Das Krankheitsbild der Multiplen Sklerose

Bei der Multiplen Sklerose (lat. multiplex = vielfach, skleros = hart) handelt es sich um eine erworbene, immunvermittelte Erkrankung des zentralen Nervensystems, die durch chronische Entzündungen, einer Demyelinisierung (Entmarkung) sowie einer Degeneration der Axone gekennzeichnet ist. MS geht mit motorischen und sensorischen Störungen einher, die sowohl chronisch fortschreitend als auch in intermittierenden Schüben auftreten können.

In intermittierenden Schüben wechseln sich Phasen der Besserung und des Symptomstillstandes unregelmäßig mit Phasen der Verschlechterung ab.

Die Häufigkeit der Multiplen Sklerose wird für Deutschland derzeit mit etwa 100 Fällen pro 100.000 Einwohner beziffert. Verschiedene Erhebungen aus den frühen 80ern und 90ern deuten auf eine tendenziell leichte Zunahme der Fälle innerhalb von 10 Jahren.

Bei der Betrachtung der weltweiten Häufigkeitsverteilung fällt ein deutliches Gefälle auf, wobei die Prävalenz von den Äquatorgebieten zu den Polen hin zunimmt [Ros 2001]. In Europa treten etwa 83 Fälle pro 100.000 Einwohner auf, wobei die erhobenen Prävalenzen zwischen 10 Fällen (Albanien) und etwa 185 Fällen (Schottland, Irland, Finnland) pro 100.000 Einwohner schwanken [Pug 2006].

Der höchste Anteil an MS-Patienten liegt in den Altersstufen zwischen dem 35 und 64 Lebensjahr, wobei die Krankheit bis zum 50. Lebensjahr etwa zweimal so häufig bei Frauen diagnostiziert wird [Pug 2006].

Obwohl die Lebenserwartung von MS-Patienten immer noch unter der von gesunden Gleichaltrigen liegt, sind die Überlebensraten mir 30 Jahren heute deutlich besser. Nur in wenigen Fällen einer „aggressiven“ MS kann der Krankheitsfortschritt derart verkürzt sein, dass bereits nach wenigen Jahren eine vollständige Behinderung oder der Tod eintritt.

Ursachen und Risikofaktoren

MS ist eine komplexe, multifaktorielle Erkrankung mit bislang unbekannter Ätiologie. Diskutierte Ursachen sind bislang Spekulationen. Wahrscheinlich erhöhen genetische Veranlagungen die Empfindlichkeit mancher Menschen gegenüber bestimmten Umweltfaktoren bzw. begünstigen fehlerhafte immunologische Reaktionen infolge bestimmter Infektionen.

Über die auslösenden Faktoren existieren verschiedene Hypothesen, die allein genommen nicht als Auslöser in Frage kommen, wohl aber in der Kombination MS verursachen könnten.

Genetische Veranlagung

MS tritt familiär gehäuft auf, was für eine Beteiligung bestimmter Erbanlagen an der Krankheitsentstehung spricht. Hier werden vor allem bestimmte HLA-Typen der Leukozyten verantwortlich gemacht.

Multiple Sklerose tritt in der Familie eines Erkrankten mit 15% auch bei Familienangehörigen auf. Verschiedene Familienstudien an ein- bzw. zweieiigen Zwillingen, leiblichen versus adoptierten Kindern, sowie den Nachkommen erkrankter Ehepaare belegen, dass dabei tatsächlich gemeinsame Erbanlagen und weniger geteilte Lebensbedingungen für die familiäre Häufung verantwortlich sind [Com 1997].

Umwelteinflüsse

Da die Häufigkeitsverteilung der MS zwischen den einzelnen Klimazonen stark variiert, wird auch die Beteiligung von Umwelteinflüssen an der Krankheitsentstehung angenommen. Dabei scheinen besonders Faktoren eine Rolle zu spielen, denen wir in der Kindheit ausgesetzt sind. Beobachtungen bei Auswanderern beispielsweise zeigten, dass Menschen, die vor ihrem 15. Lebensjahr von einer Hochrisikoregion in eine Niedrigrisikoregion umsiedelten, ein geringeres Risiko im Vergleich zu den Altersgenossen in ihrem Heimatland aufweisen. Ältere Jugendliche und Erwachsene profitierten hingegen nicht mehr von der neuen Heimat [McL 2011]. Insbesondere die Sonneneinstrahlung und die damit verbundene Vitamin D-Bildung aber auch regionenspezifische Ernährungsgewohnheiten könnten hierbei eine Rolle spielen.

Infektions- und Autoimmunhypothese

Viele Autoren vermuten hinter der Multiplen Sklerose eine Autoimmunkrankheit, bei der sich Antikörper gegen Strukturen des zentralen Nervensystems richten.

Als Auslöser werden ähnlich wie bei anderen Autoimmunerkrankungen Virusinfektionen in der Kindheit diskutiert, in deren Zuge sich fehlerhafte, gegen körpereigene Strukturen gerichtete Antikörper entwickeln. Mit einer MS wurden bereits verschiedenste Erreger in Zusammenhang gebracht, mit denen Betroffene in ihrer Vergangenheit häufiger infiziert waren als die restliche Bevölkerung. In Frage kommen beispielsweise Masern-Virus, Epstein-Barr-Virus, Humanes Herpesvirus 6 und Humane endogene Retroviren [Tse 2011].

Weibliches Geschlecht

Frauen erkranken bis zum 50. Lebensjahr häufiger an einer MS als Männer. Später gleicht sich die Häufigkeit zwischen den Geschlechtern aus [Com 1997]. Warum es in jüngeren Jahren zu dieser ungleichen Verteilung kommt, ist nicht bekannt. Denkbar sind vor allem hormonelle Einflüsse auf die Krankheitsentstehung bzw. deren Verlauf. Hierfür spräche auch die Beobachtung, dass während einer Schwangerschaft das Risiko für Krankheitsschübe zum Ende hin abnimmt, während es in den ersten Monaten nach der Geburt erhöht ist [Vuk 2004].

Vitamin D-Mangel

Verschiedene Untersuchungen deuten darauf hin, dass Vitamin D einen protektiven Einfluss auf die Entstehung der Erkrankung ausübt [Asc 2010]. Hierbei scheint zum einen die Wirkung von Vitamin D auf das Gehirn, zum anderen die Wirkung auf das Immunsystem eine Rolle zu spielen.

Im ZNS befinden sich Vitamin D-Rezeptoren. Vermutlich beeinflusst das Hormon die Erkrankung über die Regulation der Myelinbildung durch Oligodendroglia-Zellen [Can 2008]. Durch die unterschiedlichen Neuerkenntnisse zur Funktion des Vitamins wurden zahlreiche Studien zum Einfluss eines Mangels auf die Entstehung verschiedener Erkrankungen wie auch der Multiplen Sklerose gestartet. Ob eine Vitamin D-Unterversorgung tatsächlich zu einem erhöhten MS-Risiko führt, wird sich zukünftig zeigen.

Formen und Klassifizierung

Beim klinisch-isolierten Syndrom tritt ein erster neurologischer Ausfall auf, der sich zum Beispiel durch Gefühlsstörungen in den Beinen oder einer einseitig gestörten Sehfunktion äußert. Auch wenn sich im MRT bereits Hinweise auf eine MS zeigen, kann die Diagnose zu diesem Zeitpunkt noch nicht gestellt werden. Nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen geht das KIS in eine MS über.

Schubförmige MS (engl.: relapsing-remitting multiple sclerosis; RRMS)

In etwa 90% der Fälle verläuft die Krankheit in den ersten 6-10 Jahren nach der Diagnose schubförmig, remittierend [Nic 2007]. Dabei treten Schübe auf, in denen sich die neurologischen Ausfälle im Zeitraum von einigen Tagen bis einigen Wochen deutlich verschlechtern bzw. neue Symptome hinzukommen. Im Anschluss an einen Schub erfolgt eine vollständige oder zumindest teilweise Rückbildung der Beschwerden. Im Verlauf der Erkrankung sinkt die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Rückbildung immer mehr.

Schübe können durch bestimmte Triggerfaktoren begünstigt werden, wie etwa Infektionen oder hormonelle Veränderungen nach einer Geburt.

Sekundär progrediente MS (SPMS)

Nach etwa 10 Jahren geht die schubförmige MS bei vielen Patienten allmählich in eine sekundär progrediente MS über, bei der die Symptome immer mehr zunehmen. Anfänglich treten noch abgrenzbare Schübe auf, deren neurologische Ausfallerscheinungen sich allerdings nicht mehr zurückbilden. Im weiteren Verlauf nimmt die Behinderung fortlaufend zu.

Primär progrediente MS (PPMS)

In etwa 10% der Fälle verläuft die Krankheit von Anfang an mit einer fortschreitenden Verschlechterung der Symptome ohne abgrenzbare Schübe. Die Zunahme der Behinderung kann sich zeitweise verlangsamen oder zum Stilltand kommen. Allerdings ist bei dieser Form kein Rückgang der Symptome zu erwarten.

Da bei der Erkrankung Entzündungen im gesamten Zentralnervensystem auftreten können, sind je nach Lokalisation und Größe der Entzündungsherde verschiedenartige Symptome und Symptomkombinationen möglich. Anfangs treten meist nur vereinzelte Funktionsstörungen auf, die sich häufig wieder zurückbilden. Später häufen sich die Symptome und eine individuell unterschiedlich ausgeprägte Symptomkombination bildet sich aus. Anzeichen, die spezifisch auf eine MS hindeuten, gibt es nicht.

Symptome

Typische Erstsymptome

  • Gefühlsstörungen in den Extremitäten oder im Gesicht
  • Kraftlosigkeit in den Beinen; Gangstörungen
  • übermäßige Müdigkeit
  • Entleerungsstörungen des Darms oder der Blase
  • einseitige Sehstörungen
  • Muskelverkrampfungen (Spasmen)

Symptome im weiteren Krankheitsverlauf

Zentrale Symptome:

  • Müdigkeit
  • kognitive Einschränkungen (Gedächtnis-, Aufmerksamkeits-/ Wahrnehmungsstörungen)
  • Stimmungsschwankungen
  • Demenz

Visuelle Symptome:

  • Gesichtsfeldausfälle
  • Augenzittern (okulärer Nystagmus)
  • Sehnerventzündung (Neuritis nervi optici)
  • Doppeltsehen (Diplopie)
  • Augenmuskellähmung

Symptome im Mund-Rachen-Bereich:

  • Sprechstörungen (Dysarthrie)
  • Schluckstörungen (Dysphagie)

Muskulär-skeletale Symptome:

  • Störungen der Feinmotorik
  • Zittern (Tremor)
  • Muskelschwäche
  • Spasmen
  • komplexe Bewegungsstörungen (Ataxie)
  • Lähmungen

Sensible Symptome:

  • Schmerzen
  • verminderte Druck-/ Berührungsempfindlichkeit der Haut (Hypästhesien)
  • Schmerzmissempfindungen (Parästhesien)
  • Missempfindungen wie Kribbeln, Taubheit
  • Störung des Temperatur- und Vibrationsempfindens
  • Störung des Lage- und Bewegungsempfindens

Darmbeschwerden:

  • Darminkontinenz
  • Durchfall und/ oder Obstipation

Urogenitale Symptome:

  • vermehrter Harndrang
  • Blaseninkontinenz
  • Blasenentleerungsstörungen
  • sexuelle Störungen wie Libidoverlust, Erektionsstörungen, Scheidentrockenheit, verminderte Erregbarkeit

Eine Erhöhung der Körpertemperatur etwa bei Fieber, körperlicher Anstrengung oder Saunabesuchen verursacht bei vielen Patienten eine vorrübergehende Verschlechterung der Symptome. Ursache hierfür ist eine temperaturbedingt verminderte Leitfähigkeit der geschädigten Nervenfasern.

Pathophysiologie

Nervale Reize werden ausgehend vom Nervenzellkörper über eine Nervenfaser zur nächsten Nervenzelle bzw. zum Erfolgsorgan weitergeleitet. Meist liegen mehrere dieser Fasern zu einem Nerv gebündelt vor. Jede Nervenfaser besteht aus dem Axon, einem langen Zellfortsatz, der den elektrischen Nervenimpuls weiterleitet.

Dieser ist umgeben von einer isolierenden Gliahülle, der Myelinscheide, deren Einzelsegmente jeweils durch einen Ranvierscher-Schnürring voneinander getrennt sind.

Bei der Myelinisierung legen sich spezialisierte Gliazellen – im ZNS die Oligodentroglia-Zellen – auf das Axon und beginnen in mehreren Lagen um den Nervenfortsatz herumzuwachsen. Dabei bilden die übereinanderliegenden Schichten der Zellmembran das Myelin, welches, ähnlich anderer Biomembranen, vorrangig aus Lipiden, Cholesterin und Myelinproteinen besteht.

Obwohl nicht alle Nervenfasern im Körper von einer Myelinschicht umgeben sind, ist diese für die Reizweiterleitung von großer Bedeutung. Zum einen isoliert die Schicht das Axon gegen die elektrischen Signale der benachbarten Fasern. Zum anderen ermöglicht diese die wesentlich schnellere und energieärmere saltatorische Erregungsleitung (sprunghafte Reizweiterleitung von einem Schnürring zum nächsten).

Was die ersten Schritte der Krankheitsentwicklung sind und wie es zu den Entzündungen im ZNS kommt, ist nicht eindeutig geklärt. Nach dem derzeit gängigen Erklärungsmodell, welches die MS als Autoimmunerkrankung darstellt, kommt es im Körper zu einer fehlerhaften Bildung von T-Zellen, die auf bestimmte Oberflächenstrukturen der Myelinscheide spezifiziert sind. Diese sind in der Lage, die sonst undurchlässige Blut-Hirn-Schranke zu passieren. In der Zerebrospinalflüssigkeit werden die T-Zellen durch antigenpräsentierende Makrophagen aktiviert. In der Folge wird ein gegen die Myelinscheide der Axone gerichtete Immunreaktion ausgelöst, wodurch verschiedene toxische Substanzen freigesetzt werden. Die Entzündungsreaktionen führen schließlich zu einer zunehmenden Entmarkung (Demyelinisierung) der Axone, wodurch es zu einer gestörten Reizweiterleitung kommt. Die Folge sind neurologische Ausfälle entsprechend der betroffenen Region.

Ähnlich wie bei anderen Immunreaktionen im Körper, gibt es auch hier gegenregulierende Mechanismen, die die Entzündung abklingen lassen. Je nach Schwere des Schadens kann es in der folgenden Remissionsphase zu einer vollständigen Heilung der lädierten Stelle kommen. Treten an der betroffenen Stelle allerdings wiederholt Entzündungen auf, kann die Läsion irreversibel werden und bis zur Schädigung des Axons führen. Eine solche Axondegeneration führt endgültig zum Funktionsverlust des betroffenen Nervs. Typischerweise werden die geschädigten Myelinscheiden zunehmend durch Bindegewebe ersetzt (Sklerose)

Das Hauptmerkmal sind Entmarkungsherde (Plaques) in der weißen Substanz des Zentralnervensystems. Diese kommen zu unterschiedlichen Zeiten und an unterschiedlichen Stellen des Gehirns bzw. des Rückenmarks vor. Histologisch zeichnen sich die Plaques während akuter Schübe durch entzündliche Infiltrate aus, die vorwiegend aus T-Zellen sowie Makrophagen bestehen.

Komplikationen und Folgen

Infolge des Funktionsausfalls wichtiger Nerven leiden Patienten mit fortschreitender Krankheit unter verschiedenen Folgeerscheinungen, die vor allem durch Einschränkungen der Mobilität, aber auch durch Funktionsstörungen betroffener Organe oder durch Nebenwirkungen der medikamentösen Langzeittherapie hervorgerufen werden.

Chronische Harnwegsinfekte

Wiederkehrende Infektionen der Harnwege sind eine der häufigsten Komplikation der MS. Treten Entleerungsstörungen der Blase auf, bietet der verbleibende Restharn eine gute Grundlage für die Ausbreitung von Bakterien. Die mangelhafte Blasenkontraktion verhindert darüber hinaus die vollständige Ausscheidung von Keimen. Erschwerend kommt hinzu, dass einige der verabreichten Medikamente wie etwa Interferon die Infektanfälligkeit erhöhen.

Chronische Infekte erhöhen im Verlauf der Krankheit das Risiko von Nierenschäden, die unter Umständen bis zum Nierenversagen führen können.

Lungenentzündung

Eine Lungenentzündung ist nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen bei MS-Patienten, obwohl sich das Risiko dank moderner Therapieverfahren stark reduziert hat. Insbesondere die langjährige Hormon- und Zytostatika-Medikation liefert die Grundlage für eine erhöhte Infektanfälligkeit. Immobilität verstärkt durch die verschlechterte Lungendurchblutung zusätzlich die Heilungschancen.

Osteoporose

Die langjährige Einnahme von Steroidhormonen geht mit Störungen des Knochenstoffwechsels einher, die auf Dauer zum Knochenschwund führen können. Krankheitsunabhängig betrachtet entwickeln etwa 30-50% der Patienten unter chronischer Glukokortikoid-Therapie eine Osteoporose, wobei bereits geringe Prednisondosen von 2,5 mg täglich ausreichen, um das Frakturrisiko zu erhöhen [Civ 2008]. Verstärkend wirkt sich bei MS-Patienten die zum Ende hin zunehmende Mobilitätseinschränkung aus. Zudem erhöhen Gang- und Koordinationsstörungen das Sturz- und Frakturrisiko. In einem Kollektiv von 40 Männern mit MS im Alter von 55-64 Jahren wiesen 80% eine verminderte Knochendichte auf, wobei etwa die Hälfte von ihnen eine Osteopenie (verminderte Knochendichte) und die andere Hälfte bereits eine Osteoporose (Knochenschwund) aufwies [Wei 2004]. In einer größeren Befragungsaktion an über 9.000 Patienten gaben etwa ein Drittel eine verminderte Knochendichte an, wobei auch hier etwa die Hälfte an einer Osteopenie, die andere Hälfte an Osteoporose litt [Mar 2009].

Dekubitus und Thrombose

Immobilität und Bettlägerigkeit begünstigen die Bildung von Druckgeschwüren, in deren Folge es zur Sepsis kommen kann. Gleichzeitig verschlechtert der Bewegungsmangel die Durchblutung und erhöht die Gefahr von Thrombosen, die zu lebensbedrohlichen Embolien führen können.

Depressionen

Depressionen sind eine unter MS-Patienten häufig gestellte Codiagnose. Diese treten mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 50% bzw. einer 12-Monats-Prävalenz von 20% auf [Sie 2005]. Hervorgerufen werden Depressionen vor allem durch entzündungsbedingte Schäden im Gehirn, weshalb Patienten mit zerebraler Beteiligung häufiger betroffen sind als Patienten, bei denen sich die Entzündungen auf das Rückenmark beschränken [Sie 2005]. Zusätzlich spielen auch krankheitsbedingte Einschränkungen in der Lebensqualität sowie Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Interferon) eine Rolle. Besonders in den ersten Jahren nach der Diagnosestellung ist das Suizidrisiko deutlich erhöht, da viele Patienten nur schwer mit der neuen Situation umgehen können und sich aufgrund mangelhafter Betreuung häufig mit der Krankheit allein gelassen fühlen.

Diagnostik

Aufgrund der Mannigfaltigkeit an Symptomen und zum Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen ist die Diagnose einer MS sehr komplex. Seit einigen Jahren richtet sich die Diagnosestellung nach den McDonald-Kriterien, die 2010 erneut überarbeitet wurden.

Anamnese

Der erste Diagnoseschritt ist die Befragung zur Krankheitsvorgeschichte. Hierbei wird gezielt nach Hinweisen auf neurologische Ausfälle in der Vergangenheit gesucht, die entweder unbeachtet blieben oder noch nicht mit einer MS in Zusammenhang gebracht wurden.

Bei einem ersten Schub ohne vorherige Ausfallserscheinungen kann meist noch keine „gesicherte“ sondern nur eine „mögliche“ MS“ festgestellt werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zielt vorrangig auf das Auffinden von auffälligen neurologischen Symptomen ab, dient aber auch dem Ausschluss anderer Ursachen. Dazu werden unter anderem die Sensibilität der Haut, die Reaktion auf Temperaturänderungen, der Vibrations- und Gleichgewichtssinn, die Koordination sowie das Reflexverhalten verschiedener Muskelgruppen untersucht.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Im MRT lassen sich entzündliche Veränderungen im Gehirn und Rückenmark bildlich darstellen. Hierfür wird ein Gadolinum-haltiges Kontrastmittel verabreicht, das sich aufgrund der gestörten Blut-Hirn-Schranke im Bereich akuter Entzündungsherde anreichert. Diese sind im anschließenden MRT-Bild als weiße Flecken erkennbar. Neben einer räumlich gestreuten Verteilung kann durch mehrmalige MRT-Untersuchungen auch eine zeitliche Streuung der Entzündungsherde gut nachgewiesen werden.

Liquordiagnostik

Während sich eine MS nur bedingt durch entsprechende Entzündungsmarker im Blut nachweisen lässt, zeigt der Liquor cerebrospinalis (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) beim Großteil der Patienten charakteristische Veränderungen. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion gewonnen, bei der mit einer Hohlnadel auf Höhe der Lendenwirbelsäule zwischen zwei Wirbelkörpern Flüssigkeit abgezogen wird. Im Labor lassen sich hier vor allem intrathekal (im Liquorraum) gebildete Antikörper nachweisen. Bei der Auftrennung der Proteine mittels isoelektrischer Fokussierung erscheinen diese als typische oligoklonale Banden. Zudem lassen sich bei einigen Patienten auch lymphozytäre Zellen sowie Myelinbruchstücke nachweisen.

Elektrophysiologische Untersuchung evozierter Potenziale

Schäden der Myelinschicht führen zu einer verlangsamten Weiterleitung elektrischer Impulse über die geschädigte Nervenfaser. Bei der Messung evozierter Potenziale wird daher die Zeit ermittelt, die ein induzierter äußerer Reiz benötigt, um in das Gehirn zu gelangen. Die Messung erfolgt ähnlich des EEGs über Elektroden, die auf der Kopfhaut oder an den Extremitäten platziert werden. Erfassbar sind visuell evozierte Potenziale des Sehnervs, somatosensorische Signale nach Elektrostimulation an Handgelenk oder Unterschenkel, sowie akustische evozierte Potenziale nach akustischen Reizen.

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  Fachinfo Multiple Sklerose
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