Das Erscheinungsbild der Refluxkrankheit

Bei der Refluxkrankheit handelt es sich um einen krankhaften, chronischen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre, der auf einen ungenügenden gastroösophagealen Verschluss (= Ösophagussphinkter, Schließmuskel) zurückzuführen ist. Der Magensaft reizt dabei die vor Säureangriffen ungeschützte Speiseröhre, so dass es zu Entzündungen der Schleimhaut kommt, die mit Brennen und Schmerzen hinter dem Brustbein einhergehen (Refluxösophagitis).

Im Gegensatz zu dem gelegentlich nach reichhaltigen bzw. fettreichen Mahlzeiten auftretenden Sodbrennen, tritt dieses bei der Refluxkrankheit mindestens einmal die Woche auf. Weitere mögliche Symptome sind morgendliche Heiserkeit und vermehrtes Aufstoßen. Oft treten in diesem Zusammenhang auch Schlafstörungen auf.

Bei etwa 25% der Deutschen treten leichte Refluxsymptome auf, bei 14% mäßige Beschwerden und 4% zeigen eine schwere Refluxsymptomatik. Die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu und erreicht den Höhepunkt etwa im sechsten Lebensjahrzehnt [Noc 2006]. Eine geschlechtsspezifische Häufung scheint es, zumindest beim Vergleich von Männern und nicht-schwangeren Frauen, nicht zu geben. Während der Schwangerschaft kann es allerdings hormonbedingt zu einem vorübergehenden, gehäuften Sodbrennen kommen [Den 2005].

Ursachen und Risikofaktoren

Wie zahlreiche Zivilisationskrankheiten scheint sich ebenso die Refluxkrankheit aus einer Kombination aus genetischer Veranlagung und Lebensstilfaktoren zu entwickeln. So tritt chronisches Sodbrennen meist unter Blutsverwandten, nicht aber unter angeheirateten Verwandten gehäuft auf, was auf einen genetischen Zusammenhang schließen lässt [Den 2005].

Auch anatomische Fehlbildungen können den chronischen Reflux begünstigen. Aus physiologischer Sicht kann eine Refluxkrankheit verschiedene Ursachen haben:

  • der Verschluss des gastroösophagealen Schließmuskels ist zu schwach, um den Magensaft zurückzuhalten,
  • durch einen anatomisch abnormen Austritt durch das Zwerchfell liegt ein Teil des Magens im Brustraum (Hiatushernie), wodurch der Verschluss gestört ist,
  • durch eine ungenügende Peristaltik und/ oder eine unzureichende Bildung des neutralisierenden Speichels ist die Säure-Clearance der Speiseröhre gestört, wodurch zurückfließender Magensaft länger auf die Schleimhaut des Ösophagus einwirkt

Adipositas

  • Bei Übergewichtigen ist der Druck im Bauchraum häufig erhöht, wodurch die Druckdifferenz zwischen Speiseröhre und Magen abnimmt und der Rückfluss von Speisebrei begünstigt wird. Zudem ist die Säureclearance des Ösophagus aufgrund einer geringen Speichelsekretion häufig verringert.

Tabakkonsum

  • Tabakkonsum erhöht den intragastralen Druck und führt zu einer verminderten Sekretion des neutralisierenden Bikarbonats im Speichel. Nikotin schwächt den Ösophagusschließmuskel und damit den Verschluss. Zudem fördern sowohl das tiefe Einatmen wie auch Husten im Zusammenhang mit Rauchen den Reflux von Mageninhalt.

Obstipation (Verstopfung) und Meteorismus (Blähungen)

  • erhöhen den Druck im Abdominalraum

Schwangerschaft

  • Das Schwangerschaftshormon Progesteron reduziert den Tonus des Ösophagusschließmuskels. Zudem erhöht das Ungeborene mit zunehmendem Wachstum den Druck im Magen.

Medikamente

  • Bestimmte Medikamente regen die Produktion von Magensäure an und können Sodbrennen verstärken wie z.B.
  • kaliumhaltige Arzneimittel
  • cholesterinspiegelsenkende Arzneimittel (Statine)
  • bestimmte Antibiotika
  • Hustenlöser mit Azetylzystein
  • theophyllinhaltige Asthmamittel

Zwerchfellbruch (Hiatushernie)

  • Ein Zwerchfellbruch mit Verlagerung von Magenabschnitten in den Brustraum begünstigt Refluxerscheinungen

Krankheitsentstehung

Sodbrennen entsteht durch den Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre. Bei gesunden Personen wird der Reflux durch den Verschluss des Ösophagussphinkters zwischen Speiseröhre und Magen weitgehend verhindert. Tritt dennoch saurer Magensaft über wird dieser einerseits durch Bikarbonat im Speichel neutralisiert und andererseits durch die Peristaltik der Speiseröhre zurück in Richtung Magen befördert.

Ein Versagen dieser drei Mechanismen begünstigt den Reflux von Mageninhalt. Der Magensaft reizt die ungeschützte Speiseröhre, so dass es zu Entzündungen der Schleimhaut kommt, die mit Brennen und Schmerzen hinter dem Brustbein einhergehen.

Durch die Angriffe auf die Schleimhäute können sich nicht nur lokale Schäden bilden, sondern auch Geschwüre und Stenosen. Dabei entstehen Engstellen im Ösophagus, die die Passage des Nahrungsbreies behindern. Problematisch ist weiterhin die Umwandlung von Platten- in Zylinderepithel (Barrett-Schleimhaut) mit gleichzeitiger Risikosteigerung für Adenokarzinome. Neben dem aggressiven Magensaft kann auch alkalische Gallenflüssigkeit in die Speiseröhre gelangen, was oft nach einer Gastrektomie (Magenentfernung) der Fall ist.

Formen und Symptome

Im Allgemeinen werden in dem Zusammenhang zwei Formen unterschieden. Bei der primären Refluxkrankheit liegt in erster Linie eine Funktionsstörung des gastroösophagealen Schließmuskels vor, die durch Faktoren wie fettreiche Mahlzeiten, Alkohol oder Zigarettenkonsum gefördert wird. Auch Hiatushernien spielen hierbei häufig eine Rolle.

Bei der sekundären Refluxkrankheit wird der Reflux durch andere Faktoren als eine direkte Schließmuskelstörung verursacht. In Frage kommen beispielsweise starkes Übergewicht, hormonelle Einflüsse in der Schwangerschaft oder Magenoperationen.

Symptome

Folgende Symptome können auftreten:

  • Hauptsymptom: Sodbrennen (75%)
  • brennendes Gefühl hinter dem Brustbein bzw. im Oberbauch, das mehrere Minuten anhält und häufig nachts in flacher Lage auftritt
  • Regurgation (Rückfluss von Speisebrei bis in den Mund)
  • saures Aufstoßen
  • Völlegefühl nach dem Essen
  • morgendliche Heiserkeit
  • chronischer Husten
  • Aerophagie (Luftschlucken)
  • Dysphagie (Schluckbeschwerden)
  • Laryngitis (Kehlkopfentzündung)
  • asthmatische Beschwerden
  • chronische Bronchitis

Komplikationen und Folgen

Da die Speiseröhre eine nur wenig schützende Schleimhaut vorweist, kann der anhaltende Kontakt mit Magensäure und Enzymen zu erheblichen Gewebeschäden und strukturellen Veränderungen führen. Häufige Komplikationen sind Blutungen, Stenosen und Geschwüre. Durch eine chronische Belastung kommt es zudem zu Gewebeveränderungen, die im schlimmsten Fall zur Bildung eines Speiseröhrenkarzinoms führen können.

Neben den direkten Auswirkungen auf die Speiseröhre können durch den Säurerückfluss auch die Zähne geschädigt werden. Eine regelmäßige zahnärztliche Kontrolle ist bei Refluxpatienten besonders wichtig.

Barrett-Ösophagus

Chronische Entzündungen der Ösophagusschleimhaut und die damit verbundenen Reparaturvorgänge führen zu einer Umwandlung des mehrschichtigen Plattenepithels in weniger widerstandskräftiges Zylinderepithel (Barrett-Epithel). Eine umfassende Untersuchung aus den Niederlanden kam zu dem Ergebnis, dass die Prävalenz des Barrett-Ösophagus in den letzten Jahren stark angestiegen ist (von 19,8 Betroffenen pro 1.000 Einwohner 1997 auf 40,4 Betroffene pro 1.000 Einwohne im Jahr 2002) [van 2005]. Auch in anderen Ländern ließ sich dieser Trend beobachten [Oh 2010]. Ob das Krankheitsbild heute häufiger auftritt oder durch die vermehrte Anzahl von endoskopischen Untersuchungen nur häufiger diagnostiziert wird, ist rückwirkend nicht zu klären. Etwa 10% bis 15% der Patienten mit Refluxkrankheit entwickeln einen Barrett-Ösophagus [Pat 2010]. Da das Zylinderepithel empfindlicher auf den Säureangriff reagiert, gilt der Barrett-Ösophagus als starker Krebsrisikofaktor. Dennoch ist es schwer abschätzbar, in wie vielen Fällen sich hieraus ein Ösophaguskarzinom entwickelt. Eine US-amerikanische Metaanalyse schätzte den Anteil auf etwa 0,2 bis 2,9%, wobei in den eingeschlossenen Studien zumeist nur Patienten berücksichtigt wurden, die bereits eine Refluxtherapie bekamen [Sha 2000].

Speiseröhrenkrebs

Chronische Entzündungen und die damit verbundene hohe Zellregenerationsrate birgt das Risiko für Mutationen und fehlerhafte Zellteilungen. Insbesondere das Zylinderepithel des Barrett-Ösophagus neigt bei anhaltender Säureeinwirkung zu Dysplasien. Chronische Refluxbeschwerden stellen daher einen Risikofaktor für die Entwicklung von Speiseröhrenkrebs dar. Das relative Risiko hängt allerdings von einer Reihe individueller Faktoren wie männliches Geschlecht, Alter, Rauchgewohnheiten, Übergewicht und Refluxfrequenz ab [Lag 1999]. Selbst für Personen mit allen Risikofaktoren liegt das Speiseröhrenkrebsrisiko nur etwa bei einem Fall pro 600 Personen und Jahr [Fox 2006].

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