Das Krankheitsbild der Psoriasis (Schuppenflechte)

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Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut, die sich in verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern zeigt. Es wird angenommen, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die mit einer genetischen Disposition verbunden ist. Charakteristisch für die Psoriasis sind stark schuppende, gerötete, punkt- oder plaqueförmige Hautareale, die teilweise von einem starken Juckreiz begleitet sind.

Sowohl die Symptome und die damit verbundenen körperlichen Einschränkungen selbst als auch die kosmetische Beeinträchtigung und der hohe Therapieaufwand führen bei vielen Betroffenen zu einer stark eingeschränkten Lebensqualität.

Psoriasis tritt in Mitteleuropa etwa bei 1,5 bis 3% der Bevölkerung auf. Für Deutschland wurde auf Grundlage der Daten einer gesetzlichen Krankenkasse für das Jahr 2005 eine durchschnittliche Erkrankungshäufigkeit von 2,5% ermittelt. Aufgrund der Chronizität findet sich unter den 50- bis 79-Jährigen die höchste Prävalenz [Sch 2011]. Unter Kindern und Jugendlichen bis 20 Jahre ist die Häufigkeit noch relativ gering. Allerdings geht die juvenile Psoriasis mit einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämie, Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis und Morbus Crohn einher [Aug 2010].

Ursachen sind multifaktoriell

Die Entstehung der Psoriasis ist ein komplexes Zusammenspiel aus genetischen und Umweltfaktoren sowie aus Störungen der Hautbarriere und des Immunsystems. Über die genauen Ursachen wird allerdings noch viel diskutiert.

Etwa 40% aller Psoriasispatienten haben Verwandte 1. Grades, die ebenfalls an Schuppenflechte leiden. Familienstudien ergaben, dass Kinder von Eltern, die beide betroffen sind, mit 50%iger Wahrscheinlichkeit auch erkranken. Ist nur ein Elternteil betroffen, liegt die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei 16% [Ric 2008]. Genetische Untersuchungen ergaben bisher vor allem Veränderungen in spezifischen Genen, die bei der Krankheitsentstehung eine Rolle spielen und für die fehlerhafte Immunreaktion prädestinieren. Bestimmte Gen-Varianten erhöhen das Risiko für Psoriasis um das 10-fache und sind mit einer besonders schweren Ausprägung der Schuppenflechte assoziiert [Gho 2003].

Bestehende oder bereits abgeklungene Infektionen, insbesondere mit Streptokokken, gehören zu den stärksten Triggerfaktoren einer Psoriasis. Auch Übergewicht und Adipositas sind starke Risikofaktoren für das Auftreten und das Fortschreiten einer Psoriasis. Ursächlich hierfür sind möglicherweise Botenstoffe, die von den Fettzellen ausgeschüttet werden und eine mit Adipositas einhergehende systemische Entzündung.

Rauchen ist ein eigenständiger Risikofaktor für das Auftreten einer Psoriasis. Metaanalysen deuten einen dosisabhängigen Zusammenhang an. Ebenso scheint Alkohol ein Risikofaktor zu sein. Auf welchem Wege Alkohol dabei Einfluss auf die Immunentgleisung nimmt, ist noch unbekannt.

Emotionale Stressauslöser wie familiäre Probleme, berufliche Überbelastung oder sozioökonomische Faktoren können eine Psoriasis begünstigen. Als Ursache hierfür wird ein Zusammenspiel aus Botenstoffen des Nervensystems und immunkompetenten Zellen der Haut diskutiert.

Eine ganze Reihe an physikalischen, chemischen und entzündungsfördernden Hautschädigungen wie Schnittwunden, Abschürfungen, Verätzungen, Verbrennungen, Strahlenschäden oder Tätowierungen können psoriatrische Hautveränderungen an der betroffenen Stelle induzieren (Köbner-Phänomen). Die Schädigung der Epidermis führt hier zu einer entzündlichen Reaktion, aus der sich eine Psoriasis herausbilden kann.

Als weitere Auslöser kommen bestimmte Medikamente sowie die Infektion mit HIV in Betracht.

Einteilung in verschiedene Formen möglich

Psoriasis kann anhand verschiedener Kriterien unterteilt werden. Es gibt verschiedene klinische Erscheinungsformen, die auch in Kombination auftreten können. Diese unterscheiden sich in Schwere, Lokalisation, Dauer und Ausprägung der Schuppen. In vielen Fällen leiden die Betroffenen zudem unter einem teilweise schmerzhaften Juckreiz an den betroffenen Hautstellen.

Die Psoriasis vulgaris (auch Plaque-Psoriasis genannt) ist die häufigste Ausprägungsform der Krankheit. Zu Beginn treten meist vereinzelte Läsionen auf, die im späteren Krankheitsverlauf zu großflächigen Plaques zusammenlaufen können. Charakteristisch sind scharf abgegrenzte, stark gerötete Herde mit großen, silbrigen Schuppen, die sich leicht ablösen lassen. Typische Lokalisationen sind die Ellenbogen, die Knie, die behaarte Kopfhaut und die Steißbeinregion. Allgemein lässt sich sagen, dass vor allem Hautpartien befallen sind, die oft gedehnt werden, z. B. an den Gelenken oder aber auch die Waden. Es sind auch Hautstellen betroffen, die mechanisch gestresst werden, z. B. unter dem Gürtel.

Die Psoriasis guttata tritt bevorzugt im Kindes- und Jugendalter, oftmals nach einer Infektion mit Streptokokken auf. Charakteristisch zeigen sich punktförmige, kleine Herde, die über den gesamten Körper verteilt sein können. Diese Form heilt meist nach einigen Wochen von selbst aus, kann aber auch wiederkehren oder in eine Psoriasis vulgaris übergehen.

Bei der Psoriasis pustulosa kommt es zur Ausbildung von Bläschen und Pusteln, die mit einer sterilen, mit Lymphozyten enthaltenden, Flüssigkeit gefüllt sind. Die Pusteln treten recht plötzlich auf, wobei die Haut sehr rot und empfindlich wird. Die pustuläre Form kann als eigenständiges Krankheitsbild oder zusammen mit einer Psoriasis vulgaris (als Bläschen an den Plaques) auftreten.

Bei der Form der Psoriatischen Erythrodermie sind weite Bereiche der Haut betroffen. Es handelt sich um die schwerste Erkrankungsform. Neben den Hautsymptomen ist diese zudem durch ein allgemeines Krankheitsgefühl und eine katabole Stoffwechsellage gekennzeichnet.

Die intertriginöse Psoriasis bezeichnet einen Befall der großen Hautfalten wie Achseln, Analfalte, Leiste und Unterbrustfalte. Diese Form tritt meistens im Rahmen einer Psoriasis vulgaris auf, kann aber auch eigenständig vorliegen. Charakteristisch sind gerötete Plaques ohne die ansonsten typische Schuppung.

Bei einem Teil der Psoriasispatienten kommt es neben den Hautläsionen zu Veränderungen der Nägel, die jedoch als eigenständiges Erscheinungsbild zu sehen sind. Eine Nagelpsoriasis kann jedoch auch ohne anderweitige Psoriasis-Anzeichen auftreten. Durch die entzündlichen Prozesse in der Nagelmatrix und im Nagelbett entstehen charakteristische Veränderungen wie weißliche Flecken, kleine Dellen (Tüpfelnägel) sowie eine gelbliche Schuppung unter dem Nagelbett, die den Nagel langsam ablösen („Ölfleck“).

Hautschädigung kommt durch beschleunigte Ablösung von Hautzellen

Während sich die Haut gesunder Menschen etwa alle 26 Tage erneuert und sich dabei überschüssige Hautzellen langsam ablösen, ist dieser Prozess bei der Psoriasis um ein Vielfaches beschleunigt. Die abgestorbenen Hautzellen bilden hier silbrig glänzende Schuppen, während die darunterliegende Haut aufgrund der guten Durchblutung stark gerötet ist.

Ursächlich für das Krankheitsbild ist eine Entzündungsreaktion der Haut, die ein übermäßiges Wachstum von hautbildenden Zellen (Keratinozyten) bewirkt. Durch aktivierte Immunzellen, die in die Haut einwandern und Entzündungsbotenstoffe freisetzen, wird die Entzündungsreaktion ausgelöst [Azf 2008]. Das spezifische Muster der einzelnen von den Immunzellen freigesetzten Botenstoffe trägt daneben zu einer gesteigerten Proliferation der Keratinozyten bei.

Durch chronische Entzündungsprozesse können weitere Krankheitsbilder auftreten

Etwa 20% der Psoriasispatienten leiden unter Gelenkentzündungen [Rei 2009]. Die sogenannte Psoriasis-Arthritis tritt im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis meist asymmetrisch auf. Meist sind nur die Gelenke der einen Hand oder des einen Fußes betroffen. Oftmals sind alle Gelenke eines Fingers oder einer Zehe geschwollen. Anders als bei der rheumatoiden Arthritis sind primär die gelenknahen Knochenabschnitte (wie die Ansatzstellen für Sehnen und Bänder) und erst im späteren Krankheitsverlauf die Gelenke selbst entzündet. Aufgrund des entzündlichen Charakters wird die Psoriasis-Arthritis von Ruheschmerzen oder nächtlichen Schmerzsymptomen begleitet. Oft zeigt sich eine morgendliche Gelenksteifigkeit, die teilweise länger als eine halbe Stunde andauert und sich durch Bewegung bessert.

Jenseits der Hautsymptome geht Psoriasis mit einer systemischen Entzündung einher, die die Betroffenen für weitere Erkrankungen mit entzündlichen Faktoren prädestiniert bzw. bestehende metabolische Krankheiten verstärkt. Gleichzeitig leiden viele Psoriasispatienten unter Adipositas, die das Entzündungsgeschehen weiter fördert. In der Folge weisen Betroffene ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und kardiovaskuläre Krankheiten auf.

Besonders Adipositas und Psoriasis korrelieren stark miteinander. Ein erhöhter Body Mass Index ist sowohl mit einem höheren Risiko für die Entstehung wie auch mit der Ausprägung der Hauterkrankung verbunden. Über die möglichen Zusammenhänge wird noch viel spekuliert. Adipozyten produzieren eine Reihe von Entzündungsbotenstoffen. Auf diesem Wege können die von Fettzellen gebildeten Botenstoffe sowohl die Entstehung der Hautkrankheit als auch die Schwere einer bereits bestehenden Psoriasis verstärken.

Je nach Ausmaß der körperlichen und kosmetischen Beeinträchtigung durch die Schuppenflechte lastet ein hoher Leidensdruck auf den Patienten. Die Angst vor sozialer Stigmatisierung und die eingeschränkte Lebensqualität können zu einer Reihe von psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen sowie zu psychosomatischen Leiden führen

Aufgrund des autoimmunologischen Hintergrunds der Psoriasis wird angenommen, dass Betroffene auch ein erhöhtes Risiko für andere autoimmunologische Erkrankungen aufweisen. Ein Großteil der Studien, die den Zusammenhang zwischen Zöliakie und Schuppenflechte untersuchten, konnten bei den Betroffenen wesentlich häufiger Gliadin-Antikörper (AGA) nachweisen als in den nicht-psoriatrischen Kontrollgruppen.

Auch bei Psoriasis und Morbus Crohn konnten Beobachtungen die Schlussfolgerung nahelegen, dass bei beiden Erkrankungen ähnliche Krankheitsprozesse eine Rolle spielen. So zeigen beide Krankheitsbilder ein ähnliches Muster an Entzündungsfaktoren und weisen vergleichbare genetische Veränderungen auf.

Diagnostik schließt kardiovaskuläre und psychische Untersuchungen mit ein

In vielen Fällen kann die Diagnose einer Psoriasis allein anhand der morphologischen Hautveränderungen sowie der Anamnese und Familiengeschichte des Patienten gestellt werden. Eine Psoriasis vulgaris lässt sich zudem leicht an dem charakteristischen Kratzmuster erkennen. Durch Kratzen an der betroffenen Hautstelle hellt der schuppige Belag ähnlich wie Kerzenwachs auf (Kerzenphänomen).

Werden die Hautschuppen durch weiteres Kratzen entfernt, wird ein dünnes, schimmerndes Häutchen sichtbar („Phänomen des letzten Häutchens“). Dieses lässt sich leicht entfernen, wobei kleine punktartige Blutungen entstehen („Phänomen des blutigen Taus“ oder Auspitz-Phänomen). Für die weiteren Psoriasisformen können unter Umständen Biopsien notwendig sein.

Zur Einschätzung des Schweregrads einer Psoriasis werden verschiedene Score-Systeme verwendet. Der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) berücksichtigt die Fläche der betroffenen Haut, das Ausmaß der Entzündung und der übersteigerten Zellteilung. Werte unter 10 zeigen im Allgemeinen eine leichte, solche von 10 bis 30 eine mittlere und Werte darüber hinaus eine starke Ausprägung der Psoriasis an.

Der Wert für die Body Surface Area (BSA) drückt den geschätzten Prozentsatz der befallenen Körperoberfläche aus. Ab einem Prozentwert von über 10 wird von einer mittelschweren bis schweren Psoriasis gesprochen.

Im Rahmen der Erstdiagnose und im weiteren Behandlungsverlauf sollte der Patient zu möglichen Gelenkbeschwerden befragt werden. Besteht der Verdacht auf eine Psoriasis-Arthritis ist im Weiteren die Konsultation eines Rheumatologen ratsam. Da Psoriasis oftmals mit einem metabolischen Syndrom (bzw. Teilkomponenten hiervon) und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen einhergeht, sollten regelmäßig entsprechende diagnostische Marker erhoben werden. In weiterführenden Patientengesprächen – ggf. auch bei weiteren Spezialisten – können unter Umständen mögliche Triggerfaktoren eingegrenzt werden. Zudem sollte die Belastung des Patienten durch die Krankheit, die Therapie und auf psychosozialer Ebene regelmäßig abgeklärt werden, um psychologische Erkrankungen rechtzeitig zu erkennen.

Begleitende Ernährungsumstellung kann Beschwerden lindern

Eine Psoriasis-Diät, die jedem Betroffenen hilft, gibt es nicht. Vielmehr gestaltet sich die Ernährungstherapie oftmals als eine Suche nach Lebensmitteln bzw. Lebensmittelgruppen, die das Beschwerdebild positiv beeinflussen. Bei manchen Patienten wird die Schuppenflechte auch durch bestimmte Lebensmittel oder Inhaltsstoffe getriggert. Welche das sind, kann nur durch individuelles Austesten ergründet werden.

Grundsätzlich empfiehlt sich der Fokus auf entzündungshemmende Lebensmittel bzw. Inhaltsstoffe. Zudem ist es ratsam, möglichst natürliche Varianten zu bevorzugen und industriell hochverarbeitete Produkte mit einer Vielzahl an Zusatzstoffen zu meiden.

Eine umfassende Übersicht dazu gibt es in unserem Beitrag Ernährungstherapie bei Psoriasis.

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