Das Erscheinungsbild der Obstipation

Die im Volksmund häufig als Verstopfung bezeichnete Obstipation ist keine eigenständige Krankheit, sondern beschreibt vielmehr ein Beschwerdebild, das durch eine niedrige Stuhlfrequenz gekennzeichnet ist. Typischerweise ist die Defäkation hier meist nur durch starkes Pressen möglich und die Stuhlkonsistenz ist durch die längere Verweildauer oftmals hart und klumpig.

Hinzu kommen eine Reihe von subjektiven Symptomen wie das Gefühl einer unvollständigen Darmentleerung. Die Obstipation kann sowohl Symptom einer Erkrankung, Nebenwirkung eines Medikaments oder auch Begleiterscheinung einer primären oder sekundären Funktionsstörung des Dickdarms bzw. des Anorektums sein.

Obwohl die Obstipation durch eine niedrige Stuhlfrequenz definiert ist, lässt sich diese nur schwer mit einem konkreten Zahlenwert belegen. Zwar wird allgemein eine Entleerungshäufigkeit von weniger als 3 Defäkationen pro Woche als krankhaft angesehen, als alleiniges Diagnosekriterium reicht dieses Anzeichen nicht aus. Da die Stuhlfrequenz in der gesunden Bevölkerung bereits einer starken Schwankungsbreite unterliegt (von 3 Stühlen pro Tag bis 3 Entleerungen pro Woche), können Obstipationspatienten auch eine häufigere Defäkation aufweisen. Im Umkehrschluss sind nicht alle Personen mit weniger als 3 Entleerungen pro Woche als obstipiert anzusehen.

Da sich eine „gesunde“ Stuhlfrequenz schwer festlegen lässt, ist die Feststellung einer tatsächlichen Obstipation besonders für den Laien schwierig. Besonders der weitverbreitete Mythos, wonach bei einer Stuhlfrequenz von weniger als einer Entleerung am Tag der Körper durch zurückgehaltenen Stuhl „vergiftet“, trägt zum Irrglauben vieler Patienten bei, an einer Verstopfung zu leiden. Auch eine gelegentlich erschwerte Stuhlentleerung mit der Notwendigkeit des Pressens darf nicht mit einem Obstipationsleiden verwechselt werden.

Viele Patienten, die wegen Verstopfung bei ihrem Hausarzt vorstellig werden, unterliegen lediglich einer übermäßigen Erwartungshaltung. Nur etwa ein Viertel der Patienten, die glauben unter Verstopfung zu leiden, erfüllen tatsächlich die in den Rom-Kriterien festgelegten Merkmale.

Einheitliche Angaben zur Häufigkeit der Obstipation in der Bevölkerung fehlen, da die Erfassung Betroffener schwierig ist. Zum einen fehlt eine allgemeingültige Definition, die einen Vergleich verschiedener Datenerhebungen ermöglicht. Zum anderen dürfte sich ein großer Teil der Betroffenen mit ihrem Schicksal abgefunden haben, so dass diese nicht beim Arzt vorstellig oder höchstens im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung erfasst werden. Unbestreitbar ist sicherlich auch die Tatsache, dass die Zahl der selbstdiagnostizierten Obstipation aufgrund der unterschiedlichen Auslegung des Begriffes „Verstopfung“ in der Bevölkerung deutlich von der tatsächlichen Häufigkeit abweichen dürfte. Für ein realitätsgetreues Bild der Obstipationshäufigkeit wären systemische Befragungen breiter Bevölkerungsteile mit einheitlichen Kriterien notwendig. Derartige Befragungen fehlen.

Da Obstipation in vielen Fällen ältere Menschen betrifft, ist anzunehmen, dass durch den demografischen Wandel und den steigenden Zuwachs an Senioren auch der Anteil Betroffener zukünftig weiter zunehmen wird. Sowohl die direkten Kosten wie Arztbesuche und Verschreibungen als auch indirekte Kosten durch Arbeitsausfälle werden in den nächsten Jahren folglich weiterhin steigen.

Ursachen und Risikofaktoren

Bei der Obstipation handelt es sich nicht, wie oftmals angenommen um eine Zivilisationskrankheit der Neuzeit, obwohl moderne Lebensstilveränderungen wie eine ballaststoffarme Ernährung und Bewegungsarmut auch hier als Ursache genannt werden. Aufzeichnungen zur Behandlung der Obstipation reichen bis in die Antike zurück und auch einige mittelalterliche Darstellungen weisen auf das Beschwerdebild hin.

Die Ursachen für Obstipation sind mannigfaltig, was die Diagnoseführung erschwert. Diese können von gut änderbaren Ernährungsgewohnheiten, über medikamentöse Nebenwirkungen bis hin zu schwerwiegenden Stoffwechselerkrankungen oder Gewebeveränderungen reichen.

Ballaststoffarme Ernährung

Ballaststoffe quellen aufgrund des guten Wasserbindungsvermögens im Darm und erhöhen das Stuhlvolumen. Der hierdurch ausgeübte Druck auf die Darmwand ist ein wichtiger Reiz für die afterwärts gerichtete Peristaltik und für die Darmentleerung im Anorektum. Eine anhaltend ballaststoffarme Ernährungsweise, insbesondere in Kombination mit einer zu geringen Trinkmenge, begünstigt eine geringere Darmfüllung und eine trägere Darmbewegung. In der Folge verweilt der Stuhl länger im Dickdarm und verhärtet durch Wasserentzug zunehmend.

Bewegungsmangel und Immobilität

Körperliche Immobilität infolge von Unfällen oder Erkrankungen, die einer Bettruhe bedürfen, führen zu einer „akuten Darmruhe“. Welchen Einfluss ein Bewegungsmangel auf das Obstipationsrisiko hat, ist hingegen strittig. Obstipierten Patienten wird häufig eine vermehrte körperliche Bewegung nahegelegt, da diese bekanntermaßen beim gesunden Menschen die Darmentleerung fördert. Belege für die Wirksamkeit dieser Empfehlung bei chronischer Obstipation fehlen allerdings. Vielmehr unterscheiden sich ambulant behandelte Patienten in ihrem Bewegungsumfang oftmals nicht von gesunden Personen, so dass ihre Verstopfung nicht auf einen Bewegungsmangel zurückzuführen ist [Mül 2005].

Flüssigkeitsmangel

Eine geringe Trinkmenge wird neben einer ballaststoffarmen Kost insbesondere bei älteren Menschen als häufige Ursache für eine anhaltende Verstopfung angesehen. Welchen Einfluss die Flüssigkeitszufuhr als Ursache tatsächlich ausübt, ist allerdings unklar. Durch eine Steigerung der Trinkmenge kann eine bestehende Obstipation nicht beseitigt werden, wohl aber kann eine hohe Ballaststoffzufuhr bei gleichzeitig niedriger Trinkmenge eine Verstopfung begünstigen.

Weitere habituelle Faktoren

Eine Umstellung der Ernährung wie etwa auf Reisen, bei Diäten oder beim Fasten kann zu einer „akuten Darmträgheit“ führen

Stress, Hektik und psychische Probleme können eine Obstipation psychosomatisch begünstigen. Besonders Menschen mit wechselnden Tag-Nacht-Rhythmen oder die beruflich viel auf Reisen sind, klagen häufig über Verstopfung.

Erkrankungen

Obstipation kann als Begleiterscheinung bei einer Reihe von Erkrankungen auftreten. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung können hier verschiedene krankheitsbedingte Veränderungen ursächlich sein, wie Störungen der nervalen Reizübertragung, Hormonveränderungen, Elektrolytstörungen oder veränderte Ernährungsgewohnheiten.

Krankheiten, die mit einer Obstipation einhergehen können

  • Diabetes mellitus
  • Schilddrüsenunterfunktion
  • Nebenschilddrüsenüberfunktion
  • Niereninsuffizienz
  • Morbus Parkinson
  • Multiple Sklerose
  • Amyloidose
  • Anorexia nervosa
  • Depressionen
  • Psychosen
  • Trauma

Organische Ursachen

Angeborene Fehlbildungen und erworbene Veränderungen des Dickdarm bzw. des Anorektums können zu Funktionsstörungen oder Transportbehinderungen führen. Bereits leichte Verletzungen können zu einer Verkrampfung der schmerz- und druckempfindlichen Afterregion führen und den Entleerungsprozess stören. Hierbei spielen folgende Faktoren eine Rolle:

  • Gewebewucherungen bei Tumoren und enteralen Krebserkrankungen
  • sklerotische Veränderungen der Darmwand mit Einengung des Lumens, z.B. infolge von chronischen Entzündungen
  • Läsionen im Afterbereich wie Abszesse, Ekzeme, Fissuren und/ oder Fisteln
  • Anismus (erhöhte Spannung der Beckenbodenmuskulatur und des Schließmuskels beim Entleerungsprozess, wodurch dieser stark beeinträchtigt ist)
  • Analprolaps (Herausrutschen der analen Schleimhaut aus dem After), z.B. infolge von Hämorrhoiden
  • Rektumprolaps (teilweises oder ganzes Herausrutschen des Mastdarms aus dem After)
  • Aussackung des Mastdarms in die Vagina (Rektozele)
  • Beckenbodenfehlbildungen
  • seltene Erkrankungen wie Morbus Hirschsprung oder Muskeldystrophien

Laxanzienmissbrauch

Menschen mit Verstopfung nehmen häufig Abführmittel ohne ärztliche Kontrolle ein, um die Beschwerden selbst zu mildern und eine erleichterte Entleerung zu erzielen. Hierbei kann es beim Dauergebrauch allerdings zu einer Reihe von Veränderungen im Elektrolythaushalt kommen, insbesondere zu:

  • Hypokaliämie
  • Hypomagnesiämie
  • Hyponatriämie
  • Hypokalziämie

Insbesondere die Hypokaliämie kann zu einer Muskelschwäche und einer gestörten Darmperistaltik führen, wodurch die Obstipation verstärkt wird. In der Folge sind weitere Abführmittel nötig. Mit der Zeit verringert sich die Ansprechbarkeit der Darmwand auf Dehnungsreize und ein Teufelskreis beginnt. Hinzu kommen bei dauerhafter Laxanzieneinnahme Nebenwirkungen wie Analveränderungen und Analfissuren, Verschlimmerung von Hämorrhoiden, Nervenveränderungen und eine Verdünnung der Darmschleimhaut.

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft kommt es durch veränderte Hormonspiegel zu einer Darmträgheit, die nicht selten mit Obstipation einhergeht. Verstärkt wird dies in den letzten Schwangerschaftsmonaten auch durch die zunehmende Einengung durch den heranwachsenden Fötus.

Medikamentöse Ursachen

Obstipation tritt als Nebenwirkung bei einer breiten Palette von Medikamenten auf

Risikofaktoren

  • weibliches Geschlecht (Frauen sind etwa zwei- bis dreimal so häufig betroffen)
  • Alter (das Risiko einer Obstipation steigt mit dem Lebensalter)
  • sozioökonomische Faktoren und Bildungsstand (Personen mit niedrigen Einkommen, kurzer Ausbildungsdauer und unterer sozialer Schichten leiden häufiger unter Obstipation)
  • neurologische und psychiatrische Erkrankungen
  • ballaststoffarme Ernährungsweise

Formen und Symptome

Die Obstipation kann nach zeitlichen und nach ätiologischen Kriterien eingeteilt werden. Die chronische Verstopfung ist die häufigste Form der Obstipation. Von chronisch wird hierbei gesprochen, wenn die Darmentleerung über mindestens 3 Monate hinweg gestört ist. Je nach Ätiologie kann diese weiter unterteilt werden.

Kologene Obstipation

Bei der kologenen Obstipation liegt ein gestörter Transport des Darminhaltes vor, wodurch dem Stuhl durch eine längere Resorptionszeit mehr Wasser entzogen wird. Der verhärtete Stuhl verstärkt die geringe Darmbewegung und verlängert die Transitzeit zusätzlich, so dass ein Teufelskreis entsteht. Zudem fehlt durch das verringerte Stuhlvolumen der Entleerungsreiz.

Funktionelle Obstipation (extrakolonische Ursache)

  • habituelle Obstipation
  • neurologische Erkrankungen
  • psychiatrische Erkrankungen
  • endokrine Erkrankungen
  • metabolische Veränderungen
  • medikamentöse Einflüsse

Slow-Transit-Obstipation

  • Störungen des enterischen Nervensystems (z.B. Agangliosen wie Morbus Hirschsprung)
  • idiopathisches Megakolon/Megarektum
  • chronische intestinale Pseudoobstruktion
  • idiopathische Kolonträgheit (idiopathische lnertia coli)

Anorektale Obstipation bzw. Entleerungsstörungen (Outlet-Obstipation)

Bei der anorektalen Obstipation liegt eine Störung des Entleerungsprozesses vor, so dass die Betroffenen hier häufig über einen anhaltenden Stuhldrang und das Gefühl einer unvollständigen Entleerung klagen:

  • funktionelle Störung (z.B. Spasmen oder Fehlkoordination des Beckenbodens, Störungen der autonomen Innervation)
  • morphologisch-organische Störung

Akute Verstopfung

Eine akute Verstopfung tritt plötzlich auf. Es können verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Die häufigsten sind:

  • Bettlägerigkeit nach Operationen oder bei Krankheit
  • mechanischer Darmverschluss
  • Beschwerden im Afterbereich, z.B. Hämorrhoiden
  • hormonelle Veränderungen, z.B. Eintreten der Wechseljahre oder Pubertät, Schwangerschaft
  • Medikamente, z.B. Schmerz- oder Hustenmittel
  • Reiseobstipation
  • Zustand nach Diarrhö

Symptome

Die Symptome der Obstipation sind größtenteils subjektiver Natur und hängen stark von den Eigenempfindungen des Patienten ab. Typisch sind:

  • seltenerer Stuhlgang als gewohnt (welche Stuhlfrequenz als krankhaft anzusehen ist, hängt aufgrund der hohen Schwankungsbreite vom Patienten ab)
  • Darmentleerung ist mit Schmerzen und Anstrengung verbunden und erfordert starkes Pressen
  • harter, klumpiger Stuhl
  • Gefühl der unvollständigen Darmentleerung

In einigen Fällen können auch Blähungen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und ein Fröstelgefühl hinzukommen.

Komplikationen und Folgen

Eine Obstipation muss ernst genommen werden. Zum einen kann die Verstopfung Symptom einer organischen Erkrankung im Verdauungsbereich sein (z.B. ein Tumor). Zum anderen ist die Obstipation meist von einer Reihe unangenehmer und das Wohlbefinden sowie die Gesundheit beeinträchtigender Begleiterscheinungen begleitet.

Hierzu zählen z.B.:

  • Blähungen
  • seelische Belastungen
  • Schmerzen im Unterbauch
  • Hautprobleme
  • Bildung von Kotsteinen (Koprolith)

Mögliche Folgeerkrankungen

  • Divertikulose/ Divertikulitis
  • Hämorrhoiden
  • Karzinome (Krebsgeschwulste) im Dickdarmbereich
  • Vorfall des Mastdarms (Rektumprolaps)
  • Stuhlinkontinenz
  • ungewolltes Einkoten bei Kindern (Retentive Enkopresis)
  • mechanischer Ileus durch Bildung von Kotballen (Skybala)
  • Megakolon

Diagnostik

Um eine möglichst einheitliche Diagnose der Obstipation zu ermöglichen, haben sich in der Praxis mittlerweile die Rom-Kriterien etabliert. Für die Diagnose müssen 2 bis 6 der folgenden Kriterien innerhalb eines Jahres über einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen vorliegen.

Hierzu zählen:

  • weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Woche
  • Pressen bei mindestens 25% der Defäkationen nötig
  • klumpiger oder harter Stuhl bei mindestens 25% der Stuhlentleerungen
  • Gefühl der unvollständigen Darmentleerung bei mindestens 25% der Defäkationen
  • Gefühl der anorektalen Blockierung bei mindestens 25% der Stuhlentleerungen
  • manuelle Unterstützung der Stuhlentleerungen bei mindestens 25 % der Defäkationen

Als Ausschlusskriterien gelten weicher bzw. dünner Stuhl während dieses Zeitraums (ohne vorherige Laxanzieneinnahme) oder das gleichzeitige Vorhandensein von Symptomen, die auf einen Reizdarm schließen lassen [Lon 2006].

Anamnese

Da sich der Arzt bei der Obstipation nicht auf feste Zahlen wie etwa Laborwerte oder eigene Beobachtungen stützen kann, ist eine gezielte Befragung des Patienten notwendig, um eine möglichst objektive Diagnose stellen zu können. Da viele Patienten mit der Vermutung beim Arzt vorstellig werden, unter einer Verstopfung zu leiden, ist es zunächst notwendig, ihre Definition genau zu hinterfragen. Nicht selten treten Missverständnisse zwischen Patient und Arzt auf, die aus der unterschiedlichen Auslegung der Begriffe Verstopfung und Obstipation entstehen.

Im Weiteren sollte der Patient zu seinen Ernährungsgewohnheiten, zur Medikamenteneinnahme, zu bereits bekannten Erkrankungen und zu Beschwerden befragt werden, die auf eine häufig mit Obstipation verbundene Erkrankung hindeuten.

Stechende Schmerzen während der Stuhlentleerung können auf Fissuren im Analbereich hindeuten. Dumpfe Schmerzen sprechen hingegen für eine Entzündung. Bestehende Schmerzen im Bauchbereich, die sich durch den Stuhlgang bessern, können mit einem Reizdarmsyndrom verbunden sein.

Blutbeimengungen im Stuhl können Anzeichen einer Divertikulose, eines Tumors, von Polypen, einer enteralen Durchblutungsstörung oder einer anatomischen Fehlbildung mit Schleimhautläsionen sein.

Körperliche Untersuchung

  • Rektale Austastung mit dem Finger
  • Ultraschalluntersuchung des Bauchraums zur Diagnose von Darmverengungen oder übermäßigen Gasansammlungen
  • Bestimmung des Elektrolytstatus in Blut- und Urin zur Klärung von Stoffwechselstörungen oder eines Laxanzienmissbrauchs
  • rektale Untersuchung mittels Rektoskopie bzw. enterale Untersuchung mittels Koloskopie

Spezialuntersuchungen

Defäkographie zur radiologischen Untersuchung der Darmentleerung

  • Rektale Verabreichung eines Kontrastmittels; Darstellung des Defäkationsprozesses mittels MRT

Kolontransit-Test zur Geschwindigkeitsmessung der Kolonpassage

  • Einnahme von Biomarkern über 6 Tage; im Anschluss radiologische Bestimmung der Verteilung der Marker im Dickdarm

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