Akute und chronische Pankreatitis – Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie der akuten und chronischen Pankreatitis variiert in Abhängigkeit des individuellen Krankheitsbildes. Bei schweren Verlaufsformen der akuten Form erfolgt nach einer möglichen Flüssigkeits- und Nahrungskarenz und/oder enteraler Ernährung ein langsamer, stufenweiser Kostaufbau. Bei der chronischen Pankreatitis wird eine fettarme, kohlenhydratreiche, leicht verdauliche Kost empfohlen, die eine ausreichende Versorgung mit essenziellen Nährstoffen gewährleistet. Auf Alkohol sollte immer verzichtet werden.

Ernährungsziele, diätetische Prinzipien, Kostformen und Umsetzung

Ernährungsziele

Akute Pankreatitis: Bei einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung steht der frühzeitige Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes im Vordergrund. Gleichzeitig gilt es, das Organ zu beruhigen und die akuten Beschwerden abklingen zu lassen.

Chronische Pankreatitis: Im Fokus steht eine bedarfsdeckende Energie- und Nährstoffzufuhr unter Berücksichtigung bestehender Beschwerden und Unverträglichkeiten. Dies zielt auf eine Normalisierung und Stabilisierung des Körpergewichts sowie das Vermeiden von Nährstoffmängeln ab.

Diätetische Prinzipien

Akute Pankreatitis: Flüssigkeitssubstitution; ggf. Nahrungskarenz und/oder enterale Ernährung mit anschließendem Kostaufbau

Chronische Pankreatitis: angepasste Vollkost, Alkohol- und Nikotinverzicht

Flüssigkeitssubstitution

Der bei der akuten Form zum Teil massiv auftretende Flüssigkeitsverlust birgt ein hohes Risiko für Komplikationen. Durch den entzündungsbedingt erhöhten Übertritt von Flüssigkeit ins Gewebe sowie die Mediatoren-vermittelte Gefäßerweiterung kommt es zu einem schnellen Blutdruckabfall bis hin zu Schockzuständen. Eine frühzeitige, ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist für die Prognose daher mitunter entscheidend. Allerdings kann sowohl eine zu geringe als auch eine zu aggressive Substitution die Sterblichkeit erhöhen. Bei milden Formen ist mit etwa 2 bis 4 Litern pro 24 Stunden zu rechnen; bei einem schweren Verlauf sogar bis zu 10 Litern am Tag.

Nahrungskarenz

Die Bauchspeicheldrüse mittels völliger Nahrungskarenz ruhig zu stellen, um die Bildung von Pankreasenzymen und damit die Selbstverdauung zu stoppen, ist heute nicht mehr gängige Praxis. In Untersuchungen zeigte sich, dass die Pankreasenzym-Sekretion nur beim gesunden Organ, nicht aber bei der akut entzündeten Drüse durch Nahrungsfaktoren beeinflussbar ist [Tei 2010b]. Dennoch kann eine Nahrungskarenz zu Beginn für Patienten, die unter starken Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen leiden, angenehm sein. Auch ein paralytischer Darmverschluss verbessert sich durch einen initialen Nahrungsverzicht schneller. Ob und wie lange eine Nahrungskarenz sinnvoll ist, richtet sich folglich nach dem klinischen Beschwerdebild der Patienten [Hof 2012].

Enterale/ parenterale Ernährung

Bei schweren Formen der akuten Pankreatitis kann es, je nach Komplikationen, zu einer Abnahme des Körpergewichtes mit einem hohen Verlust an Körpereiweiß kommen. Der Energiebedarf kann deutlich ansteigen. Heute wird im Gegensatz zur früher eingesetzten parenteralen Ernährung zunehmend enteral ernährt. Denn bei einer völligen Ruhigstellung des Verdauungstraktes kann es zu einem Gewebeschwund der Darmschleimhaut kommen. Die hieraus resultierende verminderte Barrierefunktion würde den Eintritt von pathologischen Mikroorganismen bzw. ihrer Toxine begünstigen und das Gewebe weiter schädigen. Gleichzeitig stellt der Katheter eine weitere Infektionsquelle dar. Auch eine Kombination aus parenteraler und enteraler Ernährung ist möglich, um den hohen Kalorienbedarf effektiv zu gewährleisten. Erst wenn es die Beschwerden zulassen, kann ein langsamer Kostaufbau entsprechend der Ernährungstherapie bei mildem Verlauf begonnen werden.

Kostaufbau

Bei leichteren Verläufen der akuten Pankreatitis ist in der Regel keine enterale Ernährung notwendig. Sobald die Schmerzen sowie andere Beschwerden es zulassen, kann bereits nach wenigen Tagen ein schneller Kostaufbau begonnen werden. Bei der milden Form ist unter Umständen gar keine Nahrungskarenz erforderlich. Während früher die Normalisierung der Pankreasenzyme abgewartet wurde, zeigten jüngere Studien, dass der Wunsch des Patienten nach Nahrungsaufnahme als alleiniger Startindikator ausreicht [Tei 2010a]. Auch für den früher praktizierten, vorsichtigen Beginn mit Flüssignahrung besteht nach aktueller Sicht keine Notwendigkeit mehr. Vielmehr scheint der frühzeitige Kostaufbau direkt mit festen Lebensmitteln die notwendige Länge des Krankenhausaufenthaltes in einigen Fällen zu verkürzen [Lar 2014]; [Mor 2010]; [Jac 2007].

Der Kostaufbau beginnt mit einer fettarmen, leicht verdaulichen Kost für etwa 1 bis 2 Tage. Die zweite Stufe besteht aus einer eiweiß- und kohlenhydratreichen, aber fettarmen Kost. Bei guter Toleranz werden die Lebensmittel der Stufe 1 mit fettarmen, eiweißreichen Lebensmitteln ergänzt. Die angepasste Vollkost stellt die dritte Stufe des Kostaufbaus dar.

Werden die Lebensmittel der zweiten Stufe gut vertragen, kann der Fettanteil der Kost langsam gesteigert werden. Insgesamt entspricht diese Phase in etwa den Empfehlungen der Ernährung bei chronischer Pankreatitis. Ist die akute Pankreatitis vollständig ausgeheilt, kann die Ernährung wieder auf eine vollwertige Vollkost umgestellt werden. Hier sind lediglich die individuellen Unverträglichkeiten sowie gegebenenfalls in Abhängigkeit der Ursache präventive Ernährungsempfehlungen zu berücksichtigen (z. B. Gallensteinprophylaxe, Alkoholkarenz).

Enzymsubstitution

Eine exokrine Pankreasinsuffizienz erfordert die orale Substitution von Pankreasenzymen. In der Regel sprechen ein Gewichtsverlust von mehr als 10 %, anhaltende Fettstühle, starke Blähungen und Durchfälle für den Einsatz entsprechender Präparate. Die Dosierung richtet sich darüber hinaus nach der Größe bzw. dem Fettgehalt der Mahlzeit. Bei weiter anhaltenden Beschwerden kann die anfängliche Dosis auch verdoppelt bis verdreifacht werden. Sehr fettarme Zwischenmahlzeiten wie Gemüsestifte, Obst oder Fruchtsäfte erfordern meist keine Enzymsubstitution. Wichtig ist, dass die Einnahme der Enzyme direkt zu den jeweiligen Mahlzeiten erfolgt, um eine ausreichende Vermischung mit den aufgenommenen Speisen zu gewährleisten. Vor oder nach den Mahlzeiten eingenommene Enzyme können ihre Wirkung nur unzureichend entfalten.

Die PatientInnen sind umfassend zu schulen, auf fettreiche Speisen zu achten, diese zu erkennen und entweder zu reduzieren oder durch eine erhöhte Enzymdosierung auszugleichen. Ob die Enzymsubstitution richtig umgesetzt wird, zeigt sich letztlich in einer Normalisierung der Stuhlkonsistenz und durch eine Gewichtszunahme.

Formula-Ernährung

Wird trotz Enzympräparaten und ausreichender Ernährung keine zufriedenstellende Energie- und Nährstoffversorgung erreicht bzw. stabilisiert sich das Körpergewicht nicht, kann in Einzelfällen auch eine Formuladiät gegeben werden. Bestimmte Komplikationen können in einzelnen Fällen eine zusätzliche enterale oder parenterale Ernährung erfordern.

Relevante Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe

Eine schlechte Energie- und Nährstoffversorgung ist mit einer erhöhten Komplikationsrate und Sterblichkeit verbunden [Ock 2009]. Viele Patienten weisen trotz normalem BMI in der Körperzusammensetzung eine verringerte Mager- und Fettmasse auf [Haa 2000]. Schmerzen und Magen-Darm-Beschwerden können zu einer eingeschränkten Nahrungsaufnahme beitragen. Darüber hinaus gilt es auch zu bedenken, dass viele Patienten auch einen erhöhten Grundumsatz haben, was den Energiebedarf grundsätzlich erhöht.

Die chronische Pankreatitis kann bei regelmäßigem hohem Alkoholkonsum nach einigen Jahren auftreten. 1 bis 4 % aller Alkoholiker entwickeln eine chronische Pankreatitis und 30 bis 60 % zeigen eine Schädigung des Organs. Auf alkoholische Getränke ist dann aufgrund der zelltoxischen Wirkung der Abbauprodukte zu verzichten. Dies gilt in erster Linie bei der alkoholbedingten chronischen Pankreatitis, kann aber auch bei anderen Ursachen sinnvoll sein, um das Entzündungsgeschehen nicht weiter zu fördern. Obwohl in vielen Fällen die Beschwerden trotz Alkoholverzicht weiterhin bestehen bleiben, ist die Behandlung einer zugrunde liegenden Alkoholabhängigkeit von großer Wichtigkeit. Neben der pankreatogenen Kachexie liegt meist auch eine suchtbedingte Mangelernährung vor, die die Prognose und die Lebensqualität deutlich verschlechtern.

Bei akuten Entzündungen von Organen im Verdauungstrakt ist die Verträglichkeit von Ballaststoffen herabgesetzt.

Treten trotz ausreichender Enzymsubstitution weiterhin Fettstühle auf, kann ein Teil der zugeführten Fettmenge durch MCT-Fette ersetzt werden. Die mittelkettigen Fettsäuren bieten den Vorteil, dass für die Verdauung diese Enzyme nicht benötigt werden. Zudem werden diese Fette ohne vorherige Emulgierung mit Gallensalzen resorbiert und gelangen von den Zellen der Darmschleimhaut ohne Umweg über die Lymphe direkt ins Pfortadersystem. Um den Körper an die in natürlichen Lebensmitteln eher selten vorkommenden MCT-Fette zu gewöhnen, ist es ratsam, mit einer Menge von ein bis zwei Esslöffeln am Tag zu beginnen und diese schrittweise zu erhöhen. Zu beachten ist, dass MCT-Fette einen niedrigeren Energiegehalt als andere Fette aufweisen, was in der Energieberechnung zu berücksichtigen ist. Zudem wird zur Berechnung der Lipasedosis nur ein Viertel der Menge berücksichtigt.

Fettlösliche Vitamine (A, D, E, K)

Infolge der gestörten Fettverdauung ist bei unzureichender Therapie mit einer Unterversorgung an fettlöslichen Vitaminen zu rechnen. Insbesondere ein Mangel an Vitamin E konnte bei vielen Patienten beobachtet werden. Ein Mangel an den Vitaminen A, D und K tritt hingegen seltener auf. In einigen Fällen wurden auch Mängel an Vitamin B12, Zink und Kupfer gefunden (Literatur in [Dug 2010]). Bei guter Therapie können die Nährstoffe über die normale Nahrung gedeckt werden. Über eine zusätzliche Supplementierung muss im Einzelfall entschieden werden.

Probiotika haben sich in der Behandlung für PatientInnen mit akuter Pankreatitis bislang nicht bewährt. Eine Metaanalyse der verfügbaren Literatur fand keinen sichtbaren Nutzen. Allerdings merkten die Autoren an, dass aufgrund des heterogenen, teilweise qualitativ schlechten Studiendesigns keine abschließende Bewertung zum Einsatz von Probiotika bei akuter Pankreatitis möglich ist [Gou 2014]. Auch eine Cochrane-Bewertung sieht die Datenlage für zu widersprüchlich, um Empfehlungen hinsichtlich einer Therapie mit Probiotika auszusprechen [Por 2015].

Relevante Lebensmittel, spezielle Produkte und Küchenmanagement

Zur besseren Verträglichkeit der Nahrung sind kleinere häufigere Mahlzeiten besser als wenige große. Derzeit werden etwa 4 bis 6 kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt empfohlen.

Zubereitung von Speisen

Für eine bessere Verträglichkeit und im Sinne eines weitgehenden Nährstofferhalts sind nährstoffschonende Garmethoden zu bevorzugen, bei denen kaum Röststoffe gebildet werden (Dämpfen, Dünsten, Blanchieren, Foliengaren). Aufgrund der eingeschränkten Nahrungsmittelauswahl kann es während der ersten beiden Stufen notwendig sein, Vitamine und Mineralstoffe individuell an die Situation des Patienten angepasst zu substituieren. Eine Alkoholkarenz ist für den gesamten Zeitraum des Kostaufbaus bis mindestens zum völligen Abklingen der Pankreatitis einzuhalten.

Komplikationen, häufige Begleiterkrankungen und Medikamente

Fettstoffwechselstörungen (Hypertriglyzeridämie)

Schwere Hypertriglyzeridämien (erhöhte Triglyzeridwerte im Blut) können eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse hervorrufen. Betroffen sind oft PatientInnen mit Vorerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) und/oder metabolischen Störungen (z. B. starkes Übergewicht).

Den höchsten therapeutischen Nutzen bieten laut Medical Tribune eine Gewichtsreduktion durch Kalorienreduktion und Einschränkungen beim Alkoholkonsum [Medical Tribune 2021]. Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge senkt ein Gewichtsverlust von 5 % die Triglyzeride um 10 % unabhängig von der Zusammensetzung der Kost.

Neben einer verminderten Kalorienzufuhr können auch Einsparungen beim Zucker (Haushaltszucker, Fruktose) und rasch resorbierbaren Kohlenhydraten sowie ein Plus an Ballaststoffen die Triglyzeridwerte günstig beeinflussen und eine erneute Pankreatitis verhindern.

Pankreopriver Diabetes mellitus

Schädigungen der Bauchspeicheldrüse können dazu führen, dass nicht mehr ausreichend Insulin produziert und ausgeschüttet werden kann. Es entwickelt sich ein (sekundärer) Diabetes mellitus. Als pankreopriv wird dabei der Mangel an intaktem Pankreasgewebe bezeichnet.

Ursachen können Tumore (Pankreaskarzinom), Verletzungen, Operationen (Pankreatektomie), akute und chronische Entzündungen des Pankreas oder andere Erkrankungen sein. So können auch die Eisenspeicherkrankheit oder Mukoviszidose ursächlich sein. Kennzeichen sind neben einer verminderten Insulinproduktion eine exokrine Pankreasinsuffizienz sowie morphologische Veränderungen des Organs.

Therapeutisch gilt es, den Blutzucker zu normalisieren, mögliche Folgen und Komplikationen zu vermeiden sowie den HbA1c-Wert einzustellen. Neben dem Meiden von Alkohol wird eine individuelle Ernährungstherapie empfohlen. Die Betroffenen sind umfassend zu schulen, da neben Veränderungen bei der Nahrungsmittelauswahl und -zubereitung auch Fertigkeiten wie das Blutzuckermessen, das Insulinspritzen oder die Einnahme von Verdauungsenzymen zu den Mahlzeiten zu erlernen sind.

Infografiken Ernährungstherapie bei Pankreatitis

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