Lipödem – Ernährungsbegleittherapie und Krankheitsbild

Definition und Häufigkeit

Das Lipödem (Lipohyperplasia dolorosa) ist eine immer häufiger diagnostizierte chronische Erkrankung, um die sich eine ganze Reihe an Mythen und Kontroversen scharrt. Die für die Erkrankung charakteristische unproportionale Fettgewebsverteilungsstörung ist mitunter sehr schmerzhaft und beeinträchtigt die Lebensqualität in hohem Ausmaß.

Symptome und Verbreitung

Der Begriff Lipödem steht für eine krankhafte Ansammlung bzw. Ablagerung von Fett im Gewebe. Vor allem ist das Unterhautfettgewebe der Beine und Arme betroffen. Die Fettansammlungen sind dabei symmetrisch unproportional zum Körperstamm. Das Lipödem erfasst meist nur den unteren (Beine, Hüfte, Bauch) oder oberen Teil des Körpers (Stiernacken, Arme, Rücken am Übergangsbereich BH) sowie die Gelenke. Hände und Füße sind quasi nicht betroffen. Das grenzt die Erkrankung von Übergewicht ab, da die Fettgewebsvermehrung hier am gesamten Körper auftritt. Häufig liegen gleichzeitig Flüssigkeitseinlagerungen auf. Die Neigung zu blauen Flecken (Hämatomen) ist stark ausgeprägt. Typisch ist zudem eine gesteigerte Schmerz- bzw. Druckempfindlichkeit. Arme und Beine sind schnell erschöpft. Die Betroffenen nehmen sehr schnell an Gewicht zu und nur langsam wieder ab.

Einige der genannten Kennzeichen sind sogenannte Leitsymptome, die eine Diagnose erleichtern können. Weitere Kennzeichen gibt es unter anderem auf der Website des Lymphologischen Informationsdienstes.

Es sind fast ausschließlich Frauen betroffen. Die Krankheit beginnt in Phasen hormoneller Veränderungen wie der Pubertät, der Schwangerschaft oder den Wechseljahren; meist im Alter zwischen 20 und 30 Jahren. Selten sind Männer mit schweren Hormonstörungen betroffen. Die Erkrankung tritt unabhängig vom Körpergewicht auf und ist ebenso bei schlanken Frauen anzutreffen. Interessant ist, dass asiatische Frauen praktisch nicht betroffen sind.

Kontroverse: In vielen Literaturquellen und Medienberichten wird von einer quasi obligatorisch fortschreitenden (progredienten) Erkrankung gesprochen. Hierzu gibt es großen Dissens und gegenteilige Patientenberichte: Experten kritisieren die auch in der einzig verfügbaren Leitlinie Formulieren der progredienten Erkrankung, da es hierfür an Evidenz fehle. Das spielt durchaus eine Rolle, da viele Patienten eine große Angst vor einem chronischen, zwangsläufigen Fortschreiten der Erkrankung haben und sich dies negativ auf die psychische Gesundheit sowie die Lebensqualität auswirken kann. Festzuhalten ist, dass die Erkrankung mit einer Neigung zum Fortschreiten einhergeht. Diese ist aber nicht zwingend und individuell unterschiedlich.

Ursachen und Pathophysiologie

Die genauen Ursachen sind weitestgehend unbekannt. Der Einfluss von (Geschlechts-)Hormonen ist offensichtlich. In etwa 60 % der Fälle wurde eine genetische Veranlagung beschrieben.

Die Fettgewebsvermehrung resultiert dabei vorrangig aus einer Hyperplasie. Dabei handelt es sich um ein abnormales Wachstum der Fettzellen. Das erklärt zumindest teilweise, warum diese Form der Fettgewebsvermehrung nicht auf das Ernährungsverhalten zurückzuführen ist. Zusätzlich tritt aber auch einer Vergrößerung der Fettzellen (Hypertrophie) auf. Ebenso sind Veränderungen des Bindegewebes charakteristisch. Vermutlich ist ursächlich auch die Mikrozirkulation in den Kapillaren gestört, in dessen Folge Eiweiß und Flüssigkeit nicht mehr ausreichend aus dem Gewebe abtransportiert werden.

Das vermehrte Flüssigkeitsangebot führt zunächst zu einem gesteigerten Lymphtransport. Bei Dauerbelastung der Lymphgefäße kommt es dann vermutlich zu Veränderungen der Gefäßwände, die die Transportfähigkeit einschränken. Es bilden sich Ödeme. Durch den erhöhten Druck und die Spannung werden Nerven gequetscht, die die Schmerzen verursachen. Auch lässt sich die Flüssigkeit nicht zusammendrücken. Jeder Stoß oder Aufprall wird so nicht abgefedert, verletzt die Gefäße und verursacht Hämatome.

Kontroverse: Das Vorliegen von Flüssigkeitsansammlungen bei einem Großteil der Patienten wird von einigen Experten angezweifelt. Demnach sind die Schmerzen eher auf entzündliche Prozesse und erhöhten oxidativen Stress mit Schädigungen des Gewebes sowie Schmerzen des Bewegungsapparates zurückzuführen.

Mit den Jahren sammelt sich auf diese Weise auch immer mehr nicht transportiertes Fett im Unterhautfettgewebe an. Dieses wird immer dichter und fester. Außerdem ist der sogenannte veno-arterieller Reflex verzögert und vermindert. Dieser reguliert die Druckverhältnisse in den Blutkapillaren. Beim Lipödem sammelt sich mit der Flüssigkeit auch vermehrt Eiweiß im Bindegewebe an. Die Haut wird dicker und praller. Es treten Spannungsgefühle auf. Das Gewebe weist einen hohen Gehalt an Kapillaren sowie Makrophagen, Fibroblasten und Mastzellen auf. Durch die Stagnation von Eiweiß im Gewebe lagert sich wiederum vermehrt Fett ein, wodurch der Lymphtransport immer mehr erschwert wird. Ein Teufelskreis beginnt.

Vereinzelt treten Fettgewebsnekrosen auf. Im Spätstadium kommt es zunehmend zur Verhärtung (Fibrose) des Gewebes. Im weiteren Verlauf bilden sich Wulste (Wammen), die überwiegend an den Oberschenkel- und Knieinnenseiten, seltener im Sprunggelenksbereich auftreten. Sogenannte Scheuereffekte führen zu Gewebetraumen. Es kommt zur Achsenfehlstellung der Beine und orthopädischen Komplikationen. Auch Infektionen an den betroffenen Stellen sind möglich.

Stadien und Formen

Das Lipödem lässt sich in verschiedene Stadien einteilen. Diese sind nicht immer sauber voneinander abgrenzbar. Einige Kennzeichen überlappen sich. Die Übergänge sind mitunter fließend.

• In Stadium 1 liegt noch kein Übergewicht vor. Die Haut ist glatt und ohne Knötchen. Das Gewebe ist prall-elastisch und hinterlässt keinen Daumeneindruck. Es kommt zu ersten Spannungsgefühlen und blauen Flecken.
• Stadium 2 wird typischerweise nach Gewichtszunahme oder Schwangerschaft erreicht. Die Haut wird dicker. Die Gelenke beginnen zu schwellen. Die Haut zieht sich ein (Orangenhaut).
• Stadium 3 ist charakteristisch für eine verdickte, wellige, harte Haut. Teilweise kommt es zur Lappenbildung. Entzündungen sind nachweisbar. Es treten deutliche Berührungsschmerzen auf.
• Einige Experten sehen in dem Auftreten eines sekundären Lymphödems das Stadium 4.

Die Symptome und insbesondere die Schmerzhaftigkeit korrelieren nicht zwangsläufig mit dem Stadium der Erkrankung. Das sekundäre Lymphödem (auch als Lipo-Lymphödem bezeichnet) kann in allen Stadien des Lipödems auftreten. Begünstigt wird dies durch starkes Übergewicht.

Zudem gibt es verschiedene Erscheinungsbilder:

• der Oberschenkel-Typ (Oberarm-Typ)
• der Unterschenkel-Typ (Unterarm-Typ)
• der Knöchel-Typ

Auch hier sind Mischformen eher die Regel als die Ausnahme. So sind betroffen Arme ohne einen „Befall“ der Beine äußerst selten.

Verlauf und Komplikationen

Auf lange Sicht gibt es schwere körperliche und psychische Folgen, die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.

Bei Betrachtung der körperlichen Ebene spielen vor allem das sekundäre Lymphödem sowie orthopädische Komplikationen eine Rolle. Eine bestehende oder sich entwickelnde Adipositas kann das Beschwerde- und Krankheitsbild weiter verschlechtern.

Kontroverse: Inwieweit die psychische Verfassung eine Folge des Lipödems ist, ist jedoch umstritten. Häufig soll bereits vor dem Auftreten der Erkrankung eine gewisse psychische Vulnerabilität der Betroffenen vorliegen. So spricht auch einiges dafür, dass psychische Faktoren zur Entwicklung eines Lipödems beitragen

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Die Diagnose des Lipödems erfolgt durch Anamnese (Erhebung der Krankheitsgeschichte), Inspektion (Anschauen des Körpers) und Palpation (Abtasten der betroffenen Körperpartien). So sollen bis zu 90 % der Fälle gut diagnostizierbar sein. Die Autoren Marshall und Schwahn-Schreiber klassifizieren die Diagnose des Lipödems zudem anhand der Dicke der Haut (Kutis und Subkutis).

Für die richtige Therapie ist ein eindeutiger Befund entscheidend. Es gibt einige Krankheitsbilder, die die Diagnose des Lipödems aufgrund ähnlicher Kennzeichen erschweren können.

Therapie

Eine kausale Therapie des Lipödems ist nicht bekannt. Ebenso wenig gibt es eine ernährungstherapeutische Intervention, die bei allen Betroffenen gleichermaßen indiziert ist. Die Beschwerden zu lindern und das Risiko für Komplikationen zu minimieren stehen im Fokus der Therapie. Auf diese Weise können Infektionen, schwere Gewebeschäden sowie orthopädische Folgen verhindert werden. Als wesentliche Therapiesäulen gelten die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE), operative Maßnahmen wie die Liposuktion und ein ernährungstherapeutisches Begleitkonzept in Abhängigkeit der Symptomatik und vorliegenden Begleiterkrankungen.

Komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE)

Die konservative Therapie des Lipödems fußt auf der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie (KPE) mit ausreichend Bewegung und einer ausgewogenen Ernährung. Diese setzt sich aus der manuellen Lymphdrainage, der Kompressionsbandagierung, der Hautpflege sowie der Bewegungstherapie zusammen. Das kombinierte Verfahren wurde zur Behandlung des chronischen Lymphödems entwickelt und ist als Indikation beim reinen Lipödem nicht indiziert und durchaus umstritten.

Kontroverse: Befürworter argumentieren, dass mit der KPE eine Zunahme des Lipödems verhindert oder verlangsamt werden und Schmerzen eingedämmt werden können. Flüssigkeitseinlagerungen sollen sich so deutlich reduzieren lassen. Gegner wiederum sind der Überzeugung, dass die Lymphdrainage und Kompressionsbandagierung ohne Vorliegen eines sekundären Lymphödems nicht erfolgreich ist.

Die manuelle Lymphdrainage wird beim reinen Lipödem zumindest zur Reduktion der Schmerzen eingesetzt und gilt als vorbeugende Maßnahme eines sekundären Lymphödems. Eine Verringerung des Fettgewebes ist nicht möglich. Es gilt aber: Je früher das Verfahren angewendet wird, desto bessere Ergebnisse können erzielt werden.

Im Rahmen der Bewegungstherapie sind vor allem Schwimmen, Aqua-Jogging, Aqua-Aerobic oder auch Aqua-Cycling geeignet. Die Gelenke werden im Wasser entlastet und der Wasserdruck wirkt wie eine milde Lymphdrainage. Bewegung gegen den Wasserwiderstand erhöht so auf einfache Weise auch den Kalorienverbrauch. Krafttraining hingegen scheint allein wenig effektiv; Ausdauertraining zeigte in Studien bessere Erfolge.

Liposuktion

Ist die konservative Therapie nicht ausreichend erfolgreich, kann zusätzlich die Reduktion der Fettablagerungen durch operative Verfahren wie der Liposuktion in Betracht gezogen werden. Mit dieser Methode kann gegenüber kosmetischen Eingriffen mehr Fettgewebe entfernt werden. Häufig ist dennoch ein mehrfacher und/oder wiederholter Eingriff notwendig.

Lange Zeit wurde die Methode aufgrund hoher Risiken wie beispielsweise der Verletzung von Lymphgefäßen und damit verbunden der Verschlechterung der Symptomatik stark kritisiert. Dies begründet zumindest teilweise auch die Tatsache, dass die Liposuktion keine Kassenleistung ist und von den Patienten selbst zu zahlen ist. Anfang des Jahres 2019 machten jedoch Schlagzeilen von Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) die Runde, dass die „Liposuktion bei Lipödem für Patientinnen im Stadium drei ab dem 1. Januar 2020 zunächst befristet bis 2024 zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) verordnet werden kann“ (Quelle). In den letzten Jahren verbesserten sich zudem Verfahren und Technik, sodass die Risiken heute minimiert werden können.

Unabhängig davon sollte der operative Eingriff immer sorgfältig abgewogen und Ausschlussfaktoren überprüft werden. Führende Experten sprechen sich dafür aus, dass die Liposuktion nur im Zusammenwirken mit der konservativen Therapie aus der komplexen physikalischen Entstauungstherapie, der Bewegungstherapie und einer psychologischen Unterstützung angewendet wird.

Allgemeines

Es gibt keine therapeutisch oder ursächlich wirksame Ernährungsform. Die Ernährungstherapie folgt daher dem Grundsatz gewichtsstabilisierender Maßnahmen. Liegt ein sekundäres Lymphödem vor, kann eine fettmodifizierende Kost mit MCT-Produkten integriert werden. Auch eine kohlenhydrat- und salzreduzierte Kost kann angezeigt sein. Bei Entzündungen und Infektionen ist eine entzündungshemmende Ernährung hilfreich.

Bei Übergewicht und Insulinresistenz empfiehlt sich ebenfalls das Austesten einer kohlenhydratmodifizierten Kost. Bei einer schweren Adipositas können ebenfalls operative Maßnahmen wie in der bariatrischen Chirurgie in die Überlegungen mit einbezogen werden.

Ist die psychische Gesundheit beeinträchtigt bzw. liegen Essstörungen vor, empfiehlt sich eine psychologische/ psychotherapeutische Begleitung.

lagerungen durch operative Verfahren wie der Liposuktion in Betracht gezogen werden. Mit dieser Methode kann gegenüber kosmetischen Eingriffen mehr Fettgewebe entfernt werden. Häufig ist dennoch ein mehrfacher und/oder wiederholter Eingriff notwendig.

Therapie bei Übergewicht und Adipositas

Vorab: Der Body-Mass-Index (BMI) fällt beim Lipödem grundsätzlich zu hoch aus. Dieser Parameter ist nicht zur Einstufung einer Adipositas geeignet. Aussagekräftiger sind hier der Waist-Hip-Ratio (WHR, Taille-Hüft-Verhältnis), der Waist-Height-Ratio (WTR, Taille-zu-Größe-Verhältnis) und die Umfangs- und Volumenmessungen der Extremitäten.

Eine Umstellung der Ernährung kann nicht die Lipödem-bedingte Fettgewebsvermehrung an den Gliedmaßen reduzieren. Vor allem Diäten bergen ein nicht zu unterschätzendes Risikopotenzial. Eine stark reduzierte Kalorienzufuhr kann zwar dazu beitragen, Gewicht zu verlieren. Die Fettgewebsablagerungen aber bleiben stabil. Das verstärkt mitunter die Diskrepanz zwischen Rumpf und Gliedmaßen. Selbst extreme Abmagerungskuren führen zu keiner Abnahme des Lipödems.

Die Ernährung kann jedoch dazu beitragen, bestehendes Übergewicht langsam abzubauen bzw. das Gewicht zu stabilisieren, Entzündungsprozesse abzuschwächen und weitere Fetteinlagerungen zu minimieren oder sogar zu verhindern. Die Gewichtsreduktion sollte nicht zulasten der Muskelmasse, sondern der Fettmasse erfolgen.

Hohe Insulin- und Blutzuckerspiegel bzw. eine bereits bestehende Insulinresistenz verstärken indes die Bildung von Ödemen. Daher ist eine kohlenhydratmodifizierte und entzündungshemmende Ernährung angezeigt, bei der häufige Blutzuckerspitzen vermieden werden.

Therapie bei Entzündungen

Entzündungsprozesse spielen beim Lipödem mitunter eine große Rolle. Besonders in den Hautfalten, die durch die Fettgewebsvermehrung entstehen, können sich Entzündungen und Infektionen bilden. Zudem wird eine entzündliche Fehlfunktion der Gefäße im Unterhautgewebe vermutet. Somit kann eine antientzündliche Ernährungsweise unterstützend wirken bzw. das Entzündungsgeschehen nicht zusätzlich triggern.

Therapie des sekundären Lymphödems

Liegt ein sekundäres Lymphödem vor, sollte immer eine Kombination aus Bewegung und Ernährungsumstellung, optimalerweise inklusive Maßnahmen einer Verhaltensumstellung und/oder psychologischer Betreuung angestrebt werden.

Ist der Lymphabfluss behindert, können MCT-Produkte unterstützend wirken. Mittelkettige Fettsäuren werden von den Blutkapillaren der Darmwand direkt aufgenommen und müssen nicht über die Lymphgefäße transportiert werden. Das entlastet den Lymphabfluss unterstützt damit die Entstauung eines bestehenden Lymphödems.

Ferner ist auf eine ausreichende Eiweiß- und Flüssigkeitsversorgung zu achten. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigten, dass eine unzureichende Eiweißzufuhr die Flüssigkeitsansammlungen verstärken kann. Durch den Eiweißmangel reicht der (onkotische) Druck in den Kapillaren nicht aus, um die Flüssigkeit im Gefäßsystem zu halten. Es reichert sich mehr Flüssigkeit im Gewebe an. Der Extremfall ist bei Leberzirrhose oder auch bei Hunger als Eiweißmangelödem bekannt. In der Regel ist eine Unterversorgung mit Eiweiß eher selten. Diese tritt vor allem beim längeren Fasten bzw. Hungern und Crashdiäten auf. Derartige Kuren sind zu vermeiden. Beim intermittierenden Fasten bzw. einer leicht reduzierten Kalorienzufuhr ist auf einen ausreichenden Eiweißgehalt der Speisen zu achten.

Auch Salz gilt als wasserbindend bzw. -ziehend. Es empfiehlt sich, mit Kräutermischungen statt mit Salz zu würzen und salzreiche Knabbereien sowie Brot und Fastfood auf dem Speiseplan zu reduzieren.

Therapie bei Essstörungen

Bei Patienten mit Lipödem treten überdurchschnittlich häufig Essstörungen auf. Angesichts der psychischen Belastung und der eingeschränkten Lebensqualität ist das nachvollziehbar. Da Diäten die Fettgewebsvermehrung nicht reduzieren können, mündet die Frustration der Betroffenen in extremen Essverhaltensweisen. In diesen Fällen empfiehlt sich dringend eine psychotherapeutische Unterstützung. Diese ist generell bei psychischen Folgen wie einem verminderten Selbstbewusstsein oder depressiven Schüben/ Episoden zu empfehlen.