffdeckung angepasste Lebensmittelauswahl und Mahlzeitengestaltung für die Dauer angelegt.

Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe

Angestrebt wird eine bedarfsgerechte Energiezufuhr. Auf Wunsch bzw. Bedarf kann die Energiezufuhr gedrosselt (z. B. zur Gewichtsabnahme bei bestehendem Übergewicht) oder erhöht (z. B. zur Gewichtszunahme bei bestehendem Untergewicht) werden.

Ob eine laktosearme oder -freie Kost umgesetzt wird, ist von der tolerierten Menge und vom Beschwerdebild abhängig. Wie viel der Patient beschwerdefrei verträgt, ist dabei individuell verschieden. Laut Literaturquellen können bei einigen Betroffenen bereits ab 16 mg Laktose erste Symptome auftreten. Andere tolerieren hingegen bis zu 18 g am Tag. Die 12 g Milchzucker in einem Glas Milch (250 ml) verursachen nach allgemeiner Meinung bei den meisten Betroffenen Beschwerden [Har 2008]. Hier bringt nur ein individuelles Austesten die gewünschte Klarheit (siehe Stufenschema).

Da bei einer laktosefreien oder -armen Ernährung häufig auf eiweißreiche Lebensmittel verzichtet wird, ist auf eine ausreichende Zufuhr an Nahrungsprotein zu achten. Liegt eine Mangelernährung vor oder besteht Untergewicht bzw. ist die Muskelmasse zu gering, sollte die Proteinmenge angehoben werden. Insbesondere in Kombination mit einer vegetarischen Ernährung ist die Eiweißzufuhr häufig unzureichend.

Werden Milch und Milchprodukte weggelassen, kann die Kalziumzufuhr ungenügend sein. Das ist langfristig insbesondere in Bezug auf die Knochengesundheit und das Osteoporose-Risiko problematisch. Es sollten verschiedene Joghurt- und Käsesorten auf deren Bekömmlichkeit getestet werden, um einige Milchprodukte auch weiterhin als Kalziumquelle nutzen zu können. Zu empfehlen sind zudem kalziumreiche Mineralwässer.

Lebensmittel und spezielle Produkte

Lebensmittel: Laktose-freie Milchprodukte

Auf dem Markt sind zahlreiche Laktose-freie Milchprodukte erhältlich. Durch den Zusatz des Enzyms Lactase während des Herstellungsprozesses wird der Milchzucker bereits gespalten (sprich vorverdaut) und ist im Endprodukt nicht mehr enthalten. Die Produkte schmecken dann in aller Regel etwas süßer.

Nahrungsergänzungsmittel: Laktose-freie Milchprodukte

Lactase-Präparate gibt es von verschiedenen Anbietern. Diese ersetzen zwar keine laktoseangepasste Ernährung, können vor Restaurant-Besuchen, beim Außer-Haus-Verzehr allgemein sowie bei Feierlichkeiten jedoch hilfreich sein. Lactase kann in Form von Tabletten vor den Mahlzeiten eingenommen oder in flüssiger Form Milch bzw. dem Milchprodukt zugegeben. Die Dosierung richtet sich nach dem Ausmaß der Laktoseintoleranz und der verzehrten Laktosemenge. Für Lactase-Präparate wurde zudem ein Health Claim zugelassen: “Bei Personen, die Probleme mit der Verdauung von Lactose haben, verbessert Lactase die Lactoseverdauung.”

Unnötiger Verzicht

Viele Betroffene mit unspezifischen Darmproblemen verzichten kategorisch auf sämtliche Lebensmittel und Produkte, die Laktose enthalten (könnten). Dies ist nicht notwendig und kann zur ungenügenden Aufnahme an wichtigen Nährstoffen führen (z. B. Kalzium). Liegt eine sekundär erworbene Laktoseintoleranz vor, ist oftmals nur ein vorübergehender Verzicht auf laktosereiche Produkte nötig. Ist die sekundäre Ursache behoben, kann sich der Betroffene langsam wieder an laktosehaltige Produkte gewöhnen. In der Regel werden portionsübliche Mengen dann wieder vertragen.

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