Refluxkrankheit (Refluxösophagitis) – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Definition und Häufigkeit

Bei der Refluxkrankheit handelt es sich um einen krankhaften, chronischen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre, der auf einen ungenügenden gastroösophagealen Verschluss (= Ösophagussphinkter, Schließmuskel) zurückzuführen ist. Der Magensaft reizt dabei die vor Säureangriffen ungeschützte Speiseröhre, sodass es zu Entzündungen der Schleimhaut kommt, die mit Brennen und Schmerzen hinter dem Brustbein einhergehen (Refluxösophagitis).

Im Gegensatz zu dem gelegentlich nach reichhaltigen bzw. fettreichen Mahlzeiten auftretenden Sodbrennen, tritt dieses bei der Refluxkrankheit mindestens einmal die Woche auf. Weitere mögliche Symptome sind morgendliche Heiserkeit und vermehrtes Aufstoßen. Oft treten in diesem Zusammenhang auch Schlafstörungen auf.

Bei etwa 25 % der Deutschen treten leichte Refluxsymptome auf, bei 14% mäßige Beschwerden und 4 % zeigen eine schwere Refluxsymptomatik. Die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu und erreicht den Höhepunkt etwa im sechsten Lebensjahrzehnt [Noc 2006]. Eine geschlechtsspezifische Häufung scheint es, zumindest beim Vergleich von Männern und nicht-schwangeren Frauen, nicht zu geben. Während der Schwangerschaft kann es allerdings hormonbedingt zu einem vorübergehenden, gehäuften Sodbrennen kommen [Den 2005].

Ursachen und Risikofaktoren

Wie zahlreiche Zivilisationskrankheiten scheint sich ebenso die Refluxkrankheit aus einer Kombination aus genetischer Veranlagung und Lebensstilfaktoren zu entwickeln. So tritt chronisches Sodbrennen meist unter Blutsverwandten, nicht aber unter angeheirateten Verwandten gehäuft auf, was auf einen genetischen Zusammenhang schließen lässt [Den 2005].

Auch anatomische Fehlbildungen können den chronischen Reflux begünstigen. Aus physiologischer Sicht kann eine Refluxkrankheit verschiedene Ursachen haben:

• der Verschluss des gastroösophagealen Schließmuskels ist zu schwach, um den Magensaft zurückzuhalten,
• durch einen anatomisch abnormen Austritt durch das Zwerchfell liegt ein Teil des Magens im Brustraum (Hiatushernie), wodurch der Verschluss gestört ist,
• durch eine ungenügende Peristaltik und/ oder eine unzureichende Bildung des neutralisierenden Speichels ist die Säure-Clearance der Speiseröhre gestört, wodurch zurückfließender Magensaft länger auf die Schleimhaut des Ösophagus einwirkt

Risikofaktoren

• Erkrankungen: Adipositas und Übergewicht, Zwerchfellbruch, Obstipation und Meteorismus
• Medikamente: Bestimmte Medikamente regen die Produktion von Magensäure an und können Sodbrennen verstärken wie z.B. kaliumhaltige Arzneimittel, cholesterinspiegelsenkende Arzneimittel (Statine), bestimmte Antibiotika, Hustenlöser mit Azetylzystein, theophyllinhaltige Asthmamittel
• Lebensstil: mangelnde Bewegung, Nikotinkonsum
• Sonstiges: Schwangerschaft

Entstehung

Sodbrennen entsteht durch den Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre. Bei gesunden Personen wird der Reflux durch den Verschluss des Ösophagussphinkters zwischen Speiseröhre und Magen weitgehend verhindert. Tritt dennoch saurer Magensaft über wird dieser einerseits durch Bikarbonat im Speichel neutralisiert und andererseits durch die Peristaltik der Speiseröhre zurück in Richtung Magen befördert.

Ein Versagen dieser drei Mechanismen begünstigt den Reflux von Mageninhalt. Der Magensaft reizt die ungeschützte Speiseröhre, so dass es zu Entzündungen der Schleimhaut kommt, die mit Brennen und Schmerzen hinter dem Brustbein einhergehen.

Durch die Angriffe auf die Schleimhäute können sich nicht nur lokale Schäden bilden, sondern auch Geschwüre und Stenosen. Dabei entstehen Engstellen im Ösophagus, die die Passage des Nahrungsbreis behindern. Problematisch ist weiterhin die Umwandlung von Platten- in Zylinderepithel (Barrett-Schleimhaut) mit gleichzeitiger Risikosteigerung für Adenokarzinome. Neben dem aggressiven Magensaft kann auch alkalische Gallenflüssigkeit in die Speiseröhre gelangen, was oft nach einer Gastrektomie (Magenentfernung) der Fall ist.

Formen

Im Allgemeinen werden in dem Zusammenhang zwei Formen unterschieden. Bei der primären Refluxkrankheit liegt in erster Linie eine Funktionsstörung des gastroösophagealen Schließmuskels vor, die durch Faktoren wie fettreiche Mahlzeiten, Alkohol oder Zigarettenkonsum gefördert wird. Auch Hiatushernien spielen hierbei häufig eine Rolle.

Bei der sekundären Refluxkrankheit wird der Reflux durch andere Faktoren als eine direkte Schließmuskelstörung verursacht. Infrage kommen beispielsweise starkes Übergewicht, hormonelle Einflüsse in der Schwangerschaft oder Magenoperationen.

Symptome

Folgende Symptome können auftreten:

• Hauptsymptom: Sodbrennen (75 %)
• brennendes Gefühl hinter dem Brustbein bzw. im Oberbauch, das mehrere Minuten anhält und häufig nachts in flacher Lage auftritt
• Regurgitation (Rückfluss von Speisebrei bis in den Mund)
• saures Aufstoßen
• Völlegefühl nach dem Essen
• morgendliche Heiserkeit
• chronischer Husten
• Aerophagie (Luftschlucken)
• Dysphagie (Schluckbeschwerden)
• Laryngitis (Kehlkopfentzündung)
• asthmatische Beschwerden
• chronische Bronchitis

Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen sowie Komplikationen

Da die Speiseröhre eine nur wenig schützende Schleimhaut vorweist, kann der anhaltende Kontakt mit Magensäure und Enzymen zu erheblichen Gewebeschäden und strukturellen Veränderungen führen. Häufige Komplikationen sind Blutungen, Stenosen und Geschwüre. Durch eine chronische Belastung kommt es zudem zu Gewebeveränderungen, die im schlimmsten Fall zur Bildung eines Speiseröhrenkarzinoms führen können.

Neben den direkten Auswirkungen auf die Speiseröhre können durch den Säurerückfluss auch die Zähne geschädigt werden. Eine regelmäßige zahnärztliche Kontrolle ist bei Refluxpatienten besonders wichtig.

Prävention

Ein gesunder Lebensstil kann das Refluxrisiko deutlich reduzieren. Wer Normalgewicht hat, nicht raucht, sich moderat bewegt (>30 Minuten täglich), wenig Kaffee, Tee und Limonade (< 2 Tassen/ Gläser täglich) trinkt sowie sich ausgewogen mit wenig Zucker und rotem Fleisch ernährt, reduziert sein Risiko laut Mehta und Kollegen um etwa 50 % [Meh 2021]. Am stärksten präventiv wirkt dabei der Faktor Normalgewicht. Das Nichtrauchen hat von den genannten Faktoren den geringsten Einfluss.

Die Lebensstilfaktoren wurden mit dem Anti-Reflux-Lifestyle-Score erfasst. Diese wirken selbst dann noch präventiv, wenn die TeilnehmerInnen bereits mit Protonenpumpenhemmern behandelt wurden. Die Autoren der Studie geben als mögliche Mechanismen einen verminderten Tonus im unteren Schließmuskel der Speiseröhre, einen gesteigerten gastroösophagealen Druckgradienten und mechanische Faktoren an. Im Mittel ließen sich mit den genannten Maßnahmen etwa ein Drittel der Refluxfälle vermeiden, so die Autoren abschließend.

Ernährungsziele

Das Ziel der Ernährungstherapie liegt vorrangig in der Identifizierung von Symptom-auslösenden bzw. -verstärkenden Nahrungsfaktoren. Des Weiteren werden eine Erhöhung des Muskeltonus des Speiseröhren-Schließmuskels, das Vermeiden des Auftretens von Obstipation (Verstopfungen) und Meteorismus (Blähungen) sowie der Abbau von vorhandenem Übergewicht angestrebt.

Kurzfristig:

• bei Übergewicht: Gewichtsabnahme
• Symptome reduzieren

Mittelfristig:

• bei Übergewicht: Gewichtsabnahme und/oder -stabilisierung
• Lebensqualität verbessern

Langfristig:

• bei Übergewicht: Gewichtsstabilisierung
• Risiko für Speiseröhrenkrebs senken

Diätetische Prinzipien

Da Refluxbeschwerden häufig postprandial auftreten, liegt ein Zusammenhang mit bestimmten Ernährungsfaktoren nahe. Aus verschiedenen Untersuchungen sowie Erfahrungsberichten sind zwar eine Reihe von Empfehlungen hervorgegangen, wie etwa die Vermeidung von fettreichen Speisen oder Schokolade. Klinische Untersuchungen zum Einfluss einzelner Diätmaßnahmen kommen hingegen zu unterschiedlichen und teilweise widersprüchlichen Ergebnissen. Auch in der Ausbildung von Komplikationen und Folgeerkrankungen scheinen Ernährungsfaktoren nur eine untergeordnete Rolle zu spielen [Son 2011].

Dennoch kann das Meiden bestimmter Speisen die Beschwerden deutlich verbessern und dem Patienten zu mehr Lebensqualität verhelfen. Gängige Empfehlungen sollten daher individuell am Patienten getestet werden, um unverträgliche Speisen zu identifizieren. Stellt der Patient keine deutliche Besserung der Symptomatik fest, ist es nicht ratsam, ihn zu einer strengeren Einhaltung der Empfehlungen anzuhalten. Die nachfolgenden Empfehlungen sind unter diesem Gesichtspunkt nur als Vorschläge und nicht als Richtlinien zu sehen.

Mögliche auslösende Ernährungsfaktoren:

• fettiges Essen
• Alkohol und Kaffee
• hyperosmolare Getränke wie zuckerreiche Softdrinks und Säfte
• Schokolade
• sehr kalte und sehr stark gewürzte Speisen

Kostformen

Als besonders geeignet scheint sich die mediterrane Ernährung herauszustellen. Aber auch andere Kostformen sind unter Beachtung verschiedener Nährstoff- und Lebensmittelaspekte erfolgversprechend.

Energie

Bei Übergewicht ist eine energiereduzierte Kost angezeigt, ansonsten eine bedarfsgerechte Energiezufuhr. Für eine kalorienreduzierte Kost eignet sich bei stillem Reflux vor allem eine begrenzte Fettzufuhr.

Fette (gesamt)

Auch bei mäßigen bis starken Beschwerden ist eine fettarme Kost empfehlenswert. Dabei sollte das Nahrungsfett möglichst auf alle Mahlzeiten gleichmäßig verteilt werden.

Fettige Speisen gelten als Refluxverstärker, obwohl dies nicht bei allen Patienten der Fall sein muss. Fett wirkt einerseits tonussenkend auf den Schließmuskel. Andererseits erhöht die verzögerte Magenentleerung die Gefahr, dass Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt. Da die bisherige Studienlage keine eindeutigen Rückschlüsse zulässt, sehen die meisten Autoren von einer generellen Empfehlung zu fettarmen Speisen bei der Refluxkrankheit ab [Pen 2000]; [Kal 2006].

Führen fettige Lebensmittel zu vermehrten Beschwerden, sollte auf eine hohe Fettqualität mit Bevorzugung von Omega-3-Fettsäuren-reichen Ölen geachtet und diese in kleinen Portionen auf die einzelnen Mahlzeiten verteilt werden. Speisen wie fettreiche Fleischsorten, Frittiertes und Gebratenes sollte auf Ausnahmen beschränkt werden.

Kohlenhydrate

Komplexe Kohlenhydrate scheinen keine Auswirkungen auf die Refluxbeschwerden zu haben. Zucker sollte in Maßen genossen werden.

Zuckerreiche Speisen wie Süßwaren und insbesondere zuckerreiche, hyperosmolare Getränke wie Limonaden und Säfte verstärken bei einigen Patienten den Reflux. Allerdings existieren hierzu unterschiedliche Ergebnisse [Kal 2006].

Proteine und Aminosäuren

Eiweißreiche Speisen können zur Milderung der Beschwerden hilfreich sein.

Proteine und Peptide der Nahrung führen zu einer Ausschüttung des Hormons Gastrin. Dieses erhöht den Tonus des Schließmuskels und fördert dessen Verschluss.

Alkohol

Alkoholische Getränke sollten möglichst nur in kleinen Mengen und mit genügend Abbauzeit bis zum Schlafengehen konsumiert werden.

Alkoholische Getränke werden von vielen Patienten als Refluxverstärker genannt, wobei auch hier die individuelle Verträglichkeit entscheidend ist.

Alkohol erhöht die Säureproduktion im Magen, senkt die Muskelspannung des Schließmuskels und stört die Peristaltik der Speiseröhre [Buj 2000]. Dennoch ist dessen Einfluss auf den Reflux aus Studiensicht widersprüchlich [Kal 2006].

Da alkoholische Getränke vornehmlich in den Abendstunden genossen werden, kann diese Wirkung den nächtlichen Reflux verstärken.

Säurearme Lebensmittel

Säurearmen Lebensmitteln ist der Vorzug zu geben (Cave: säurearme Lebensmittel ⫩ basisch wirkende Lebensmittel)

sehr sauer: kohlensäurehaltige Getränke, Säfte, Obst, einige fermentierte Milchprodukte, Essig

Einige Patienten berichten über vermehrte Beschwerden nach dem Genuss von säurereichem Gemüse oder Obst wie etwa Zitrusfrüchten und Tomaten sowie hieraus hergestellte Getränke. Säurearme Früchte wie Äpfel oder Bananen scheinen keinen Einfluss zu haben. Ob der Säuregehalt bei den Symptomen eine Rolle spielt ist unklar. Interessanterweise reagierten säureempfindliche Patienten auch auf Orangen- bzw. Tomatensaft, der vorher auf einen pH von 7 eingestellt wurde [Pri 1978].

Schokolade

Schokolade und kakaohaltige Produkte führen bei einer Reihe von Patienten zu vermehrten Beschwerden.

Hier spielen vermutlich nicht nur der hohe Zucker- und Fettgehalt, sondern auch die enthaltenen Methylxanthine (Theobromin, Theophyllin, Koffein) eine Rolle. Diese wirken sich entspannend auf den Ösophagusschließmuskel aus. Zum Zusammenhang von Schokoladenkonsum und Refluxerscheinungen existieren nur wenige Untersuchungen [Kal 2006], die beispielsweise einen geringeren Muskeltonus nach Konsum eines Schokoladensirups beobachteten [Wri 1975].

Stark gewürzte Speisen

Würzige Speisen wurden in einer Befragung von etwa 88% der Betroffenen als Auslöser von Sodbrennen genannt [Neb 1976]. Zu den Auswirkungen existieren nur wenige und meist widersprüchliche Untersuchungen [Kal 2006].

Kräuter und Gewürze

Eine Reihe von Patienten meiden Lebensmittel sowie Mundhygieneprodukte mit Pfeffer- bzw. Grüner Minze.

Deren Wirkung auf die Refluxkrankheit ist allerdings nur wenig untersucht [Kal 2006].

Kaffee und Koffein

Bohnenkaffee kann die Säureproduktion im Magen und damit die Symptomatik verstärken [Wei 2007].

Portionsgrößen und Mahlzeiten

Völlegefühl verstärkt die Refluxbeschwerden. Anstatt großer Mahlzeiten ist es ratsam, mehrere kleine Mahlzeiten zu sich zu nehmen bzw. auf Mehrgänge-Menüs zu verzichten.

Häufig kommt es durch die waagerechte Lage besonders in der Nacht zu Refluxbeschwerden. Der Verzicht auf größere und/ oder schwer verträgliche Mahlzeiten kann dem unter Umständen vorbeugen.

Auch eine Verdauungspause von etwa 3 Stunden zwischen der letzten Mahlzeit und dem Zubettgehen kann hilfreich sein. Bei manchen Patienten verringert zusätzlich eine leichte Erhöhung des Oberkörpers während des Schlafs, etwa durch einen verstellbaren Lattenrost, die Beschwerden.

Tabakkonsum

Tabakkonsum verstärkt auf verschiedene Weise die Refluxerscheinungen. In Studien war der regelmäßige Konsum mit einer Tonusverringerung des Ösophagussphinkters, mit abnehmendem pH-Wert sowie einer Verschlechterung der Beschwerden assoziiert [Kal 2006].

Erhöhte Bettlage

Entsprechend des Befundes der pHmetrie lassen sich weitere therapeutische Empfehlungen ableiten. Patienten die in Flachlage Refluxphasen haben und die üblicherweise auch in Flachlage schlafen rät man das Bett ab der Lendenwirbelsäule leicht anzustellen. Meist genügen 10 cm bzw. die erste Raste eines verstellbaren Lattenrostes. Aussenden sollte die letzte Mahlzeit mit möglichst großem Abstand zur Bettruhe eingenommen werden.

Refluxbeschwerden treten bei vielen Patienten insbesondere in waagerechter Position oder beim Bücken auf. Mahlzeiten sollten daher in aufrechter Körperhaltung und nicht etwa liegend vor dem Fernseher oder ähnlichem eingenommen werden. Auch nach dem Essen ist es ratsam, Tätigkeiten in aufrechter Haltung zu verrichten und solche mit vielem Bücken wie etwa Gartenarbeit zu vermeiden. Gerade nach größeren Mahlzeiten ist ein Verdauungsspaziergang anstelle eines Mittagsschlafs empfehlenswert.

Kaugummi kauen

Das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi oder auch von zuckerfreien Bonbons fördert den Speichelfluss und dessen neutralisierende Wirkung auf zurückfließenden Magensaft.