Das Krankheitsbild der Rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung, welche überwiegend die körperstammfernen Gelenke der Gliedmaßen befällt und zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung führt. Hiervon abzugrenzen ist die juvenile chronische Arthritis (veraltet: juvenile rheumatoide Arthritis), die im Kindes- und Jugendalter auftritt und bei der Entzündungsprozesse im Vordergrund stehen.

Rheumatoide Arthritis ist – neben der Arthrose – die häufigste entzündliche Gelenkveränderung. Die Verbreitung in Deutschland liegt zwischen 0,5 bis 0,8% der erwachsenen Bevölkerung, so dass unter 1.000 Einwohnern etwa 5 bis 8 Personen betroffen sind. Der Ausbruch der Erkrankung liegt zwischen dem 5. und 8. Lebensjahrzehnt, wobei Männer meist später erkranken als Frauen. Frauen sind zudem etwa dreimal häufiger betroffen, weshalb ein hormoneller Einfluss denkbar ist [Sym 2002].

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen sind noch weitgehend ungeklärt. Nach derzeitigen Erklärungsansätzen scheinen autoimmunologische Prozesse, die durch eine vorangegangene Bakterien- oder Virusinfektion ausgelöst wurden, eine wesentliche Rolle bei der Entstehung zu spielen. Da die Krankheit bei Trägern bestimmter Genvarianten bzw. familiär gehäuft auftritt, tragen Erbfaktoren höchstwahrscheinlich ebenfalls zur Entwicklung bei.

Genetik

Etwa 50% des Risikos, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken, geht von genetischen Faktoren aus [van 2009]. Mittlerweile sind etwa 30 Genregionen bekannt, die mit dem Auftreten der entzündlichen Gelenkerkrankung in Verbindung stehen, wobei derzeit nur für die Gene PTPN22 und HLA ein Wirkmechanismus beschrieben wurde (Literatur in [Sco 2010]). Viele dieser Genveränderungen wurden allerdings auch in anderen Autoimmunerkrankungen gefunden bzw. spielen bei Entzündungsprozessen eine Rolle [Sco 2010].

Rauchen

Rauchen ist der stärkste beeinflussbare Risikofaktor für die Entstehung einer rheumatoiden Arthritis. Dabei steigt das Risiko linear zu Intensität und Dauer des Zigarettenkonsums [Sto 2003]; [Cos 2006].

Weitere Faktoren

Studien zum Einfluss eines niedrigen Vitamin D-Status sowie der Aufnahme von Eiweiß und rotem Fleisch sind widersprüchlich und lassen derzeit keine Aussage zu, inwiefern diese Faktoren mit einem erhöhten Risiko einhergehen [Lia 2009].

Pathophysiologie

Die Entstehung der rheumatoiden Arthritis ist ein hochkomplexer Vorgang, bei dem verschiedene Prozesse letztlich zu einer anhaltenden Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovitis) sowie zu einer daraus resultierenden zunehmenden Zerstörung von Knorpel- und Knochengewebe führen. Welche Prozesse für die Entzündung und für die Gelenkdestruktion eine Rolle spielen und wie diese zusammenwirken, ist nicht vollständig geklärt.

Am Beginn der Krankheit stehen Entzündungsreaktionen, über deren Ursprung nach wie vor spekuliert wird. Inwiefern diese bereits zu Beginn Folge einer genetisch bedingten Fehlregulation sind oder durch Infektionen hervorgerufen werden, ist weiterhin rätselhaft. Eine mögliche Abfolge könnte darin bestehen, dass das Immunsystem aufgrund einer Vireninfektion einen Entzündungsprozess einleitet, in dessen Folge es unter bestimmten genetischen Bedingungen zu einem fehlgerichteten Angriff von gebildeten Antikörpern gegen  körpereigenes Gewebe kommt.

Bekannt ist, dass im Krankheitsverlauf Autoantikörper (Rheumafaktoren) gegen andere Antikörper (Immunglobuline) wie auch gegen bestimmte körpereigene Gewebeeiweiße (z.B. Antikörper gegen citrullinierte Peptide, ACPA) gebildet werden können. Diese treten zwar nicht bei jedem Patienten auf, gehen bei Vorhandensein allerdings mit einer schwereren Entzündungsaktivität sowie Gelenkzerstörung einher. Welche Ausprägung die Krankheit erreicht, welche Autoantikörper gebildet werden und ob diese nur die Gelenke befällt oder sich systemisch ausbreitet, scheint von der jeweiligen genetischen Veranlagung des Patienten abzuhängen [Bur 2003].

In Folge der Immunantwort werden verstärkt weitere Entzündungsbotenstoffe (Zytokine) wie Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) und Interleukin-1 (IL-1) gebildet. Das Gleichgewicht zwischen entzündungsfördernden und entzündungshemmenden Zytokinen scheint ebenfalls gestört zu sein [Bur 2003]. Die anhaltende, vermehrte Freisetzung von entzündungsfördernden Botenstoffen führt zur Umwandlung von Synovialfibroblasten in eine pathologisch aggressive und invasive Form, die in der Lage ist, einerseits in Knorpelgewebe einzudringen – und diese wahrscheinlich zu zerstören – und andererseits sich im Körper auszubreiten [Sco 2010]. Zudem scheinen bestimmte Faktoren, die die knochenabbauenden Osteoklasten aktivieren, an der Zerstörung des Knochengewebes beteiligt zu sein [Bur 2003].

Durch die Entzündung weiten sich die Blutgefäße der Gelenkinnenhaut und Flüssigkeit tritt aus den Gefäßen in die Synovialis (Gelenkflüssigkeit) über. Das Ergebnis ist eine Schwellung des Gelenks. In der Synovialis sammeln sich verstärkt weiße Blutkörperchen und Gerinnungsfaktoren. Infolge der Einwirkung von Zytokinen kommt es zu einer verstärkten Zellteilung der Gelenkinnenhaut (Hyperplasie), die sich daraufhin verdickt und einen sogenannten Pannus (Bindegewebswucherung) bildet. Dieser bildet eine Reihe abbauender Enzyme, die dessen infiltratives Einwachsen in das Knorpel- und Knochengewebe ermöglichen. Durch die Ausbreitung des Pannus verliert das Gelenk zunehmend an Beweglichkeit, bis es versteift und deformiert.

Symptome

Diese halten mindestens eine Stunde an und bessern sich im Laufe des Tages. Auslöser hierfür sind Entzündungen des Bindegewebes, insbesondere der Gelenkinnenhaut (Synovitis), die mit der Zeit das Gelenk zerstört. Charakteristischerweise treten diese Schwellungen bzw. Schmerzen symmetrisch (beidseitig) auf.

Diese befallen bevorzugt die

  • Hand-,
  • Fingergrund- und/ oder
  • Fingermittelgelenke sowie die Zehengelenke.

Die rheumatoide Arthritis äußert sich durch

  • starke Schmerzen,
  • Schwellungen und
  • Steifheit der betroffenen Gelenke, insbesondere in den Morgenstunden.

Häufig sind 5 Gelenke und mehr betroffen (Polyarthritis), seltener weniger (Mono- bzw. Oligoarthritis).

Darüber hinaus tritt ein allgemeines Krankheitsgefühl auf. Betroffene leiden meist unter

  • Müdigkeit,
  • Antriebslosigkeit,
  • Leistungsminderung,
  • leichtes Fieber,
  • Appetitlosigkeit und
  • Gewichtsabnahme sowie
  • Depressionen.

Im weiteren Verlauf der Krankheit kann es zu Entzündungen gelenkumgebender Gewebe wie Sehnen oder Schleimbeutel kommen. Durch zunehmende Zerstörung der Gelenke und Sehnen verformen sich die Gliedmaßen bis zur völligen Unbeweglichkeit.

Bei etwa einem Drittel der Patienten entwickeln sich an Stellen mit hoher Druckbelastung sogenannte Rheumaknoten. Diese sind je nach Schwere der Entzündung unterschiedlich groß und können beispielsweise durch die Gabe von Kortisol verkleinert werden. Durch die immer früher gestellte Diagnose und Behandlung geht die Zahl der Patienten, die solche Rheumaknoten entwickeln, allerdings zurück.

In einigen Fällen können die Entzündungen auch andere Organe und Gewebe befallen. So können Entzündungen der verschiedenen Schichten der Augenwand (Skleritis und Episkleritis) auftreten, die in Extremfällen bis zu einer Perforation des Augapfels führen können. Kleingefäßentzündungen sind mit teilweise großen Hautdefekten vor allem an Unterschenkeln und Fußrücken verbunden. In seltenen Fällen können auch lebensbedrohliche Entzündungen auftreten, wenn beispielsweise der Herzmuskel (Perikarditis), das Rippenfell (Pleuritis) oder die Gefäßwände (Vaskulitis) betroffen sind.

Diagnostik

Seit 2010 gelten für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis neue Klassifikationskriterien, die vom amerikanischen Fachverband der Rheumatologen (ACR) in Zusammenarbeit mit dem europäischen Fachverband der Rheumatologen (EULAR) definiert wurden.

Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Seit wann bestehen die Symptome?
  • Zu welcher Tageszeit treten die Beschwerden auf und wie lange halten diese an?
  • Wo treten Schmerzen und Schwellungen auf? Wie ist das allgemeine Krankheitsgefühl?

Körperliche Untersuchung

  • Sind die schmerzenden Gelenke geschwollen und überwärmt bzw. sind die Gelenke symmetrisch auf beiden Körperhälften betroffen?
  • Liegen knöcherne Auftreibungen und/ oder Deformationen vor?
  • Liegt eine Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks vor, die nicht durch andere Ursachen erklärbar ist?
  • Sind eventuell Rheumaknoten vorhanden?

Bestehen seit mindestens 6 Wochen in mindestens 3 Gelenken Schmerzen, Schwellungen sowie Steifheit, die meist morgens beginnen und mindestens 1 Stunde anhalten bzw. vorzugsweise symmetrisch auftreten, liegt wahrscheinlich eine rheumatoide Arthritis vor, die von einem Rheumatologen überprüft werden sollte.

Laboruntersuchung

Bei einer rheumatoiden Arthritis zeigen sich aufgrund des Entzündungsprozesses (Akut-Phase-Reaktion) serologische Veränderungen. Sowohl die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) als auch das c-reaktive Peptid (CRP) können erhöht sein. Zur genaueren Eingrenzung der Entzündungsursache bzw. zur Verdachtserhärtung einer rheumatoiden Arthritis sollten spezifische Antikörper im Blut nachgewiesen werden. Neben den klassischen Rheumafaktoren stehen heute auch sensitivere Antikörpertests zur Verfügung, beispielsweise auf Antikörper gegen citrullinierte Peptide/ Proteine (ACPA).

Rheumafaktoren

Rheumafaktoren sind Autoantikörper (meist der IgM-Klasse) die sich gegen das Fc-Fragment der körpereigenen Immunglobuline des Typs G (IgG) richten. Diese lassen sich im Frühstadium einer rheumatoiden Arthritis nur bei etwa der Hälfte der Patienten nachweisen, mit anhaltender Krankheit erhöht sich der Anteil auf etwa 80%. Je höher der Wert ausfällt, umso schwerwiegender ist der Verlauf der Krankheit. Schwach positive Testergebnisse lassen sich teilweise auch bei anderen autoimmunologischen Krankheiten wie Sjögren-Syndrom, Lupus erythematodes und Sklerodermie aber auch beispielsweise bei chronischen Lebererkrankungen, Kollagenose, Malignomen oder Tuberkulose nachweisen.

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  Fachinfo Rheumatoide Arthritis
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