Bis heute gibt es keine einheitlichen Ernährungsempfehlungen für Morbus Crohn-PatientInnen, die direkt an den Krankheitsursachen ansetzen können, da diese bislang nicht ausreichend geklärt sind. Die Ernährungstherapie konzentriert sich daher in erster Linie auf die Gewährleistung einer ausreichenden Nährstoffversorgung, auf die Abmilderung von Beschwerden sowie auf die Minimierung von Komplikationen sowie Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten.
Krankheitsbild Morbus Crohn im Überblick
Definition und Häufigkeit
Morbus Crohn ist eine chronische, entzündliche Erkrankung des Verdauungstraktes, die sämtliche Abschnitte von der Mundhöhle bis zum After befallen kann. Am häufigsten ist der Bereich zwischen Dünn- und Dickdarm betroffen (terminales Ileum/ proximales Colon), teilweise finden sich auch entzündete Stellen in voneinander getrennten Abschnitten des Darms. Es können alle Schichten der Darmwand betroffen sein, wobei es im Laufe der Erkrankung zu einer zunehmenden Verdickung der Wand mit Einengung des Lumens kommen kann.
Die Neuerkrankungsrate von Morbus Crohn liegt in Mitteleuropa etwa bei 5,2 bis 8,6 Fällen pro 100.000 Einwohner, wobei die Inzidenz in Deutschland eher im unteren Bereich liegt [Tim 1999]. Die höchsten Inzidenzraten sind im Alter zwischen 15 und 24 zu verzeichnen [Tim 1999]. Auffällig ist ein deutliches Nord-Süd-Gefälle. So liegt die durchschnittliche Inzidenz in Nord- und Mitteleuropa etwa bei 6,3 Fällen und in Südeuropa bei etwa 3,6 Fällen pro 100.000 Einwohner [Shi 1996]. Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. In Deutschland liegt die Zahl der Betroffenen laut Schätzungen bei 320.000. Die Kosten werden auf 20.000 EUR pro Fall und Jahr beziffert.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen und Entstehungsprozesse des Morbus Crohns sind nach wie vor wenig verstanden. Unter Wissenschaftlern und Medizinern existieren verschiedene Theorien, die aufgrund des sprunghaften Inzidenzanstiegs neben einer genetischen Veranlagung auch veränderte Ernährungs- und Umweltbedingungen als kausale Gründe diskutieren.
Untersuchungen zeigten, dass Morbus Crohn-Patienten häufig einen hohen Konsum an Saccharose, raffinierten Kohlenhydraten, Omega-6-Fettsäuren sowie einen geringen Konsum von Gemüse und Obst inklusive Ballaststoffen vorweisen. Genährt wird die Hypothese durch die Feststellung, dass es unter Elementar- bzw. Eliminationsdiäten häufig zu einer Besserung der Beschwerden kommt, die sich bei Rückkehr zur gewohnten Ernährungsweise erneut verschlimmern [Mah 2001].
Entstehung
Nach den Erkenntnissen der letzten zehn Jahre scheint es sich beim Morbus Crohn nicht, wie lange angenommen, um eine Autoimmunerkrankung zu handeln. Ein derzeit gängiges Erklärungsmodell geht von einer genetisch bedingten Barrierestörung der intestinalen Schleimhaut aus. So wurde bei Crohn-Patienten mit hauptsächlich ilealen Befall beispielsweise eine geringere Konzentration an Defensinen nachgewiesen [Weh 2009].
Diese spielen bei der intestinalen Abwehr von Mikroorganismen eine wesentliche Rolle. Lücken in der natürlichen Schleimhautbarriere bieten pathogenen Bakterien, Viren, Pilzen aber auch Antigenen Eintrittspforten in den Körper und führen über eine Aktivierung des Immunsystems zu Entzündungsreaktionen in der Darmwand. So weist die Schleimhaut des Ileums bei Crohn-Patienten beispielsweise eine erhöhte Durchlässigkeit für Ovalbumin auf [Söd 1999]. Zudem ließ sich im entzündeten Ileum infolge des Inflammationsprozesses eine Störung der Tight Junctions (Proteinketten, die die Darmzellen verknüpfen und die Passage zwischen den Zellen hindurch verhindern) nachweisen, die den Übertritt von Fremdstoffen in das Darmgewebe begünstigt [Gas 2001]. Da es Hinweise gibt, dass bestimmte Ernährungsfaktoren wie Zucker, Gluten oder Lebensmitteln zugesetzte Emulgatoren (E 473) ebenfalls die Integrität der Darmbarriere beeinflussen können [Liu 2005], wäre auch bei Morbus Crohn ein synergistischer Effekt zur genetisch bedingten Barrierestörung denkbar.
Charakteristisch – auch in Abgrenzung zur Colitis ulzerosa – sind diskontinuierliche Entzündungsherde (durch gesundes Gewebe voneinander getrennt), die in mehreren Darmabschnitten auftreten können und die Darmwand komplett durchziehen. Endoskopisch finden sich apthöse Schleimhautschäden, Ulzera und ödematös aufgetriebene Schleimhautinseln.
Symptome
Eine umfangreiche Symptomatik, Mangelzustände und erhebliche Einschränkungen des Alltags prägen das Leben von Morbus Crohn-Betroffenen. Die entstehende partielle Nährstoffunterversorgung schwächt den Betroffenen oftmals schwerer, als die Entzündungen selbst. Generell kann zwischen intestinalen und extraintestinalen Symptomen bzw. Folgeerkrankungen unterschieden werden. Im Unterschied zur Colitis ulzerosa treten jedoch selten blutige Durchfälle auf.
Symptome
Morbus Crohn-Patienten leiden oft an einer Nährstoffunterversorgung. Diese entsteht durch:
- eine verminderte Nahrungsaufnahme aufgrund von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen veränderten Geruchs- und Geschmacksempfindungen sowie Schmerzen,
- eine einseitige Ernährung aus Angst vor Beschwerden oder aufgrund von Nahrungsmittelunverträglichkeiten,
- eine verkleinerte Resorptionsfläche infolge von Entzündungsreaktionen oder auch operative Entfernung von Darmabschnitten,
- einen erhöhten Nährstoffbedarf im Rahmen des Entzündungsgeschehens (Fieber, Infektionen),
- erhöhte Nährstoffverluste durch Durchfälle und Darmfisteln,
- einen erhöhten Verlust von Eiweißen und Blut über die entzündete Darmschleimhaut,
- eine starke Besiedlung des Dünndarms durch Bakterien,
- einen hohen Verlust an Gallensäuren und folglich gestörter Fettverdauung,
- Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten.
Im Zuge der Entzündungsprozesse kann es in schweren Fällen bis zur Anorexie kommen. Dies ist zum Teil auf die gesteigerte Zytokinproduktion zurückzuführen. Aber auch zu enge Diätvorschriften können unter Umständen zu einer unzureichenden Nahrungszufuhr beitragen.
Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen
Durch die andauernde Entzündungslage im Darm sind auf lange Sicht verschiedene Komplikationen möglich. So können Fisteln, Abszesse und intestinale Blutungen auftreten. In schweren Fällen ist ein Darmverschluss möglich, der schnellstmöglich behandelt werden muss. Zudem können sich durch Medikamente und eine gestörte Nährstoffaufnahme Mangelerscheinungen entwickeln.
Übersicht
Intestinale Komplikationen
- Mechanischer Ileus (Darmverschluss)
- Entzündungsbedingt kann es zur Einengung des betroffenen Darmabschnitts kommen. Besonders im Laufe der Erkrankung können sich bindegewebige Darmwandverdickungen bilden, die das Darmlumen einengen.
- Fistelbildung
- Röhrenförmige Verbindung des Darms mit anderen Hohlraumorganen oder der Körperoberfläche sind eine typische Komplikation der chronischen Darmentzündung. Fisteln bilden sich hier häufig zwischen dem Darm und der Körperoberfläche (kutan), den Geschlechtsorganen (enteroenteritisch/enterovaginal) oder der Harnblase (enterovesikal) aus. Besonders häufig sind Fisteln mit Ausgang im Bereich des Afters (peranal).
- Abszesse (Umkapselte Eiteransammlung)
- intestinale Blutungen
Extraintestinale Komplikationen
Extraintestinale Komplikationen
- Osteoporose oder Osteopenie (infolge der Mangelernährung und als Nebenwirkung der Kortisontherapie)
- Gallensteine (infolge eines gestörten Kreislaufs zwischen Leber/ Galle und Darm)
- Urolithiasis (Harnsteinleiden)
- Blutarmut (Eisenmangel- und/ oder perniziöse Anämie)
Im Einzelnen
Stenosen (Darmverengungen)
Stenosen treten bei 20 bis 30 % der PatientInnen auf und sind eine der häufigsten Gründe für Darmresektionen. Um einen völligen Verschluss des betroffenen Darmabschnitts zu vermeiden, ist eine ballaststoffarme Kost indiziert. Ballaststoffe erhöhen das Stuhlvolumen, wodurch die Gefahr des Festsetzens von Stuhl an der Engstelle besteht. Ebenso können schwerer verdauliche, faserreiche Lebensmittel sowie Nüsse und Kerne die Stenose noch weiter verengen oder komplett verschließen.
Handelt es sich um eine sehr enge Stenose, bei der die Gefahr eines Verschlusses besonders hoch ist, sollte die Kost püriert oder gegebenenfalls auf ballaststoffarme Formula-Nahrung zurückgegriffen werden.
PatientInnen wird empfohlen, langsam zu essen und gut zu kauen.
Resektionen (Entfernung von Darmabschnitten)
Oberstes Ziel sind die prä- und postoperative Optimierung des Ernährungszustandes und die Verbesserung der Restdarmfunktion.
Nach einer Darmresektion von mehr als 75 % ist eine anschließende Ernährungstherapie notwendig, die anfangs vom Krankenhauspersonal begleitet und überwacht wird. Die PatientInnen leiden aufgrund der eingeschränkten Resorptionsfläche häufig unter Nährstoffverlusten. Diese zeigen sich u. a. in Symptomen wie Diarrhö, Gewichtsabnahme, Müdigkeit oder auch Haut- und Schleimhautveränderungen. Für das Ausmaß der Symptome und Komplikationen ist entscheidend, welcher Abschnitt des Darmes und in welchem Umfang dieser entfernt wurde. Die Therapie beläuft sich in der Regel auf eine parallel aufbauende parenterale, enterale und orale Ernährung, die im Idealfall möglichst kurz nach dem Eingriff begonnen wird. Diese wird anschließend ambulant weiter geführt.
Das terminale Ileum ist Resorptionsort für Vitamin B12, Zink, Eisen, Magnesium, Kalzium sowie Gallensäuren. Für diese Substanzen sind Mangelzustände auf der einen (Vitamine und Mineralstoffe) und Stoffwechselzusammenhänge (Gallensäuren) auf der anderen Seite zu überprüfen bzw. zu berücksichtigen. Liegen Unterversorgungen vor, ist eine Substitution mit den betreffenden Stoffen unter medizinischer Durchführungs- und Verlaufskontrolle ratsam. Bei Vorliegen eines Gallensäureverlustsyndroms kann eine Colestyramintherapie sinnvoll sein.
Hyperoxalurie/ Oxalatnephrolithiasis (Nierensteine)
Bedingt durch eine Resektion des Ileums besteht ein erhöhtes Risiko für renale Oxalatsteine. Oxalsäure wird unter physiologischen Bedingungen nur in geringem Umfang resorbiert (etwa 5 %). Grund hierfür ist die Komplexbildung mit Kalzium und die anschließende Ausscheidung.
Bei einer Fettverdauungsstörung bilden nicht-resorbierte Fettsäuren im Darm mit Kalzium bevorzugt Kalkseifen. Freie Oxalsäure wird nun vermehrt im Dickdarm resorbiert, was durch die gallensäurebedingt erhöhte Durchlässigkeit der Schleimhaut noch begünstigt wird. Die vermehrte Oxalataufnahme im Darm führt in den Nieren zu einer vermehrten Oxalatausscheidung (Hyperoxalurie) und bei Überschreitung des Löslichkeitsgleichgewichts zum Ausfall von Oxalatsteinen (Oxalatnephrolithiasis).
Bei gestörter Fettverdauung sollte die Zufuhr von Oxalsäure über die Nahrung möglichst gering gehalten werden. Eine oxalsäurearme Kost ist in der Praxis erfahrungsgemäß leicht umsetzbar. Allgemein ist eine tägliche Zufuhr von nicht mehr als 50 mg anzustreben. Bei Berechnung der Oxalsäuremengen sollten die tatsächlichen Portionsmengen berücksichtigt werden. Gleichzeitig empfiehlt es sich, vermehrt Kalzium über die Nahrung zuzuführen, um die Oxalsäurebindung im Darm zu fördern. Soweit es die Verträglichkeit zulässt, sind hier besonders fettarme Milchprodukte hilfreich. Unterstützend kann ein Mineralwasser mit hohem Kalziumgehalt gewählt werden.
Ileostomie/ Kolostomie (künstlicher Darmausgang)
Primäres Ziel der Ileostomie- bzw. Kolostomie-Ernährungstherapie ist die Kompensation bestehender Wasser- und Elektrolytverluste sowie die Vermeidung einer speisenbedingten Reizung des Stomas.
Da die eindickende Funktion des Dickdarms entfällt bzw. beeinträchtigt ist, kommt es anfangs zu sehr flüssigen Stühlen mit einer hohen Stuhlfrequenz. Zur Eindickung des Stuhls eignen sich in erster Linie quellende Lebensmittel wie etwas Obst mit einem hohen Pektinanteil (z.B. geriebener Apfel). Auch stopfende Lebensmittel wie Kartoffeln, Reis, Haferflocken oder gedünstete Möhren sind hilfreich. Darüber hinaus können flüssigkeitsbindende Präparate wie Pektine oder andere flüssige Ballaststoffe eingesetzt werden.
Zusätzlich ist auf eine adäquate Flüssigkeitsaufnahme zu achten (etwa 3 Liter/ Tag), da ein geringerer Anteil als unter physiologischen Bedingungen aufgenommen wird. Besonders geeignet sind stille Mineralwässer, Tees und stark verdünnte Saftschorlen. Zur Kontrolle sollte das Urinvolumen hin und wieder überprüft werden (mindestens 1 Liter/ Tag). Als grober Indikator für den Alltag dient die Urinfarbe. Während heller Urin auf eine ausreichende Trinkmenge verweist, färbt sich dieser bei Flüssigkeitsmangel gelblich bis braunorange. Gleichzeitig besteht ein erhöhter Kochsalzbedarf, der mit einer Aufnahme von etwa 6 bis 9 g Kochsalz pro Tag ausgeglichen werden kann.
Laktoseintoleranz
Insbesondere in der Akutphase entwickeln Crohn-PatientInnen häufig eine sekundäre Laktoseintoleranz. In der Remissionsphase unterscheidet sich die Häufigkeit hingegen nicht von der Normalbevölkerung [Han 1999]. Während im entzündlichen Schub eine laktosearme Kost notwendig ist, sollten Milchprodukte nach Abklingen der Entzündungen langsam wieder in den Speiseplan eingebaut werden. Milch- und Milchprodukte stellen eine wichtige Kalziumquelle dar, die einen entscheidenden Beitrag zur Osteoporoseprävention und zur Vermeidung einer renalen Hyperoxalurie leistet. Besteht die Laktoseintoleranz auch in der Ruhephase weiter bzw. erschwert eine Fettverdauungsstörung die Verträglichkeit fetthaltiger Milchprodukte, sollte zur Unterstützung der Kalziumversorgung sehr kalziumreiches Mineralwasser bevorzugt werden. Eine Substitution von Kalzium bzw. gegebenenfalls von Laktasepräparaten kann ebenfalls erwogen werden.
Osteoporose
Personen mit Morbus Crohn haben ein deutlich erhöhtes Osteoporoserisiko. Die verminderte Resorptionsleistung des Darms kann je nach betroffenem Darmabschnitt zu einem Mangel wichtiger Nährstoffe für den Aufbau und Erhalt des Knochengewebes führen. Hierzu zählen vor allem Kalzium, Vitamin D, Vitamin K, Eiweiß, Zink und Kupfer. Die Kalziumunterversorgung wird häufig durch eine Unverträglichkeit von Milchprodukten verstärkt, insbesondere wenn diese auch in der Ruhephase aus Angst vor Beschwerden weiter vermieden werden. Wesentliche Vitamin D-Quellen sind fettiger Fisch sowie Pilze. Diese stehen Crohn-Betroffenen aufgrund des Fettgehaltes bzw. der schweren Verdaulichkeit unter Umständen aber als Vitamin D-Lieferanten nicht zur Verfügung. Gleichzeitig meiden Betroffene bei bestehenden Beschwerden häufig den Gang ins Freie, sodass die körpereigene Vitamin D-Bildung ebenfalls nicht ausreichend ist, um den Bedarf zu decken.
Erschwerend kommt hinzu, dass ein langandauernde Steroidtherapie den Knochenstoffwechsel empfindlich stört und bereits bei jungen Erwachsenen eine stark verringerte Knochenmasse begünstigt.
Die Verträglichkeit wichtiger Kalziumquellen sollte daher ausgiebig getestet werden. Reichen diese nicht aus, kann auch eine prophylaktische Substitution von Kalzium und Vitamin D erwogen werden. Auch Bisphosphonate können bei manifester Osteopenie angezeigt sein. Zudem sollten PatientInnen ermuntert werden, sich zumindest in der Ruhephase verstärkt im Freien aufzuhalten.
Steatorrhoe (Fettstühle)
Die im Zuge der Fettverdauung in den Darm abgegebenen Gallensäuren werden im terminalen Ileum fast vollständig in Form von Mizellen wieder resorbiert. Ist die Schleimhaut in diesem Darmabschnitt durch Entzündungen geschädigt bzw. wurde dieser Abschnitt operativ entfernt, kommt es zu einer Störung der Gallensäure- sowie der Fettresorption. Die Folge sind wässrige, lehmfarbene, übelriechende Durchfälle bedingt durch nicht resorbierte Gallensäuren (chologene Diarrhö) sowie unverdautes Fett (Steatorrhoe).
Neben der medikamentösen Therapie steht hier vor allem eine fettarme Ernährung mit Bevorzugung sowohl von fettarmen Lebensmitteln wie auch von fettsparenden Zubereitungsmethoden im Vordergrund. Das Augenmerk liegt hierbei vor allem auf hochwertigen Ölen, von denen geringere Mengen ausreichen, um den Körper mit essenziellen Fettsäuren zu versorgen (z. B. Leinöl, Hanföl, Walnussöl). Bei unzureichender Energieaufnahme kann ein Teil der Nahrungsfette durch mittelkettige Fettsäuren (MCT) ersetzt werden. Diese werden vom Körper direkt ohne Beihilfe von Gallensäuren aufgenommen. Während langkettige Fettsäuren die Remissionserhaltung in Untersuchungen negativ beeinflussten, erzielten mittelkettige Fette (MCT) eine Verlängerung der Remissionsphase [Sha 2007]. Darüber hinaus kann individuell entschieden werden, ob eine zusätzliche Gabe von Fischölkapseln zur besseren Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren erfolgen soll.
Zöliakie
Aus noch unbekannter Ursache entwickeln einige Morbus Crohn-PatientInnen eine Glutenunverträglichkeit. Analog zur Zöliakiebehandlung erfordert diese Folgeerscheinung eine lebenslange Abstinenz von glutenhaltigen Lebensmitteln.
Weitere Komplikationen
Weitere Komplikationen und Symptome mit ernährungsbezogenen Empfehlungen können sein:
- Gallensäureverlustsyndom
- Blähungen
- Durchfälle
Diagnostik
Die Diagnose des Morbus Crohns kann sich in einigen Fällen als beschwerlich erweisen und erfordert häufig eine Vielzahl von Tests wie Darmspiegelung, Röntgen- und Ultraschalluntersuchung, Gewebeuntersuchung sowie die Bestimmung verschiedener Laborwerte. In der Praxis ist die sichere Diagnose trotz klarer (theoretischer) Abgrenzungsmöglichkeiten – beispielsweise zur Colitis ulzerosa – nicht immer einfach.
Diagnostik des Darmzustandes und Symptomerfassung
- klinische Untersuchung und Anamnese
- Labor (Entzündungsmarker wie CRP und BSG, Albumin, CMV, Leberwerte, Blutbild und Mikronährstoffanalyse)
- Stuhllabor (pathogene Keimbesiedlung, Clostridium difficile)
- Ileokoloskopie mit Entnahme von Gewebeproben verschiedener Darmabschnitte und Tiefen (epitheloidartige Granulome)
- Ösophago-Gastro-Endoskopie
- Sonographie (Fisteln, Stenosen, Abszesse)
- Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms nach Sellink oder MR-Enteroklysma (Fisteln, Stenosen)
- Doppelballon-Enteroskopie, Kapselendoskopie
Durch Koloskopie und Biopsien werden Lokalisation und Schweregrad der Erkrankung festgestellt. Histologisch erkennt man epitheloidzellige, nicht verkäsende Granulome (mit zentraler Nekrose) mit Riesenzellen. Da das Endoskop während der Behandlung maximal bis zum unteren Abschnitt des Dünndarms (terminales Ileum) vordringt, bleiben Läsionen in vorderen Dünndarmabschnitten bei dieser Methode unentdeckt. Auch eine Magenspiegelung kann lediglich den Beginn des Dünndarms abbilden. Eine mögliche Alternative wäre die Kapselendoskopie, deren Kosten momentan allerdings nur im Falle eines Blutungsverdachtes von den Krankenkassen übernommen werden.
Nicht-invasive bildgebende Verfahren können Hinweise auf mögliche Darmverengungen und Darmwandverdickungen geben.
Diagnostik von Mangelzuständen
In der körperlichen Untersuchung sind zunächst Körpergröße, Körpergewicht und als erster Indikator der Body-Mass-Index aufzunehmen. Liegt laut der Definition des BMI Untergewicht vor, sind mögliche Mangelerscheinungen abzuklären. Unabhängig vom BMI sollten folgende Parameter untersucht werden:
- für den Ausschluss von Elektrolytstörungen: Natrium, Kalium
- für den Vitaminstatus: 25-OH-Vitamin D, Folsäure, Vitamin B12
- für den Mineralstoffstatus: Zink, Eisen, Selen
- zum Ausschluss einer Hypalbuminämie (aufgrund des erhöhten enteralen Eiweißverlustes): Albumin
Die Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen ist integraler Bestandteil der Diagnostik, da diese vor allem im terminalen Ileum resorbiert werden, welches häufig bei Morbus Crohn betroffen ist.
Therapie
Die medikamentöse Therapie des Morbus Crohn variiert in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung und der betroffenen Darm- bzw. Verdauungsabschnitte. Bei leichteren Formen werden vor allem Salicylate eingesetzt. Glukokortikoide zum Beispiel mit dem Wirkstoff Prednisolon werden eher bei schwereren Krankheitsverläufen verordnet.
Ernährungsziele und diätetische Prinzipien
Ernährungsziele
Oberstes Ziel ist das Vermeiden einer Mangelernährung bzw. das Vermeiden von Nährstoffmängeln. Betroffene klagen häufig über Appetitlosigkeit und Übelkeit. Des Weiteren führen Durchfälle und Erbrechen zu einer Unterversorgung mit Energie. Da ebenso die enteralen Eiweißverluste erhöht sind, ist auf eine ausreichende Makronährstoffversorgung an Eiweißen und Energie/ Fetten zu achten. Häufig tritt ein Mangel an Kalzium, Zink, Folsäure und Vitamin B12 auf.
Ferner zielt die Ernährung auf eine bessere Verträglichkeit der Speisen, auf ein Abmildern von Beschwerden und eine Reduktion von Nebenwirkungen durch Medikamente.
Nutzen einer Ernährungstherapie
8 Gründe für eine professionelle, begleitende Ernährungstherapie bei Morbus Crohn
1. hohes Interesse der Betroffenen an Ernährungsfragen
2. günstige Beeinflussung entzündlicher Prozesse über das Mikrobiom
3. günstige Beeinflussung des akuten Verlaufs durch spezielle Kostformen
4. Beitrag der Ernährung zur Symptomlinderung und -kontrolle
5. Vermeiden einer Mangelernährung mit sinkendem Risiko für Komplikationen und Mortalität
6. Positiver Einfluss perioperativer Ernährungsstrategien auf OP-bedingte Risiken und Folgen
7. Sinkendes Risiko durch Präventionsmaßnahmen für familiär vorbelastete Familien
8. Steigern von Wohlbefinden, Lebensqualität und Freude am Essen
Quellen: UEG (United European Gastroenterology) Week Virtual 2020; Medical Tribune
Diätetische Prinzipien
Es ist auf eine ausreichende Proteinzufuhr zu achten (je nach Schwere bis zu 2 g pro kg Körpergewicht). Empfohlen wird ein regelmäßiges Ernährungsscreening (Unterversorgung an Energie, Protein, Mikronährstoffe).
Akutphase
Die Ernährung in der Akutphase richtet sich nach der Schwere des entzündlichen Schubs. Bei milden Verläufen kann es ausreichend sein, eine angepasste Vollkost zu sich zu nehmen, bei der schlecht verträgliche Lebensmittel vermieden werden. Kann mit dieser keine ausreichende Nährstoffversorgung gewährleistet werden bzw. kommt es trotz regelmäßiger Nahrungszufuhr zur Gewichtsabnahme, kann im Zeitraum des Schubs eine enterale oder parenterale Ernährung notwendig werden. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen kann es aufgrund des erhöhten Nährstoffbedarfs zu einer ausgeprägten Mangelversorgung kommen, die sich in einem verringerten Längenwachstum sowie in einer später eintretenden Pubertät äußert. Hier kann eine unterstützende künstliche Ernährung zu einer deutlichen Besserung des Entwicklungszustandes führen.
Sobald es die Schmerzen und anderen Beschwerden zulassen, kann nach einer wenige Tage andauernden parenteralen Ernährung mit einem schnellen Kostaufbau begonnen werden.
Remissionsphase
Mit den heute auf dem Markt erhältlichen Medikamenten können gute Remissionsphasen erzielt werden. Inwiefern die Einhaltung einer speziellen Diät eine direkte Auswirkung auf die Länge der Ruhephase haben könnte, ist bislang nicht erwiesen.
Vielmehr können die Betroffenen in der Regel normal essen. Auf einige Mikronährstoffe ist besonders zu achten. Hierzu zählen insbesondere Kalzium, Eisen und Zink sowie die Vitamine D, B12 und Folsäure.
Klingen die Beschwerden ab, werden bestimmte Speisen wieder besser vertragen, die in der Akutphase oder zu Beginn der Remissionsphase noch unverträglich waren. Zudem können sich gerade in der Akutphase sekundäre Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption entwickeln, die sich in der Remissionsphase zurückbilden. Generelle Verbote für bestimmte Lebensmittel können daher nicht ausgesprochen werden. Beim Austesten kann ein Ernährungstagebuch in Kombination mit einem Symptomtagebuch hilfreich sein.
Mögliche Kostformen und Umsetzung
Schwerer Verlauf/ Akutphase: Enterale und parenterale Ernährung
Die enterale Ernährung schließt polymere Diäten (intakte Proteine), semielementare oder Peptid-Diäten (partielle Hydrolysate) sowie Elementardiäten (Aminosäuren) ein. Als Applikation kommen Trinknahrung oder die Zufuhr über Sonden (Geschmack, Compliance PatientInnen) in Betracht. Elementardiäten dagegen eignen sich zur Induktion und Erhaltung einer Remissionsphase. Zwar bieten diese gegenüber der medikamentösen Therapie keine Vorteile, waren bei Placebo-Versuchen jedoch im Vorteil [Bur 1998]. Verfechter von Elementardiäten führen an, dass infolge der antigenfreien Nahrung ein Rückgang der Crohn-Aktivität zu erwarten wäre. Da diese jedoch wenig schmackhaft sind (Compliance) und zudem aufgrund der hohen Osmolarität Durchfälle auslösen können, sollten Elementardiäten in erster Linie bei PatientInnen angewendet werden, bei denen beispielsweise infolge der schweren Kortisontherapie eine Wachstumsretardierung eingetreten ist [Mah 2001].
Eine parenterale Ernährung ist hingegen nur bei schweren Komplikationen (z. B. Darmverengungen, Fisteln, toxisches Megakolon, hochgradige Stenosen) angezeigt.
Leichter Verlauf/ Remissionsphase: Angepasste Vollkost
Da es momentan keine Hinweise auf eine spezielle Crohn-Diät gibt, ist es ratsam, sich bei der Ernährung an einer Vollkost zu orientieren und diese auf die individuellen Bedürfnisse der PatientInnen anzupassen. Zwar gibt es Lebensmittel, die erfahrungsgemäß häufiger zu Beschwerden führen, um keine potenziellen Nährstofflieferanten unnötig zu meiden, sollten allerdings auch diese auf deren Verträglichkeit getestet werden. Besonders bei einem weitgehenden Abklingen der Beschwerden, sinkt meist die Sensibilität gegenüber Lebensmitteln, die in der Akutphase oder zu Beginn der Remissionsphase noch unverträglich waren.
Zudem können sich gerade in der Akutphase sekundäre Lebensmittelunverträglichkeiten wie Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption entwickeln, die sich häufig in der Remissionsphase zurückbilden. Generelle Verbote für bestimmte Lebensmittel können daher nicht ausgesprochen werden. Beim Austesten kann ein Ernährungstagebuch in Kombination mit einem Symptomtagebuch hilfreich sein.verordnet.
Elementardiäten
Unter einer Biologika-Therapie können PatientInnen mit Morbus Crohn von einer Elementardiät profitieren.
In einer Metaanalyse kamen 71 % der eingeschlossenen TeilnehmerInnen damit in Remission. In der Vergleichsgruppe erreichten dies nur 54 %. Zudem kann die Remissionsphase unter der Elementardiät länger anhalten [Hir 2020]. Die AutorInnen empfehlen die Diät bei PatientInnen mit Untergewicht unter Biologika-Therapie.
Eine Elementardiät enthält niedermolekulare Bestandteile (u.a. Aminosäuren, Glukose, Mineralstoffe und Vitamine), die bereits im Dünndarm vollständig aufgenommen werden und somit andere Darmabschnitte entlasten.
Auslassdiät CDED
Betroffene mit Morbus Crohn können durch eine spezielle Auslassdiät in Remission (vorübergehendes Nachlassen von Krankheitssymptomen) gelangen. Das erreichten 60 % der TeilnehmerInnen in einer ersten Pilotstudie [Yan 2021].
Bei der Auslassdiät (Crohn’s Disease Exclusion Diet, CDED) ist der Anteil an tierischen und gesättigten Fetten, glutenhaltigen Getreiden und Emulgatoren reduziert. Die Menge an Obst, Gemüse und resistenter Stärke sind hingegen erhöht. Die Diät besteht aus drei Phasen, in denen das Spektrum an empfohlenen Nahrungsmitteln allmählich erweitert wird.
Die WissenschaftlerInnen zeigen sich optimistisch, diese spezielle Form der Ernährung als Therapie für Personen mit mildem bis mittelschwerem Morbus Crohn anzubieten. Profitieren können auch Betroffene, bei denen aufgrund von Begleiterkrankungen keine medikamentöse Therapie möglich ist.
Auch bei Kindern ist die Diät scheinbar erfolgreich. In einer pädiatrischen Studie zeigte sich eine CDED plus partielle Trinknahrung (Gruppe 1) im Vergleich zu einer komplette enteralen Sondenkost (Gruppe 2) als überlegen. Nach sechs Wochen waren 75 % der Kinder aus Gruppe 1 in einer steroidfreien Remission gegenüber 59 % in Gruppe 2. Die Remission unter CDED plus partielle Trinknahrung war zudem mit einem verminderten Entzündungslevel assoziiert [Medical Tribune 2022].
Bei Morbus Crohn-PatientInnen zeigte das Fasten keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Die Entlastung des Darms durch eine Nahrungspause wirkte sich weder auf die Steroiddosis (als Maß der Krankheitsaktivität) noch auf die Remissionsdauer aus [Par 2020].
Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe
Der Proteinbedarf ist bei schweren Verlaufsformen erhöht. Es werden 1,5 bis 2 g Eiweiß pro kg Körpergewicht empfohlen.
Durch den sprunghaften Anstieg der Inzidenz nach Kriegsende zogen einige Mediziner Parallelen zum ebenfalls zunehmenden Zucker- und Weißmehlkonsum der Bevölkerung. Tatsächlich konnte bei Crohn-Patienten ein signifikant höherer Zuckerkonsum nachgewiesen werden. Dieser bestand nach Angaben der Befragten bereits vor Auftreten der Symptomatik und damit vor der Diagnose, und trat nicht erst als Folge von Unverträglichkeiten auf [Jär 1983]. Wissenschaftliche Untersuchungen hierzu sind jedoch widersprüchlich [Rio 1998]. Dies kann einerseits auf unterschiedliche Messmethoden (Antikörpermessung), andererseits auf ein falsches Studiendesign (Vergleich Zucker- mit Ballaststoffverzehr) zurückgeführt werden [Cas 2003]. Da auch Stärke zu Glukose abgebaut wird, könnte ein hoher Weißmehlkonsum ebenfalls einen Einfluss haben. Ein Großteil der Studien beschränkt sich allerdings nur auf die Betrachtung der Zuckeraufnahme.
Als möglicher Mechanismus wird eine veränderte Zusammensetzung der Darmflora diskutiert. Einfache Zucker dienen verschiedenen (pathogenen) Bakterienstämmen als Nahrungssubstrat, sodass es zu einer Verschiebung des Gleichgewichtes mit weniger gesundheitsfördernden Laktobazillen und Bifidobakterien kommen kann. Ebenso denkbar wäre eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut für Antigene, infolge der hohen osmotischen Wirkung von Zuckermolekülen.
PatientInnenberichten zufolge kann eine kohlenhydratarme Ernährung eine Linderung der Symptome herbeiführen. Allgemein finden sich bei akuten Entzündungen des Darms jedoch nur Empfehlungen, nach denen der Zuckerverzehr eingeschränkt werden soll. Da jedoch ebenso Stärke zu Zucker abgebaut wird, kann die Gesamtzufuhr an Kohlenhydraten insbesondere in akuten Schüben eingeschränkt werden. Mangelerscheinungen oder Nebenwirkungen sind hierbei nicht zu erwarten.
Prävention und Remission: Ein hoher Zucker- und geringer Ballaststoffverzehr kann das Risiko, an Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa zu erkranken, erhöhen [Han 2011]. Als mögliche protektive Mechanismen werden eine verminderte Produktion an Entzündungsmediator wie TNF-alpha und Stickstoffmonoxid (NO) angeführt [Sha 2007]. Zudem dienen Ballaststoffe der natürlichen Dickdarmflora als Nährsubstrate und werden unter anderem zu kurzkettigen Fettsäuren (Butyrat, Propionat, Azetat, Valerat) abgebaut. Diese dienen den Darmzellen als Energiequelle und stärken so die Barrierefunktion der Darmwand. Butyrat hemmt zudem im Laborexperiment die Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen wie Interleukinen (IL-6, IL-8) [Sha 2007]. Der derzeitige Kenntnisstand reicht jedoch nicht aus, um einen erhöhten Verzehr bei entzündlichen Darmerkrankungen zu empfehlen. Die Verträglichkeit der Speisen steht im Vordergrund. Daher sollten Ballaststoffquellen aus verträglichen Gemüsesorten bevorzugt werden.
Akutphase: Um die Entlastung des Dickdarms in der Akutphase zu begünstigen, wird häufig eine ballaststoffarme Kost empfohlen.
Fette (gesamt)
Fette als Energielieferant steht bei Morbus Crohn in Diskrepanz zu den häufig auftretenden Fettstühlen. Auch Stenosen indizieren eine verringerte Fettzufuhr. Um hier Abhilfe zu schaffen, ist der Einsatz von MCT (mittelkettigen Fettsäuren) sinnvoll. Ein weitgehender Austausch von herkömmlichen Nahrungsfetten durch MCT zeigten sich in Bezug auf Einleitung und Erhalt der Remissionsphase gegenüber fettreicheren Kostformen deutlich überlegen [Sha 2007].
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Die mehrfach ungesättigten Fettsäuren (poly-unsaturated fatty acids, PUFA) lassen sich in 2 Kategorien unterteilen. Während Omega-6-Fettsäuren oftmals mit eher entzündungsfördernden Eigenschaften verknüpft sind, werden Omega-3-Fettsäuren mit antientzündlichen Effekten gesehen. Diese sollen damit günstige Wirkungen auf entzündliche Erkrankungen entfalten.
Dass dies nicht immer zutrifft, zeichnet sich beim Krankheitsbild des Morbus Crohn ab. Tierexperimentelle Studien und Kohortenstudien am Menschen sprechen für einen möglichen negativen Einfluss mit Konsequenzen für die Ernährungstherapie.
Über komplexe Wirkmechanismen führte der Verzehr sowohl von Omega-6- als auch von Omega-3-Fettsäuren zu einer Verschlechterung der Symptomatik bei Betroffenen [Sch 2022]. Infolge verschiedener biologischer Stressreaktionen wurden Entzündungsprozesse teilweise stark angetriggert. Der Effekt korrelierte dabei mit der Aufnahmemenge: Mit steigender Zufuhr stieg auch das Entzündungslevel.
Die Forschenden schließen daraus, dass PUFAs eine Darmentzündung auslösen, die den Verlauf einer Morbus Crohn-Erkrankung verschlechtern kann. Dies sollte bei der Ernährungstherapie, möglicherweise als Ausdruck einer PUFA-armen Ernährung, berücksichtigt werden.
Omega-3-Fettsäuren könnten präventiv wirken. Mit zunehmendem Verzehr sinkt die Wahrscheinlichkeit, an Morbus Crohn zu erkranken [Raj 2010]; [Sha 2007]. Einige Vertreter sind in der Lage, über die Modulation von Immunzellen (T-Zellen, Makrophagen) das Risiko für Folgeerkrankungen wie Dickdarmkrebs zu senken [Bas 2010].
Bei Einsatz von Omega-3-Fetten in der Therapie ist immer auf die individuelle Verträglichkeit zu achten (siehe unter mehrfach ungesättigten Fettsäuren).
Aufgrund eines blutungsbedingten Eisenmangels mit daraus resultierender Anämie kann eine Eisensubstitution die Lebensqualität Morbus Crohn-PatientInnen verbessern [Gas 2004]. Die Eisenmangelanämie ist mit die häufigste Komplikation. Bei der milden Form empfiehlt sich laut Leitlinie die orale Eisengabe. Wird Eisen oral nicht vertragen, kann die Substitution auch peroral erfolgen. Bei Nichtansprechen auf die orale Eisensubstitution oder bei moderater bis schwerer Anämie ist die intravenöse Eisensubstitution angezeigt [Leitlinie DGVS 2021].
Die parenterale Verabreichung scheint aufgrund einer möglichen entzündungsfördernden Wirkung des Eisens im intestinalen Bereich vorteilhafter zu sein [Ser 2006]. Auch zeigte sich hier eine bessere Verträglichkeit bei weniger Nebenwirkungen, vor allem der gastrointestinalen Beschwerden. Hämoglobin und Ferritin steigen zudem mehr an [Aks 2017].
In der Diagnostik des Eisenstatus ist die Ferritinbestimmung nur bedingt geeignet, da es im akuten Schub als Akutphaseprotein erhöht sein kann und damit keinen Rückschluss auf die realen Eisenspeicher zulässt. Im Zweifel sollte die Transferrinsättigung mitbestimmt werden [Ste 2010].
Die Höhe der Eisensubstitution richtet sich nach dem Hämoglobinwert (Hb) und dem Körpergewicht. Bei einem Hb-Wert >10 g/dl werden 1000 mg Eisen (<70 kg Körpergewicht) bzw. 1500 mg Eisen (>70 kg Körpergewicht) empfohlen. Liegt der Hb-Wert zwischen 7 und 10 g/dl, beträgt die empfohlene Menge 1500 mg Eisen (<70 kg Körpergewicht) bzw. 2000 mg Eisen (>70 kg Körpergewicht) [Leitlinie DGVS 2021].
Laut Leitlinie sollte die tägliche Kalziumzufuhr zwischen 1.000 und 1.500 mg betragen. Risikofaktoren für eine Osteoporose wie Tabakkonsum, Unterernährung, Krankheitsaktivität oder Immobilisierung sind zu minimieren. Die Empfehlungen basieren auf der langfristigen Kortikosteroid-Therapie bei Morbus Crohn-PatientInnen, die mit einem erhöhten Risiko für Knochenschwund und Knochenbrüche einhergehen [DGVS 2015]. Die ausreichende Versorgung kann sich ebenso günstig auf das Nierensteinrisiko auswirken [Tay 2004], da Nierensteine bei Crohn-Betroffenen gehäuft auftreten [Wor 2002].
Mangelzustände treten bei Morbus Crohn häufig auf. Zu den relevanten Mikronährstoffen zählt aufgrund von Entzündung, Malabsorption, Medikamenteninteraktionen, inadäquater Nahrungszufuhr, oder Kurzdarmsyndrom auch Zink. Ein regelmäßiges Screening wird daher empfohlen [DGVS 2015].
Folsäure und Vitamin B12
Aufgrund der enteralen Blutverluste tritt ein Mangel an Folsäure sowie Vitamin B12 gehäuft auf [DGVS 2015]. Die Mängel sind meist nicht schwerwiegend und können über eine entsprechende Nahrungsmittelzufuhr behoben werden.
PatientInnen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen weisen im Vergleich zu Gesunden häufig eine veränderte Intestinalflora auf. In der Pathogenese sind vermutlich TLR- und NOD2-Rezeptoren beteiligt, die bakterielle Oberflächenstrukturen erkennen können.
Bei einer genetischen Veranlagung kommt es nach Bindung pathologischer Keime an diese Rezeptoren zu einer Überstimulation des Transkriptionsfaktors NF- κB, was zur Synthese entzündungsfördernder Zytokine (TNF-alpha, INF-gamma, IL-1, IL-6, IL-12) und damit zu Entzündungsreaktionen führt. Während in Tierversuchen mit der Gabe von Lactobacillus reuteri und L. plantarum Entzündungen verhindert werden konnten, sind die Daten in Humanstudien widersprüchlich. Einige doppelblind durchgeführte Versuche mit Saccharomyces boulardii zeigten eine signifikante Reduktion der Stuhlfrequenz und der Entzündungsaktivität [Ple 1993]. In anderen Untersuchungen konnte eine Verbesserung der Symptomatik und des Verlaufs sowie eine verminderte Rezidivhäufigkeit beobachtet werden, in dem entzündliche Gewebereaktionen vermindert und die lokale Immunität gesteigert wurden [Yan 2010].
Versuche mit dem Probiotikagemisch VSL#3 erzielten bei einer Pouchitis vielversprechende Ergebnisse. So sank die Rezidivrate um ein Vielfaches [Gio 2000]; [Mim 2004]. Auch präventive Effekte ließen sich bereits nachweisen. So entwickelten in zwei randomisierten placebo-kontrollierten Studien lediglich 10% bzw. 7% der Betroffenen im Laufe eines Jahres eine Pouchitis, während diese in der Placebo-Gruppe bei 40% bzw. 29% auftrat [Mim 2004]; [Gio 2003]. Dabei wurden verminderte Konzentrationen an proinflammatorischen (IL-1, TNF-alpha, INF-gamma), aber erhöhte Mengen an antiinflammatorischen Zytokinen (IL-10) gemessen.
Laut der Leitlinie der American Gastroenterological Association aus dem Jahr 2020 kann bei einer Entzündung der Darmanastomose nur ein Gemisch (Lactobacillus paracasei paracasei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii bulgaricus, Bifidobacterium longum longum, B. breve, B. longum infantis und Streptococcus salivarius thermophilus) therapeutisch in Erwägung gezogen werden [Su 2020]. Hierdurch steigt die Chance auf eine Remission und verhindert eventuell bereits das erste Auftreten einer Pouchitis.
Bei PatientInnen mit nachgewiesenen Oxalatnierensteinen sollte eine oxalsäurearme Ernährung erfolgen [DGVS 2015].
Kartoffel-Alkaloide
Epidemiologische Beobachtungen zeigten eine Korrelation zwischen dem Auftreten von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und dem Verzehr von gebratenen Kartoffelgerichten [Sha 2007]. In einem Mausmodell zeigte sich, dass die in Kartoffeln enthaltenen Alkaloide (z. B. Alpha-Solanin) zu einer erhöhten Durchlässigkeit der Darmschleimhaut führten. Allerdings war dieser Effekt nur bei Mäusen ausgeprägt, die unter einem Mangel an Interleukin 1 (IL-1) litten, nicht aber bei normalen Mäusen [Pat 2002]. Eine ähnliche genetische Veranlagung wäre auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen denkbar. In gebratenen Kartoffeln ist der Alkaloidgehalt höher als in gekochten Kartoffeln.
Glutaminsäure
Glutamin ist eine nicht essenzielle Aminosäure, deren Rolle in Entzündungsreaktionen immer wieder diskutiert wird. So soll Glutamin eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung der Darmbarriere spielen. Während in einigen Studien protektive Effekte einer „Glutamin“-Diät bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beobachtet wurden, wiesen die Wissenschaftler Akobeng und Mitarbeiter in einer doppelblinden, randomisierten und Placebo-kontrollierten Studie das Gegenteil nach. Demnach aktiviert Glutamin in höheren Dosen das Immunsystem und fungiert als Vorläufersubstanz des Stickstoffmonoxids (NO), das seinerseits ein wichtiger Entzündungsmediator ist [Ako 2000]. Ob sich Glutamin hemmend oder fördernd auf die Morbus Crohn-Aktivität auswirkt, scheint eine Frage der Dosis zu sein, sodass für Therapieempfehlungen genauere Untersuchungen notwendig sind.
Lebensmittel und spezielle Produkte
Haushaltszucker
Ein hoher Zuckerkonsum scheint die Zusammensetzung und damit das Gleichgewicht des Mikrobioms zu stören. Die Erkenntnisse stammen zumeist aus Tierstudien.
So nahm bei Mäusen unter einer glukose- sowie fruktosereichen Diät die Anzahl physiologischer „guter“ Darmbakterien (Bacteroidetes) ab und die Anzahl „schlechter“ Bakterien (Proteobakterien) zu. Dies erhöhte die Durchlässigkeit des Darms und steigerte die Entzündungsaktivität [HoD 2018].
Die Gabe von Zuckerlösungen über 10 Tage führte ebenfalls zu messbaren Veränderungen des Mikrobioms. Dabei vermehrten sich Bakterien, die die schützende Schleimschicht des Darms ausdünnen und bloßlegen. Diese Mechanismen sind typisch für entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa. Bei einigen Versuchstieren wurde eine Kolitis ausgelöst. Der Effekt bestätigte sich zudem, wenn der Stuhl der getesteten Tiere transplantiert wurde. Auch einige der Spenderempfänger entwickelten eine Kolitis [Kha 2020].
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