Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) – Ernährungstherapie

Der Begriff Reizdarmsyndrom beschreibt eine diffuse funktionelle Darmerkrankung, die sich durch wiederkehrende Beschwerden mit abdominellen Schmerzen, Blähungen und/ oder Veränderungen des Stuhlgangs auszeichnet. Die Diagnose wird charakteristischerweise gestellt, wenn die Symptome keiner anderen organischen oder pathologischen Ursache zugeordnet werden können, aber dennoch so ausgeprägt sind, dass diese die Lebensqualität des Patienten wesentlich beeinträchtigen.

Bislang gibt es keine einheitlichen evidenzbasierten Ernährungsempfehlungen beim Reizdarmsyndrom. Das heißt aber nicht, dass individuelle Ernährungstherapien wie beispielsweise auf Unverträglichkeiten basierende Eliminationsdiäten erfolgreich sein können. So beschreiben PatientInnen beispielsweise eine persönlich angepasste FODMAP-Diät als durchaus hilfreich und symptomlindernd. Laut Leitlinie (derzeit in Überarbeitung) gibt es 11 allgemeine Empfehlungen.

Ernährungsziele, diätetische Prinzipien und mögliche Kostformen

Ernährungsziele

Da über die Ursachen und pathologischen Hintergründe des Reizdarmsyndroms nur wenig bekannt ist, ist es schwer abzuschätzen, inwiefern Ernährungsfaktoren ursächlich an der Symptomatik beteiligt sind oder diese lediglich verstärken. Die gesamte Therapie konzentriert sich daher in erster Linie auf die Behandlung und Minimierung der Symptome. Vor der Gabe von Medikamenten sollte versucht werden, die Beschwerden über eine Optimierung der Ernährung und eventuelle psychotherapeutische Maßnahmen zu verbessern.

Diätetische Prinzipien

Reizdarmsyndrom mit Dominanz von Blähungen: ballaststoffreiche Kost (lösliche Ballaststoffe); ggf. Probiotika in Abhängigkeit der Symptomatik

Reizdarmsyndrom mit Dominanz von Durchfällen: ballaststoffreiche Kost (lösliche Ballaststoffe); Symptomkontrolle ggf. kurzfristig mittels geeigneter Kostformen

Empfehlenswert ist das Führen eines Ernährungs-Symptom-Tagebuchs, in dem idealerweise auch das Stuhlverhalten dokumentiert wird. Selbst wenn bereits Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktoseintoleranz oder Zöliakie nahezu ausgeschlossen wurden, kann die Gegenüberstellung von Speisen und Beschwerden mögliche Zusammenhänge aufzeigen.

Mögliche Kostformen

PatientInnen können die für sie infrage kommende Kostform im Grunde frei wählen. Diese sollte dabei aber die unverträglichen Kohlenhydrate (Laktose, Fruktose, Sorbitol) sowie vorliegende Symptome (z. B. mit FODMAP) berücksichtigen.

FODMAP-Diät: Diese Form der Ernährung kann bei Betroffenen zu einer Linderung der Schmerzen und einer Abnahme von Blähungen führen [Alt 2017]. Aufgrund der starken Einschränkung von Lebensmitteln sollte diese aber nur begrenzt (4-6 Wochen) angewendet werden [Bar 2017].

Relevante Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe

Speziell Patienten mit dominanten Beschwerden in Form von Blähungen können von einer erhöhten Ballaststoffzufuhr profitieren. Allerdings sollte der aktuelle Ballaststoffkonsum zuvor abgeklärt werden. Liegt dieser bereits zwischen 30 und 50 g Ballaststoffen täglich, ist durch eine weitere Steigerung keine nennenswerte Verbesserung zu erwarten. Unter Umständen kann auch eine Modifikation der Ballaststoffart hilfreich sein.

Lösliche Ballaststoffe wie Pektin binden weitaus mehr Wasser als unlösliche Ballaststoffe und bilden Gele, die dem Stuhl eine gute Gleitfähigkeit verleihen. Durch den bakteriellen Abbau geht die Quellfähigkeit beim Darmtransit allerdings bis zum Rektum verloren. Als Präbiotikum fördern lösliche Ballaststoffe das Wachstum der Darmflora, sodass sich das Stuhlvolumen ausgleichend durch eine vermehrte Biomasse erhöht. Zudem entstehen beim Abbau niedermolekulare Substanzen wie Essig- und Milchsäure oder Kohlendioxid. Durch die Senkung des Darm-pH-Wertes wird die Darmtätigkeit angeregt und die Bildung von Fäulniserregern unterdrückt. Ferner erhöht sich hierdurch der osmotische Druck, Wasser strömt vermehrt in das Darmlumen ein und der Stuhl wird voluminöser. Neben einem höheren Gemüse- (2-3 Portionen) und Obstkonsum (1-2 Portionen) können zur Unterstützung der Zufuhr löslicher Ballaststoffe auch Präparate mit Flohsamenschalen oder Leinsamen eingesetzt werden, die einen hohen Pektinanteil vorweisen. Hierbei ist allerdings dringend auf die notwendige Trinkmenge zu achten.

Zur Verwendung von Ballaststoffpräparaten und Quellstoffen wurden verschiedene Übersichtsartikel und Metaanalysen veröffentlicht, die allesamt die schlechte Studienqualität bemängelten. Die ausgeprägte Heterogenität der Studienteilnehmer und die meist fehlende Placebo-Kontrolle lassen kaum gesicherte Ableitungen aus den Ergebnissen zu. Einige Autoren konnten keine Wirksamkeit erkennen, andere schlussfolgerten einen leichten Nutzen. Lösliche Ballaststoffe scheinen die Symptomatik tendenziell mehr zu verbessern (Literatur in [Hei 2009]). Die Anwendung von Weizenkleie führte in einigen Untersuchungen bei zahlreichen Patienten sogar zu einer Verschlechterung der Beschwerden [Mil 2006].

Auch wenn viele PatientInnen berichten, dass sich ihre Beschwerden nach fettigem Essen verschlechtern, konnte ein solcher Zusammenhang wissenschaftlich bislang nicht bestätigt werden. Die direkte Gabe von Fetten in den Dünndarm verlangsamte jedoch bei ReizdarmpatientInnen den Weitertransport von Gas, was das Auftreten von Blähungen begünstigt [Ser 2002].

Auch wenn eine Zöliakie (Glutenunverträglichkeit) ausgeschlossen wurde, verbessern sich bei einer nennenswerten Anzahl der PatientInnen die Symptome unter einer glutenarmen Diät. Einige verspüren bereits durch das Meiden von Back- und Teigwaren auf Weizenbasis eine deutliche Besserung der Beschwerden. Entsprechende Ergebnisse konnten auch in kleineren placebokontrollierten, doppelverblindeten, randomisierten Studien nachgewiesen werden [Bie 2011]. Bislang ist allerdings noch nicht ausreichend geklärt, welche Mechanismen für die Effekte verantwortlich sind und ob es (noch) andere Weizeninhaltsstoffe sind, die die Beschwerden auslösen [Rey 2018].

Eine Überempfindlichkeit auf histaminreiche Nahrungsmittel kann sich in entsprechenden Magen-Darm-Beschwerden äußern. Daneben spielen mitunter pharmakologisch wirksame Nahrungsmittelinhaltsstoffe wie Koffein, Tyramin oder verschiedene Zusatzstoffe eine Rolle. Untersuchungen des Darms von Reizdarmpatienten konnten zeigen, dass diese mehr Histaminrezeptoren im Verdauungstrakt haben als gesunde Vergleichsgruppen. Inwiefern das Beschwerden durch histaminreiche Nahrungsmittel auslösen oder verstärken kann, wird derzeit noch diskutiert [Fab 2017].

Aufgrund des vermuteten Einflusses einer gestörten Darmflora bzw. einer bakteriellen Fehlbesiedlung auf das Erkrankungsbild werden vielfach auch probiotische Präparate empfohlen. Mehrere Metaanalysen kommen zu dem Schluss, dass Probiotika die Gesamtsymptomatik und im Speziellen abdominelle Schmerzen verbessern können [Hov 2009]; [McF 2008]; [Nik 2008]. Allerdings unterscheiden sich die einzelnen Untersuchungen im Studiendesign oft derart, dass gesicherte Aussagen zu Bakterienstamm, Dosis und Darreichungsform kaum möglich sind.

Laut Leitlinie (derzeit in Überarbeitung) gibt es je nach Dominanz der Beschwerden unterschiedliche Stämme, die sich zur Anwendung eignen.

Weitere Ausführungen zu relevanten Nährstoffen wie Laktose oder Fruktose: siehe unter Komplikationen, häufige Begleiterkrankungen und Medikamente.

Relevante Lebensmittel, spezielle Produkte und Küchenmanagement

blähende Nahrungsmittel

Bislang gibt es keine aussagekräftigen Hinweise, dass Reizdarmpatienten nach blähenden Nahrungsmitteln wie Bohnen, Zwiebeln, Sellerie oder Linsen mehr Gas bilden als gesunde Personen. Einige Hinweise deuten allerdings darauf hin, dass der Gastransport bei Betroffenen häufig gestört ist und eine erhöhte gastrointestinale Sensitivität vorliegt [Ser 2001]. Dies kann bei Betroffenen Schmerzen auslösen bzw. verstärken.

Kaffee zählt zu den Nahrungsmitteln, die von PatientInnen häufig als symptomfördernd bezeichnet werden. Vermutlich ist ein Darmperistaltik-stimulierender Effekt hierfür verantwortlich.

Pfefferminzöl (Kräuter und Gewürze)

Pfefferminzöl entspannt die glatte Muskulatur des Darmtraktes. Zwei Übersichtsartikeln zur Wirksamkeit des Öles bei Reizdarmpatienten zufolge verbesserte es in der überwiegenden Zahl der Studien die Symptomatik deutlicher als ein Placebo [Gri 2005]; [For 2008]. Die Autoren schlussfolgern, dass Pfefferminzöl vor allem bei Patienten mit leichten Beschwerden vor einer Medikation getestet werden kann [Gri 2005]. In einer aktuellen randomisierten, doppelblinden Placebo- kontrollierten Studie wird Pfefferminzöl als sicheres und effektives Mittel zur Linderung der gastrointestinalen Beschwerden bei einem Reizdarmsyndrom beschrieben [Cas 2016].

unverträgliche Nahrungsmittel

Nahrungsmittel, die von Betroffenen häufig als symptomfördernd angegeben werden, sind Milchprodukte, Getreideprodukte, koffeinhaltiger/ koffeinfreier Kaffee, koffeinhaltige Getränke, alkoholische Getränke, fettige/ gebratene Speisen oder auch Süßungsmittel wie Sorbit und Xylit (siehe Leitlinie).

Mahlzeitenmanagement

Sind die Beschwerden nur gering, sind 3 Hauptmahlzeiten pro Tag mit einer dazwischen liegenden Nahrungskarenz von mindestens 3 Stunden empfehlenswert. Liegen akute Beschwerden vor, sind kleinere Mahlzeiten (3 kleinere Hauptmahlzeiten mit ca. 2-3 Zwischenmahlzeiten) über den Tag verteilt besser. Hierdurch wird der Darm pro Mahlzeit weniger belastet.

Zubereitungsmethoden

Bei der Zubereitung der Speisen sollten möglichst schonende Verfahren wie Garen, Dünsten oder Blanchieren gewählt werden, um einerseits die Inhaltsstoffe zu erhalten und andererseits die Verdaulichkeit der Mahlzeit zu verbessern. Naturvarianten von Fleisch und Fisch sind gegenüber panierten Produkten zu bevorzugen. Besonders fettige Zubereitungsarten wie Frittieren oder langes Braten in viel Fett, sind zu vermeiden.

Relevante Komplikationen, Begleiterkrankungen und Medikamente

Die Untersuchung auf eine Laktoseintoleranz bei Darmbeschwerden ist mittlerweile gängige Praxis und kann mithilfe eines Wasserstoffatemtests durchgeführt werden. Zur Diagnose einer Fruktosemalabsorption kann die gleiche Methode angewandt werden. Das Bewusstsein und Wissen um eine Fruchtzuckerintoleranz ist in der ärztlichen Praxis allerdings weit weniger etabliert als die Laktoseintoleranz, sodass ein solcher Zusammenhang häufig übersehen wird. In Studien war die Häufigkeit einer Laktose- oder Fruktoseintoleranz unter Reizdarmpatienten vergleichbar mit der Häufigkeit bei nicht betroffenen Patienten. Während sich bei den Patienten ohne Reizdarmsyndrom die Beschwerden durch eine laktose- bzw. fruktosearme Diät deutlich besserten oder gänzlich verschwanden, verspürten die Reizdarmpatienten nur geringfügige Verbesserungen durch eine solche Diät. Es ist folglich annehmbar, dass neben der Nahrungsmittelintoleranz noch weitere Faktoren für die Symptome verantwortlich sind [Cor 2009].

Nahrungsmittelallergien

Echte Nahrungsmittelallergien sind insbesondere im Erwachsenenalter selten und meist mit einer bestehenden Pollenallergie assoziiert. Im Kindesalter dominieren vor allem Allergien gegenüber Kuhmilch und Hühnerei, die durch entsprechende Allergietests ausgeschlossen werden können. Neben Anzeichen auf der Haut, an den Schleimhäuten und im Respirationstrakt können sich diese auch in einer Darm-assoziierten Symptomatik widerspiegeln. Beschränken sich die Beschwerden vordergründig auf unspezifische Magen-Darm-Symptome, kann eine Allergie leicht mit einem Reizdarmsyndrom verwechselt werden bzw. unter Umständen mit diesem einhergehen.

Besonders problematisch sind verzögerte Reaktionen (Typ 4 Allergie), bei denen der Zusammenhang zwischen Nahrungsmitteln und körperlicher Reaktion schwer erkennbar ist. Während IgE-vermittelte Sofortreaktionen (Typ 1 Allergie) beim Reizdarmsyndrom vermutlich keine Rolle spielen, wäre ein Einfluss allergischer Spätreaktionen durchaus plausibel [Hei 2009]. Hierbei sind in erster Linie T-Lymphozyten, Mastzellen, Eosinophile und andere Immunzellen der Schleimhaut beteiligt, deren Auswirkungen erst Stunden bis Tage nach dem Allergenkontakt spürbar sind. Bezeichnenderweise findet sich bei Reizdarmpatienten in der Darmschleimhaut oft eine erhöhte Mastzell- und Eosinophilendichte [Bis 2005].

Reizdarmpatienten zeigen zudem häufiger atopische Zustände oder reagieren oft positiv im Metacholin-Provokationstest (Test zur Messung bronchialer Verengungen wie beim Asthma bronchiale) (Literatur in [Par 2006]). Zeigt ein Patient weitere Anzeichen auf eine Allergie wie Asthma bronchiale, allergische Ekzeme oder Heuschnupfen, könnten allergische Spätreaktionen für die intestinalen Beschwerden durchaus eine Rolle spielen.

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