Rheumatoide Arthritis (Arthritis urica) – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Definition und Häufigkeit

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung, welche überwiegend die körperstammfernen Gelenke der Gliedmaßen befällt und zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung führt. Hiervon abzugrenzen ist die juvenile chronische Arthritis (veraltet: juvenile rheumatoide Arthritis), die im Kindes- und Jugendalter auftritt und bei der Entzündungsprozesse im Vordergrund stehen.

Es handelt sich neben der Arthrose um die häufigste entzündliche Gelenkveränderung. Die Verbreitung in Deutschland liegt zwischen 0,5 bis 0,8 % der erwachsenen Bevölkerung. Der Ausbruch der Erkrankung liegt meist zwischen dem 5. und 8. Lebensjahrzehnt, wobei Männer meist später erkranken als Frauen. Frauen sind zudem etwa dreimal häufiger betroffen, weshalb ein hormoneller Einfluss denkbar ist [Sym 2002].

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen sind noch weitgehend ungeklärt. Nach derzeitigen Erklärungsansätzen scheinen autoimmunologische Prozesse, die durch eine vorangegangene Bakterien- oder Virusinfektion ausgelöst wurden, eine wesentliche Rolle bei der Entstehung zu spielen. Da die Krankheit bei Trägern bestimmter Genvarianten bzw. familiär gehäuft auftritt, tragen Erbfaktoren höchstwahrscheinlich ebenfalls zur Entwicklung bei.

Entstehung

Am Beginn der Krankheit stehen Entzündungsreaktionen, über deren Ursprung nach wie vor spekuliert wird. Inwiefern diese bereits zu Beginn Folge einer genetisch bedingten Fehlregulation sind oder durch Infektionen hervorgerufen werden, ist weiterhin rätselhaft. Eine mögliche Abfolge könnte darin bestehen, dass das Immunsystem aufgrund einer Vireninfektion einen Entzündungsprozess einleitet, in dessen Folge es unter bestimmten genetischen Bedingungen zu einem fehlgerichteten Angriff von gebildeten Antikörpern gegen körpereigenes Gewebe kommt.

Bekannt ist, dass im Krankheitsverlauf Autoantikörper (Rheumafaktoren) gegen andere Antikörper (Immunglobuline) wie auch gegen bestimmte körpereigene Gewebeeiweiße (z. B. Antikörper gegen citrullinierte Peptide, ACPA) gebildet werden können. Diese treten zwar nicht bei jedem Betroffenen auf, gehen bei Vorhandensein allerdings mit einer schwereren Entzündungsaktivität sowie Gelenkzerstörung einher. Welche Ausprägung die Krankheit erreicht, welche Autoantikörper gebildet werden und ob diese nur die Gelenke befällt oder sich systemisch ausbreitet, scheint von der jeweiligen genetischen Veranlagung der jeweiligen Person abzuhängen [Bur 2003].

Infolge der Immunantwort werden verstärkt weitere Entzündungsbotenstoffe (Zytokine) wie Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) und Interleukin-1 (IL-1) gebildet. Das Gleichgewicht zwischen entzündungsfördernden und entzündungshemmenden Zytokinen scheint ebenfalls gestört zu sein [Bur 2003]. Die anhaltende, vermehrte Freisetzung von entzündungsfördernden Botenstoffen führt zur Umwandlung von Synovialfibroblasten in eine pathologisch aggressive und invasive Form, die in der Lage ist, einerseits in Knorpelgewebe einzudringen – und diese wahrscheinlich zu zerstören – und andererseits sich im Körper auszubreiten [Sco 2010]. Zudem scheinen bestimmte Faktoren, die die knochenabbauenden Osteoklasten aktivieren, an der Zerstörung des Knochengewebes beteiligt zu sein [Bur 2003].

Durch die Entzündung weiten sich die Blutgefäße der Gelenkinnenhaut und Flüssigkeit tritt aus den Gefäßen in die Synovialis (Gelenkflüssigkeit) über. Das Ergebnis ist eine Schwellung des Gelenks. In der Synovialis sammeln sich verstärkt weiße Blutkörperchen und Gerinnungsfaktoren. Infolge der Einwirkung von Zytokinen kommt es zu einer verstärkten Zellteilung der Gelenkinnenhaut (Hyperplasie), die sich daraufhin verdickt und einen sogenannten Pannus (Bindegewebswucherung) bildet. Dieser bildet eine Reihe abbauender Enzyme, die dessen infiltratives Einwachsen in das Knorpel- und Knochengewebe ermöglichen. Durch die Ausbreitung des Pannus verliert das Gelenk zunehmend an Beweglichkeit, bis es versteift und deformiert.

Symptome

Die rheumatoide Arthritis äußert sich durch starke Schmerzen, Schwellungen und Steifheit der betroffenen Gelenke, insbesondere in den Morgenstunden. Häufig sind 5 Gelenke und mehr betroffen (Polyarthritis), seltener weniger (Mono- bzw. Oligoarthritis).

Die Symptome halten meist über eine Stunde an und bessern sich im Laufe des Tages. Auslöser hierfür sind Entzündungen des Bindegewebes, insbesondere der Gelenkinnenhaut (Synovitis), die mit der Zeit das Gelenk zerstört. Charakteristischerweise treten die Schwellungen bzw. Schmerzen symmetrisch (beidseitig) auf. Bevorzugt befallen sind die Hand-, Fingergrund- und/ oder Fingermittelgelenke sowie die Zehengelenke.

Darüber hinaus tritt ein allgemeines Krankheitsgefühl auf. Betroffene leiden meist unter Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Leistungsminderung, leichtes Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme sowie Depressionen.

Diagnostik

Seit 2010 gelten für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis neue Klassifikationskriterien, die vom amerikanischen Fachverband der Rheumatologen (ACR) in Zusammenarbeit mit dem europäischen Fachverband der Rheumatologen (EULAR) definiert wurden.

Bestehen seit mindestens 6 Wochen in mindestens 3 Gelenken Schmerzen, Schwellungen sowie Steifheit, die meist morgens beginnen und mindestens 1 Stunde anhalten bzw. vorzugsweise symmetrisch auftreten, liegt wahrscheinlich eine rheumatoide Arthritis vor, die von einem Rheumatologen überprüft werden sollte.

Anamnese: Symptome und Beschwerden, allgemeines Krankheitsgefühl, Lebensqualität

Körperliche Untersuchung: Gelenke (Schwellungen, Temperatur und Verformungen bzw. Deformationen), Bewegungseinschränkungen, Vorhandensein Rheumaknoten

Labordiagnostik: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Peptid (CRP), spezifische Antikörper im Blut (Rheumafaktoren, citrullinierte und zyklische Peptide/ Proteine)

Bildgebende Verfahren: Röntgen, Magnetresonanztomografie, Skelettszintigrafie

Therapie

Eine Therapie der Ursachen ist bei rheumatoider Arthritis nicht möglich. Ziel ist es daher, die Entzündung zu unterdrücken und fortschreitende Entzündungsprozesse inklusive der Folgen (Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und progrediente Gelenkzerstörungen) hinauszuzögern.

Hierzu wird medikamentös therapiert: Glukokortikoide im akuten Schub und eventuell ergänzend NSAR. Die Langzeittherapie wird mit Basistherapeutika eingeleitet. Bei fehlendem Erfolg können interventionelle und chirurgische Eingriffe indiziert sein.

Ergänzend zur medikamentösen Therapie sind physikalische (z. B. Kryotherapie zur Entzündungshemmung) und physiotherapeutische Maßnahmen (z. B. Bewegungs- und Ergotherapie) sowie eine Ernährungstherapie möglich.

Osteoporose

In klinischen Studien zeigte sich, dass bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie der rheumatoiden Arthritis ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und osteoporotische Frakturen besteht [Sch 2006] [Con 2011]. Die Schwere der rheumatischen Erkrankung korreliert dabei mit der Schädigung des Knochenstoffwechsels.

Pathophysiologisch bedingte Entzündungsprozesse lösen dabei katabole Effekte auf die Knochen aus. Die Behandlung mit Glukokortikoiden und krankheitsbedingte Immobilität stören den Knochenstoffwechsel zusätzlich [Sch 2009].

Psoriasis

Bei der Psoriasis-Arthritis (Schuppenflechte-Arthritis, Arthritis psoriatica) handelt es sich um eine entzündlich-rheumatische Systemerkrankung, die bei etwa jedem dritten Menschen mit Schuppenflechte auftritt. Der Körper richtet sich dabei gegen körpereigene Strukturen und greift diese an (Autoimmunreaktion). Dabei treten Entzündungsreaktionen an verschiedenen Stellen (v. a. Gelenke, Nägel, Haut) des Körpers auf.

Häufig treten die Symptome (geschwollene und schmerzende Gelenke, entzündete Hautstellen, Nagelverformungen) erst Jahre nach der Schuppenflechte-Erkrankung auf, meist im Alter zwischen 35 und 55 Jahren [Rheuma-Liga].

Das Krankheitsbild ist durch akute Schübe im insgesamt chronischen Verlauf gekennzeichnet und nicht heilbar. Neben Schmerzmitteln und anderen Medikamenten können eine entzündungshemmende Ernährung und regelmäßige Bewegung die Beschwerden lindern.

Weitere Entzündungen

Im weiteren Verlauf der Krankheit kann es zu Entzündungen gelenkumgebender Gewebe wie Sehnen oder Schleimbeutel kommen. Durch zunehmende Zerstörung der Gelenke und Sehnen verformen sich die Gliedmaßen bis zur völligen Unbeweglichkeit.

In einigen Fällen können die Entzündungen auch andere Organe und Gewebe befallen. So können Entzündungen der verschiedenen Schichten der Augenwand (Skleritis und Episkleritis) auftreten, die in Extremfällen bis zu einer Perforation des Augapfels führen können. Kleingefäßentzündungen sind mit teilweise großen Hautdefekten vor allem an Unterschenkeln und Fußrücken verbunden. In seltenen Fällen können auch lebensbedrohliche Entzündungen auftreten, wenn beispielsweise der Herzmuskel (Perikarditis), das Rippenfell (Pleuritis) oder die Gefäßwände (Vaskulitis) betroffen sind.

Ernährungsziele

Die Linderung von Symptomen ist das wichtigste Ziel. Des Weiteren steht die ausreichende Versorgung mit lebensnotwendigen Nährstoffen im Fokus.

Diätetische Prinzipien

Neben der bedarfsdeckenden Zufuhr mit essenziellen Nährstoffen (vor allem Kalzium, Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren und Vitamin E) erfolgt die Ernährungstherapie unter Berücksichtigung von Grund- und Begleiterkrankungen. Hierzu gehören zum Beispiel kardiovaskuläre Erkrankungen oder eine Glutensensitivität, das Sicca- oder auch das Sjögren-Syndrom. Die Zufuhr an Arachidonsäure sollte begrenzt werden.

Allgemeines

Im Rahmen der Ernährungstherapie werden für rheumatische Erkrankungen eine Reihe von Diätformen empfohlen, die dem Patienten Schmerzlinderung verschaffen sollen. Sowohl Fastenkuren, eine vegane bzw. vegetarische Ernährung sowie eine mediterrane Diät zielen auf eine Reduktion der besonders in tierischen Fetten vorkommenden entzündungsfördernden Arachidonsäure ab. Eliminationsdiäten, analog zu denen bei einer Lebensmittelunverträglichkeit, suchen hingegen gezielt nach Lebensmitteln, die eventuell einen entzündlichen Schub begünstigen.

Bisher konnte allerdings keine dieser Diätformen gänzlich überzeugen, um diese als Standardernährung bei rheumatischen Erkrankungen zu empfehlen. Zwar berichten Patienten besonders unter einer vegetarischen und mediterranen Ernährung von einer Schmerzlinderung. Anhand von klinisch erfassbaren Parametern konnte dies allerdings meist nicht nachgewiesen werden [Hag 2009]; [Sme 2010]. Die Wahl einer diätetischen Begleittherapie sollte daher von den Wünschen des Patienten abhängig gemacht werden, da die Erhaltung der Lebensqualität an erster Stelle steht. Zudem besteht bei sehr strengen und einseitigen Diätformen wie dem Fasten die Gefahr, dass eine bereits vorhandene Unterversorgung sich verschlimmert.

Fasten

Studien konnten zeigen, dass sich eine Fastenkur positiv auf den akuten Rheumaschub auswirken kann. Das wird mit dem durch Nahrungsverzicht verminderten Arachidonsäurepool im Körper begründet. Fasten ist jedoch keine Ernährungsweise und kann bei Rheumatikern mit vorliegender Mangel- oder Fehlernährung diese noch zusätzlich verstärken. Eine Fastenkur sollte, wenn überhaupt, unter (ärztlicher) Aufsicht durchgeführt werden.

Energie

Anhaltende Schmerzen begünstigen Appetitlosigkeit, was häufig zu einer geringeren Nahrungsaufnahme führt. Hierbei kann nicht nur die Versorgung an bestimmten Nährstoffen, sondern auch die Energieaufnahme unzureichend sein. Entzündliche Prozesse fördern – besonders in Kombination mit einer schmerzbedingten Bewegungsarmut – den Abbau von Muskelgewebe, wodurch es bei vielen PatientInnen zu einer Verschiebung der Körperzusammensetzung zugunsten des Fettgewebes kommt.

Ballaststoffe

Bei Personen mit rheumatoider Arthritis ist häufiger das Darmmikrobiom gestört. Immunzellen des Darms können wohl bis in das Gelenk wandern und dort Gelenkentzündungen fördern. Verantwortlich scheint unter anderem das Molekül Zonulin zu sein, das bei Betroffenen häufiger vorkommt. Es lockert die Verbindungen zwischen den Darmschleimhautzellen (tight junctions). Erhöhte Zonulinspiegel im Serum werden von einer undichten Darmbarriere, Dysbiose und Entzündungen begleitet [Taj 2020].

Dem können Ballaststoffe entgegenwirken. Bei deren Abbau entstehen entzündungshemmende, kurzkettige Fettsäuren. Gleichzeitig nimmt die Menge arthritisfördernder Botenstoffe des Immunsystems (Zytokine) ab. Erste Studien zeigen einen positiven Effekt [Dür 2020].

Proteine und Aminosäuren

Ein systematisches Review kommt zu dem Schluss, dass tierische Proteine in Abhängigkeit der Herkunft das Risiko, an rheumatoider Arthritis zu erkranken, beeinflussen können.

Während der regelmäßige Verzehr von Fisch(-protein) mit einem niedrigeren Erkrankungsrisiko einherzugehen scheint, konnte für die Proteinquellen aus rotem Fleisch, Geflügel oder Milchprodukten kein Zusammenhang gefunden werden [Aso 2021]. Es wurden leider keine Studien, die den Verzehr pflanzlicher Proteine untersuchten, einbezogen.

Die Forschenden empfehlen jedoch weitere gut konzipierte Studien, die ihre Auswertungen weiter untermauern.

Omega-3-Fettsäuren

Bei RheumapatientInnen kam es unter Gabe von Fischöl zu einer signifikanten Verminderung der morgendlichen Gelenksteifigkeit, der Rötung und Schwellung der Gelenke sowie der Schmerzhaftigkeit. Weiterer Vorteil war eine reduzierte Dosis an Kortison und Salizylsäure und damit auch die Verminderung der Nebenwirkungen dieser Medikamente. Die positiven Effekte können sich jedoch nur bei langfristiger Einnahme von DHA und EPA einstellen, da diese über Wochen und Monate vermehrt in die Zellmembran eingebaut werden, wo sie anschließend zur Eicosanoidbildung zur Verfügung stehen. Im Vergleich bewirkte fetter Fisch eine weitaus bessere Symptomlinderung als fettarmer Fisch.

Omega-6-Fettsäuren

Im Zuge von Entzündungsprozessen entstehen aus der Fettsäure Arachidonsäure verschiedene entzündungsfördernde Botenstoffe. Arachidonsäure wird entweder mit der Nahrung direkt aufgenommen oder im Körper aus Linolsäure gebildet. Die Ernährungsempfehlungen bei rheumatoider Arthritis beruhen daher auf dem Grundgedanken, arachidon- und linolsäurereiche Lebensmittel zu reduzieren und Omega-3-Fettsäuren-reiche Lebensmittel als Fettlieferanten zu bevorzugen.

Bei einem hohen Omega-6-/ Omega-3-Fettsäuren-Verhältnis im Plasma von Rheuma-Betroffenen ließen sich höhere Gehalte an entzündungsfördernden Botenstoffen finden, während bei einem niedrigen Verhältnis entzündungshemmende Botenstoffe überwogen [Fer 2006].

Folsäure

Personen mit rheumatoider Arthritis weisen häufig erhöhte Homocysteinspiegel infolge der chronischen Entzündungsprozesse auf [Alo 2018]. Hierdurch steigt der Bedarf an Folsäure, da das B-Vitamin Homocystein im Blut zu senken vermag [Whi 2004].

Bei Betroffenen tritt somit häufiger ein Mangel an Folsäure auf, was durch verschriebene Medikamente teilweise noch verstärkt wird [Kro 1996].

Studien zeigen, dass eine bessere Versorgung mit dem Vitamin vor kardiovaskulären Langzeitrisiken schützen kann, die (mitunter) auf erhöhte Homocysteinspiegel zurückzuführen sind [Son 2020].

Kalzium

Betroffene haben ein erhöhtes Risiko, an Osteoporose zu erkranken. Die anhaltenden Entzündungen, die Bewegungsarmut und die durch eine Langzeittherapie mit Steroidmedikamenten bedingte verringerte Knochenneubildung tragen gleichermaßen zum Knochenschwund bei.

Vitamin C

Vitamin C besitzt die Fähigkeit, verbrauchtes Vitamin E zu regenerieren und wirkt zusammen mit Vitamin E antioxidativ. Da RheumapatientInnen häufig einen niedrigen Vitamin C-Spiegel aufweisen, wird ein erhöhter Bedarf angenommen.

Vitamin D

Da der Kalziumhaushalt unmittelbar mit dem Vitamin D-Haushalt zusammenhängt, ist auf eine ausreichende Versorgung zu achten.

Vitamin E

Vitamin E zählt zu den Antioxidantien und hemmt den Arachidonsäurestoffwechsel, indem es die Enzyme in ihrer Aktivität beschränkt. Ebenso wird der Anstieg verschiedener Zytokine (Entzündungsmediatoren) gebremst. Manche Patienten weisen eine Unterversorgung mit Vitamin E auf. Ihr Bedarf kann über die Ernährung nicht mehr gedeckt werden und muss mit Supplementen ausgeglichen werden. Jedoch sollte dies mit dem Arzt besprochen werden.

Curcumin

Die Supplementation von Curcumin kann den Krankheitsindex insgesamt verbessern, Schmerzen vermindern und Entzündungsparameter sowie Rheumafaktoren absenken [Bag 2021].

Gluten

Durch das Risiko einer Barrierestörung des Darms durch erhöhte Spiegel an Zonulin kann die Verträglichkeit von Gluten beeinträchtigt sein [Dür 2020]. In diesen Fällen sollte die Zufuhr über die Nahrung eingeschränkt werden.

Histamin

In einzelnen Fällen berichten PatientInnen von bestimmten Lebensmitteln, nach deren Genuss besonders häufig Beschwerden auftreten. Dies sind vor allem bestimmte Fischarten, Rotwein, Schokolade, Erdbeeren und Zitrusfrüchte. Da diese einen hohen Gehalt an Histamin aufweisen bzw. die Histaminfreisetzung fördern, wäre ein Einfluss auf die Autoimmunreaktion bzw. die Entzündungsreaktion denkbar. Zwar reichen die widersprüchlichen Studienergebnisse nicht aus, Eliminationsdiäten bei rheumatischen Beschwerden regulär durchzuführen. Allerdings sollten Hinweise des PatientInnen auf mögliche Auslöser ernst genommen werden.

Entzündungshemmende Lebensmittel

Da die rheumatoide Arthritis durch chronische Entzündungsprozesse gekennzeichnet ist, kann der verstärkte Konsum entzündungshemmend wirkender und die reduzierte Zufuhr entzündungsfördernder Lebensmittel die Beschwerden lindern.

Tabakrauch

Rauchen ist der stärkste beeinflussbare Risikofaktor für die Entstehung einer rheumatoiden Arthritis. Dabei steigt das Risiko linear zu Intensität und Dauer des Zigarettenkonsums [Sto 2003]; [Cos 2006]. Vor allem bei Personen mit genetischer Prädisposition erhöht das Atmen von Tabakrauch die Erkrankungswahrscheinlichkeit in hohem Ausmaß.

App Rheuma-Auszeit

Die Rheuma-Liga Deutschland bietet für Betroffene mit rheumatischen Erkrankungen die App “Rheuma-Auszeit” an. Diese stellt konkrete und praktische Empfehlungen zur sofortigen Anwendung bereit. Dabei handelt es sich unter anderem um Bewegungsübungen im Bereich “Kraftspender” oder auch Entspannungsübungen im Bereich “Entspannung”.

Es gibt Anleitungen zu:

• Progressive Muskelentspannung & Passive Entspannung
• Selbstmassage
• Gedankenreisen
• Kälte- & Wärmebehandlungen
• Bewegungstraining

Die Bewertungen der App sind insgesamt sehr positiv. Die Urheber geben an, so wenig personenbezogene Daten wie möglich zu sammeln. Die in dieser App vorgestellten Übungen und Anwendungen sollen Betroffene vor allem im Alltag unterstützen. Diese ersetzen aber weder einen Arztbesuch noch die Therapie.

Weitere Informationen gibt es auf der Website der Rheuma-Liga.