Ernährungstherapie bei Übergewicht und Adipositas

Übergewicht und Adipositas sind multikausale Erkrankungen, die selten auf nur eine Ursache zurückzuführen sind. An der Entwicklung spielen verschiedene Ursachen in Kombination mit verstärkenden Risikofaktoren eine Rolle. Da die Entstehungs- und Krankheitsgeschichte von Patient zu Patienten variiert, kann es folglich keine allgemeingültige Behandlungsstrategie geben.

Die Therapie und insbesondere die Ernährungstherapie von Übergewicht bzw. Adipositas können nur erfolgreich sein, wenn diese individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst sind und möglichst alle relevanten Einflussfaktoren aufgreifen. Inwiefern die Betonung eines bestimmten Makronährstoffs oder lediglich die Modifikation der Nahrungsmittelauswahl zielführend ist und ob eine Verhaltenstherapie oder gar eine operative Maßnahme erforderlich ist, kann nicht pauschalisiert werden, sondern ist vielmehr für jeden Patienten persönlich abzuwägen.

Im Folgenden sollen daher verschiedene grundlegende und wissenschaftliche Aspekte der Ernährungstherapie bei Übergewicht bzw. Adipositas beleuchtet werden, auf deren Grundlage die praktische Umsetzung aufbauen kann.

Grundvoraussetzung für eine Gewichtsabnahme

Die Grundvoraussetzung für eine Gewichtsabnahme ist eine negative Energiebilanz, sei es durch Kalorienrestriktion und/ oder vermehrte körperliche Aktivität. Nur auf diesem Wege wird der Körper angeregt, die Energiereserven abzubauen. Weitere Grundvoraussetzungen sind die Therapiebereitschaft und Motivation des Patienten, ohne die eine erfolgreiche Adipositastherapie selbstverständlich nicht möglich ist.

Bei übergewichtigen und adipösen Patienten ist eine Ernährungsberatung in jedem Fall empfehlenswert, sei es als präventive oder als therapeutische Maßnahme. Das Ausmaß der Fettvermehrung, die Fettverteilung sowie das Vorhandensein von assoziierten Risikofaktoren entscheiden dabei, ob dem Patienten eine Gewichtsreduktion zur Vorbeugung späterer Komplikationen lediglich als Empfehlung auszusprechen ist oder ob bereits dringender Behandlungsbedarf besteht.

Wesentliche Faktoren, die die Notwendigkeit einer Ernährungstherapie unterstreichen sind:

  • eine deutliche Vermehrung des abdominellen Fettgewebes
    • als Anhaltspunkt hierfür kann bei Frauen ein Bauchumfang über 88 cm und bei Männern von über 102 cm angesetzt werden
    • fühlt sich das Bauchfett eher straff und prall („Bierbauch“) statt weich („Rettungsringe“) an, deutet dies auf eine besonders kritische Fettvermehrung
  • das Vorliegen von übergewichtsassoziierten Erkrankungen
    • Diabetes mellitus Typ 2 oder eine gestörte Glukosetoleranz
    • Hypertonie
    • Fettstoffwechselstörung
    • Hyperurikämie und/ oder Gicht
    • Fettleber oder Fettleberhepatitis
  • das Vorliegen von pathologischen Veränderungen und Erkrankungen, die durch Übergewicht verstärkt werden
    • arteriosklerotische Gefäßveränderungen, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
    • Kardiomyopathien
    • Refluxkrankheit
    • pulmonale Beschwerden wie COPD, Kurzatmigkeit, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
    • Gelenkveränderungen und -abnutzung wie Gonarthrose und Koxarthrose
  • Einschränkungen der Lebensqualität
    • eingeschränkte Bewegungsfähigkeit und Belastbarkeit
    • eingeschränkte Arbeitsfähigkeit
  • ein hoher psychosozialer Leidensdruck

Therapieziele

Die vordergründigen Ziele einer Ernährungstherapie sind die Gewichtsstabilisierung und das Vermeiden einer weiteren Zunahme; die langsame Gewichtsreduktion bis zu einem vertretbaren Umfang (das „Normalgewicht“ sollte nur bei Übergewicht das Ziel sein, mit steigendem Adipositasgrad ist dieses Bestreben eher kontraproduktiv) sowie anschließende Gewichtsstabilisierung.

Zudem wird eine Verbesserung von übergewichtsassoziierten Erkrankungen und damit verbundenen Faktoren (z.B. Blutdrucksenkung, Verbesserung bestimmter Blutwerte, Einsparen von Medikamenten, Verringerung von Gichtanfällen) angestrebt.

Das zukunftsweisende Ziel einer Ernährungstherapie ist die Optimierung des Ess- und Ernährungsverhaltens des Patienten, ungeachtet dessen, ob die Gewichtsreduktion anfangs auf Kalorienrestriktion, Formula-Produkte, Medikamente oder eine bariatrische Operation zurückzuführen ist. Dabei soll der Patient lernen:

  • den eigenen Energiebedarf und damit die notwendige Energiezufuhr realistisch einzuschätzen
  • das Nahrungsmittelangebot objektiv einzuschätzen und die Nahrungsmittelwahl besonnener zu treffen
  • das eigene Essverhalten zu beobachten, zu hinterfragen und mit geeigneten Strategien zu verbessern

Letztendlich dient die Ernährungstherapie – allein oder in Kombination mit anderen Therapiemaßnahmen – auch der Rückgewinnung von Lebensqualität, wie z.B. durch Verbesserung der Fitness und Agilität, durch Steigerung der Belastbarkeit und durch Stärkung des Selbstwertgefühls.

Zu erwartender Gewichtsverlust

Es ist sehr wichtig, zusammen mit dem Patienten realistische Therapieziele zu formulieren und übertriebene Erwartungen zu relativieren. Überehrgeizige Ziele stellen den Therapieerfolg in Frage und dämpfen rasch die Motivation, was nicht selten zum Abbruch sämtlicher Therapiemaßnahmen führt. Zwar locken diverse Werbeanzeigen immer wieder mit garantierten Gewichtsverlusten von mehreren Kilogramm pro Woche und beeindruckenden Vorher-/ Nachher-Fotos. Dem Patienten sollte allerdings verdeutlicht werden, dass solche Therapieerfolge auf gesundem Wege kaum zu realisieren sind. Insbesondere mit steigendem Alter und nachlassender Stoffwechselaktivität wird eine Gewichtsabnahme bis auf das „Normalgewicht“ zunehmend schwieriger. Gleiches gilt auch für extrem adipöse Patienten, die nicht nur eine Vergrößerung der Fettzellen sondern auch eine deutliche Erhöhung der Fettzellanzahl aufweisen. Mit steigendem Adipositasgrad und Alter wird das Erreichen eines „Idealgewichts“ zunehmend unwahrscheinlicher. Zusammen mit dem Patienten ist daher ein erreichbares Ziel festzulegen, das sowohl im Umfang des Gewichtsverlustes als auch für den veranschlagten Zeitraum realistisch ist (z.B. Reduktion des Ausgangsgewichts um 10-20% im Zeitraum von 1-3 Jahren). Hilfreich ist es zudem, einzelne Etappenziele zu formulieren, da Teilerfolge motivieren. Dabei kann es sich beispielsweise um verbesserte Messwerte von Blutdruck oder Blutzucker, eine kleinere Konfektionsgröße oder auch einen engeren Gürtel handeln.

Bereits die Stabilisierung des bestehenden Gewichts und das Vermeiden einer weiteren Zunahme kann als Erfolg gewertet werden. Ein weiterführender Erfolg wäre eine Gewichtsreduktion um etwa 5-20% innerhalb von 6 bis 24 Monaten verbunden mit einer Stabilisierung des neuen Gewichts über mehrere Jahre.

Dem Patienten ist zudem zu verdeutlichen, dass mit sinkendem Gewicht die weitere Gewichtsabnahme immer langsamer verläuft. Mit abnehmender Körpermasse sinkt gleichzeitig auch der Grundumsatz, so dass das Energiedefizit bei gleichbleibender Kalorienzufuhr immer geringer ausfällt. Gleichzeitig kommt es zu einer allmählichen Anpassung des Stoffwechsels an die verringerte Energiezufuhr, was das Energiedefizit zusätzlich schmälert. Zudem darf nicht außer Acht gelassen werden, dass ein hoher Fettansatz auch eine erhebliche Masse ist, die der Adipöse mit sich trägt. Ein 100 kg schwerer Mensch muss im Vergleich zu einem 80 kg schweren Menschen für 20 kg Gewicht mehr Energie aufbringen, um diese im Alltag mit sich zu tragen. Dieser Mehraufwand wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, was es für eine Leistung bedeuten würde, wenn der 80 kg schwere Mensch täglich rund um die Uhr 20 kg-Handeln stemmen würde.

Unter einer energiereduzierten Diät – egal wie diese aussieht – kommt es in der Regel in den ersten Tagen zu einem schnellen Gewichtsverlust, der bei vielen Patienten falsche Hoffnungen weckt. Denn dieser resultiert in erster Linie aus dem Abbau der schnell mobilisierbaren Glykogenspeicher sowie oftmals auch aus einem Verlust von Wasser. Um dem Patienten ein realistisches Bild zu vermitteln, welcher Gewichtsverlust unter medizinisch vertretbaren Bedingungen wöchentlich erreichbar ist, kann ein Rechenbeispiel herangezogen werden. Wenn der physiologische Brennwert des menschlichen Fettgewebes etwa 7.000 kcal/ kg beträgt, ist folglich zum Verbrennen eines Kilogramms Fettmasse ein Energiebedarf von 7.000 kcal notwendig. Mit einem Energiedefizit von 1.000 kcal durch eine kalorienreduzierte Ernährung wäre in einer Woche theoretisch maximal ein Fettgewebeverlust von 1 kg erreichbar. Um ein vergleichbares Ergebnis mittels Sport zu erreichen, wäre rein rechnerisch ein tägliches Training von durchschnittlich 2 Stunden pro Tag nötig. Selbstverständlich ist der menschliche Körper ein dynamisches System, dessen komplexe biologische Vorgänge sich nur vage berechnen lassen. Als realistischer Gewichtsverlust sollten daher maximal 0,5 bis 1 kg pro Woche veranschlagt werden.

Gesundheitliche Folgen eines zu schnellen Gewichtsverlustes

Ein zu rascher Gewichtsverlust ist aus gesundheitlicher Sicht möglichst zu vermeiden. Trotz der auf lange Sicht zu erwartenden gesundheitlichen Vorteile bedeutet der Abbau von Fettmassen kurzfristig eine erhebliche Stressbelastung für den Körper – insbesondere für die Leber. Durch die Lipolyse werden in hohem Maße Fettsäuren aus dem Fettgewebe freigesetzt, die das Blut überschwemmen und in der Leber weiterverarbeitet werden. In Folge dessen verringert sich der Blut-pH-Wert, wodurch sich beispielsweise Gichtbeschwerden verschlechtern können. Dieser Umstand kann zusätzlich durch die beim Abbau von Zellen anfallende Harnsäure verstärkt werden. Auf der anderen Seite ist die Verstoffwechselung der Fettsäuren in der Leber limitiert, so dass es zu einer Ansammlung dieser und damit verbunden zur Schädigung von Lebergewebe kommen kann. Das vermehrt freigesetzte Cholesterin gelangt über die Leber in die Galle, was die Gallensteinbildung stimuliert. Eine drastische Reduktion der Fettzufuhr kann diese Entwicklung zusätzlich verstärken, da durch die fehlende Fettverdauung die Galle in der Gallenblase verbleibt. Zu bedenken ist auch, dass das Fettgewebe auch Speicherort von fettlöslichen Substanzen wie Abbauprodukten von Medikamenten oder Umweltgiften ist. Diese gelangen ebenfalls in die Blutbahn, um von den Entgiftungsorganen eliminiert zu werden. Besonders für die Leber bedeutet der schnelle Abbau von Fettgewebe folglich eine Doppelbelastung.

Weitere Erfolgsmarker

Neben dem reinen Gewichtsverlust gibt es noch eine Reihe weiterer Faktoren, deren Verbesserung als Erfolg gewertet werden kann. In vielen Fällen ist es sogar empfehlenswert und motivierend, den Fokus des Patienten bei der Bewertung des eigenen Therapieerfolgs auf diese positiven Veränderungen zu lenken. Hierzu gehören beispielsweise:

  • Verbesserung von Laborwerten (z.B. Blutzucker, Cholesterinwerte) und Blutdruck
  • Rückgang von bestehenden Schmerzen (z.B. Rückenschmerzen, Schmerzen beim Gehen)
  • Reduktion der Medikamentendosis bzw. Medikamentenanzahl
  • Steigerung der Belastbarkeit und der Fitness
  • Abnahme der Konfektionsgröße bzw. Verringerung des Gürtelumfangs
  • allgemeine Steigerung des gesundheitlichen Wohlbefindens

Optionen der Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie kann in einzelne Optionen aufgeschlüsselt werden, wobei in Abhängigkeit des Adipositasgrades und nach Abschätzung des individuellen Risikos die Optionen miteinander kombiniert werden können.

1. Option: Veränderung der Lebensmittelauswahl, ggf. mit Nährstoffmodifikation

In einigen Fällen kann bereits eine veränderte Nahrungsmittelauswahl zur gewünschten Gewichtsreduktion führen. Hierzu zählen beispielsweise Patienten, die aufgrund einer ungünstigen Ernährungsweise bereits Übergewicht vorweisen, allerdings noch keine Begleiterscheinungen wie Bluthochdruck oder erhöhte Blutzuckerwerte zeigen. Gerade übergewichtige Menschen, die ihren Alltag zwar aktiv gestalten, aber durch ihre Ernährungsgewohnheiten dennoch eine positive Energiebilanz aufweisen, haben gute Chancen, allein durch eine Ernährungsumstellung abzunehmen.

Eine Ernährungsanalyse sowie gezielte Fragen zum Ernährungsverhalten lassen Mängel in den Essgewohnheiten erkennen. Besonders Personen, die oft zu hochverarbeiteten Produkten, Fertiggerichten, Instantgerichten, Süßigkeiten, süßen Backwaren und energiereichen Gerichten an Imbissständen, in Kantinen und Fast-Food-Restaurants greifen, tendieren zu einer über den Bedarf hinausgehenden Energieaufnahme. Grundlegendes Wissen über Nahrungsmittel und deren Zusammensetzung zu vermitteln, kann an dieser Stelle bereits zu einem deutlich verbesserten Ernährungsverhalten beitragen. Dabei sollte neben den Unterschieden zwischen den einzelnen Nahrungsmittelgruppen auch auf Besonderheiten durch den Verarbeitungsgrad aufmerksam gemacht werden.

Um die Gewichtsreduktion zu unterstützen, kann zusätzlich eine Modifikation der Nährstoffzusammensetzung in Betracht gezogen werden. Ob die Nahrungsmittelauswahl nach fett- oder kohlenhydratreduzierten Gesichtspunkten getroffen wird, sollte im Einklang mit der Konstitution und den Vorlieben des Patienten entschieden werden.

2. Option: Energiereduktion

Ist durch die verbesserte Lebensmittelauswahl kein ausreichendes Energiedefizit zu erreichen erreichen, kann zusätzlich die Kalorienzufuhr reduziert werden. Dabei sollte die tägliche Kalorienaufnahme den Grundenergiebedarf des Körpers nach Möglichkeit nicht wesentlich unterschreiten. Da die Bestimmung des tatsächlichen Grundumsatzes aus Mangel an entsprechenden Apparaturen in der Praxis oft nicht möglich ist, kann dieser grob mittels der folgenden Näherungsformel berechnet werden.

Die Energiereduktion sollte dabei nicht zu Lasten der Nährstoffversorgung gehen. Dies erfordert eine gute Schulung des Patienten hinsichtlich der Auswahl geeigneter Nahrungsmittel sowie ein hohes Maß an Mitarbeit. Wenn es dem Wunsch des Patienten entspricht, können bei Bedarf einzelne Mahlzeiten auch durch Formula-Produkte ersetzt werden.

Empfehlenswert ist es zudem, den Patienten auf die Auswahl möglichst nährstoffdichter, energiearmer Nahrungsmittel zu schulen. Erfolgsversprechend ist hierbei das Vermitteln von Grundlagenwissen über die ernährungsphysiologische Qualität der verschiedenen Nahrungsmittelgruppen und den verschiedenen Verarbeitungsgraden. Auch wenn dieses Vorgehen sicherlich für den Therapeuten zeitaufwendig ist, so trägt es doch zu einem hohen Maße zu einem verbesserten Ernährungsbewusstsein bei. Im Gegensatz zum reinen Kalorienzählen, bei dem der Fokus lediglich auf der zugeführten Energie liegt, lernt der Patient auf diesem Weg, seine Nahrungsmittel auch nach Nährwert und gesundheitlichem Nutzen einzuordnen.

3. Option: Formuladiät

Ist aus medizinischen Gründen ein rascher Gewichtsverlust notwendig, können für einen begrenzten Zeitraum auch eine oder mehrere Mahlzeiten durch Formula-Produkte ersetzt werden. Derartige Produkte unterliegen den Richtlinien der Diätverordnung und müssen eine Nährstoffzusammensetzung aufweisen, unter der es für mindestens 12 Wochen zu keinen nennenswerten Nährstoffdefiziten kommen kann. Eine Formula-Diät kann folglich bis zu einer Dauer von 3 Monaten durchgeführt werden.

Bei Einhaltung der veranschlagten Formulamenge bietet diese Diätform den Vorteil einer konstanten Kalorienrestriktion bei ausreichender Nährstoffzufuhr, die nicht in Abhängigkeit der Lebensmittelauswahl des Patienten schwankt. Diese ist daher unter anderem für Patienten geeignet, die aller Voraussicht nach Probleme bei der Auswahl energiearmer, nährstoffreicher Lebensmittel haben werden.

Zu beachten ist allerdings, dass eine Formula-Diät kein alleinstehendes Mittel zur nutritiven Adipositastherapie ist, sondern allenfalls als Einstieg in eine umfassende Begleitung anzusehen ist. Wie bei jeder anderen Diätmaßnahme kann der erzielte Gewichtsverlust nur stabilisiert oder weiter vorangetrieben werden, wenn gleichzeitig eine Schulung des Patienten zur anschließenden Ernährungsumstellung erfolgt.

Weitere Optionen

  • Veränderung Mahlzeitenmanagement
  • Modifikation Mengen und Portionen
  • Modifikation Verhaltensweisen (Snacking, Einkaufsverhalten etc.)

Makronährstoffbetonte Kostformen

In Anbetracht der Fülle positiver wie auch negativer Erfolgsberichte kann kein Makronährstoffverhältnis als Goldstandard für die Adipositastherapie festgelegt werden. Sowohl fettarme als auch kohlenhydratreduzierte oder eiweißbetonte Diäten führten in Einzelstudien zur gewünschten Gewichtsreduktion.

Welche Makronährstoffverteilung vorteilhaft ist bzw. ob allein eine Energierestriktion zielführend ist, hängt von den persönlichen Vorlieben des Patienten, von der Konstitution, von seiner Stoffwechselsituation und von möglichen Begleiterkrankungen ab. Bei der Empfehlung einer speziellen Ernährungsform sollten immer die Lebensumstände und Geschmacksvorlieben des Patienten berücksichtigt werden, da dessen Compliance und Motivation ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie sind. Das „Aufzwängen“ eigener Überzeugungen führt in vielen Fällen nicht zum Ziel. So wird aus einem Fleischliebhaber langanhaltend kein Vegetarier und ein passionierter Brotesser wird über längere Zeit keine Low-Carb-Diät durchhalten.

Fettreduzierte Ernährungsformen

Die Reduktion der Fettzufuhr ist eine klassische und seit jeher praktizierte Methode zur Gewichtsabnahme. Dabei soll die Fettzufuhr definitionsgemäß möglichst auf eine Menge von maximal 60-80 g/ Tag reduziert werden.

Den Empfehlungen liegen die Annahmen zugrunde, dass:

  • Fett im Vergleich zu anderen Makronährstoffen pro Gramm die höchste Energiemenge liefert (~9,3 kcal/ g im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweiß mit ~4,1 kcal/ g), wodurch sich mit einer Fettrestriktion das größte Energiedefizit erreichen lässt (durch den Austausch von Fett gegen die gleiche Menge Kohlenhydrate oder Eiweiß reduziert sich die zugeführte Kalorienzufuhr rein rechnerisch um mehr als die Hälfte),
  • besonders tierische Fette dem Fettprofil des menschlichen Körpers ähneln, wodurch diese ohne großen metabolischen Aufwand im Fettgewebe eingelagert werden können.

Im Vergleich zu Kohlenhydraten und Eiweißen liefert die gleiche Menge Fett mehr als das Doppelte an Kalorien. Eine bewusste Reduktion der Fettzufuhr von beispielsweise 120 g auf 60 g pro Tag bringt allein bereits ein Energiedefizit von etwa 550 kcal. Durch den Austausch der eingesparten Menge mit Kohlenhydraten oder Eiweißen verbleibt immer noch ein Energiedefizit von 300 kcal. Schätzungen gehen davon aus, dass eine Fettreduktion auf 10% der Gesamtenergiezufuhr ohne jegliche weitere Energiereduktionsmaßnahme einen Gewichtsverlust von 16 g/ Tag bewirkt (wobei dieser Effekt nach etwa einem Jahr nachlässt) [Cli 2006]. Einer Metaanalyse der vorhandenen Studien zufolge, erbrachte allein die Reduktion des Fettgehaltes im Essen einen Gewichtsverlust von etwa 10%, wobei durch ein höheres Ausgangsgewicht erwartungsgemäß eine deutlichere Abnahme eintrat [Ast 2000].

Da das Sättigungsgefühl größtenteils durch die Magendehnung hervorgerufen wird, tragen wenig voluminöse Speisen mit einem hohen Fettgehalt zu einer hohen Energiezufuhr bei. Gleichzeitig können diese durch den geringen Sättigungseffekt allerdings keine weitere Nahrungsaufnahme unterbinden. Eine Tafel Schokolade beispielsweise sättigt nur für kurze Zeit, liefert mit knapp 530 kcal allerdings die gleiche Energiemenge wie eine Hauptmahlzeit.

Beobachtungen zeigen zudem, dass eine Fettreduktion zu einem verstärkten 24 Stunden-Leptin-Signal führt und somit das Hungergefühl dämpft. Gleichzeitig vermindert sich durch die Kalorienrestriktion die Freisetzung des Hungerhormons Ghrelin [Wei 2003].

Negative Aspekte fettarmer Diäten

Die intensive und oft einseitige Propagierung fettarmer Diäten zur Gewichtsreduktion führte in den letzten Jahrzehnten in der breiten Bevölkerung zu einem verzerrten Bild des Nährstoffes Fett. Unterstrichen durch zahlreiche Medienberichte führte dies in der breiten Masse zur Meinung, eine fettreiche Ernährung wäre per se die Hauptursache für Übergewicht. Auf dieser Grundlage entstand zudem ein immenses Angebot an fettreduzierten Produkten, was in vielen Fällen zu hochverarbeiteten bzw. zusatzstoffreichen Lebensmitteln führte, die heute viele Verbraucher automatisch kaufen. Im Kontrast zu diesen Gedankengängen steht das sogenannte „amerikanische Paradoxon“. Dieses beschreibt die Beobachtung, dass die Zahl Adipöser in den USA weiterhin steigt, obwohl der Fettverzehr um 10% zurückgegangen ist [Ast 1998]. Auch in Deutschland steht der zunehmende Anteil Adipöser in deutlichem Kontrast zum wachsenden Angebot fettreduzierter Produkte.

Obwohl der Nutzen einer Fettreduktion in Bezug auf die Energiezufuhr nicht von der Hand zu weisen ist, sollte bei der Umsetzung ein differenziertes Bild des Nährstoffs Fett geschaffen werden. Diverse Fettsäuren wie Omega-3-Fettsäuren sind essenziell für den Körper. Die Zufuhr dieser muss folglich gewährleistet sein. Die Resorption fettlöslicher Vitamine ist eng an die Fettverdauung gebunden und erfordert eine ausreichende Mizellenbildung im Darm, welche die Anwesenheit von Fetten erfordert. Gleichzeitig ist Fett ein wichtiger Geschmacksträger. Eine übertriebene Einschränkung von Fett in der Nahrung ist oft mit einem Verlust an Schmackhaftigkeit verbunden, der bei vielen Abnehmwilligen die Motivation und das Durchhaltevermögen für eine solche Diät trübt.

Nicht zu vergessen bleibt, dass Fett die Verdauung und folglich die Resorption von Kohlenhydraten verlangsamt. Ein Austausch von Fett gegen gut resorbierbare Kohlenhydrate begünstigt folglich einen raschen Blutzuckeranstieg.

Kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen

Kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen bzw. sogenannte Low-Carb-Diäten werden für die Therapie verschiedener Erkrankungen von verschiedenen Medizinern und Wissenschaftlern immer wieder ins Gespräch gebracht. Seit einigen Jahren etablieren sich diverse kohlenhydratmodifizierte Ernährungskonzepte zunehmend auch in der Behandlung von Übergewicht und Adipositas sowie von damit verbundenen Stoffwechselerkrankungen.

Der Grundgedanke aller kohlenhydratreduzierten Konzepte liegt in einer gezielten Beeinflussung des Insulinstoffwechsels, der sowohl in den Zucker- als auch in den Fettstoffwechsel involviert ist. Je nach Definition und Diätform wird der Kohlenhydratanteil moderat (auf etwa 30-40 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) oder drastisch (auf unter 20 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr) gesenkt.

Den Empfehlungen liegen die Annahmen zugrunde, dass

  • die durch Kohlenhydrate ausgelöste Insulinfreisetzung ab einem gewissen Schwellenwert zunehmend die Lipolyseim Fettgewebe hemmt und den Fetteinbau fördert,
  • durch kohlenhydrateiche Mahlzeiten ausgelöste Blutzucker- bzw. Insulinspitzen durch anschließende Unterzuckerung zu einem rasch wieder einsetzenden Hungergefühl und folglich zur Mehraufnahme von Nahrung führen,
  • die permanente kohlenhydratinduzierte Insulinausschüttung zur Insulinresistenz und folglich zu verschiedenen Stoffwechselentgleisungen beiträgt,
  • die Kombination aus Fett und Eiweiß ein längeres Sättigungsgefühl hervorruft und über den Tag betrachtet zu einer geringeren Nahrungsmittel- bzw. Energieaufnahme beiträgt.

Ein Anstieg des Blutzuckerspiegels auf über 180 mg/ dl führt zur Freisetzung von Insulin. Durch das anabole Hormon sinkt nicht nur der Blutzuckerspiegel sondern ebenso der Gehalt an freien Fettsäuren, indem es den Fetteinbau ins Fettgewebe fördert. Gleichzeitig hemmt es die Fettgewebslipase und unterbindet so den Fettabbau. Speisen mit einer hohen glykämischen Last fördern diese Kaskade folglich und wirken der Fettverbrennung für einige Stunden entgegen. Davon ausgehend zielen kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen auf eine möglichst geringe bzw. kurzweilige Insulinausschüttung ab, um den nötigen Fettabbau zu ermöglichen.

Im Zusammenhang mit kohlenhydratreduzierten Diäten wird oft auch die Empfehlung zu möglichst großen zeitlichen Abständen zwischen den Mahlzeiten gegeben. In der Regel sehen die meisten solcher Ernährungsformen 3 Mahlzeiten mit etwa 5 Stunden Zeitabstand vor. Der Grundgedanke dieser Empfehlung ist, dass nach dem Abflachen der nahrungsinduzierten Insulinfreisetzung dem Körper möglichst Zeit für die Fettverbrennung zur Verfügung steht. Auf dieser Grundlage raten verschiedene Vertreter von Low Carb-Diäten zudem speziell auf den Verzicht kohlenhydratreicher Nahrungsmittel am Abend, um die abendliche und nächtliche Insulinfreisetzung auf einem angemessen niedrigen Niveau zu halten und die Fettverbrennung während dieser Zeit zu unterstützen.

Vergleich fettarmer und kohlenhydratarmer Diäten bezüglich der Gewichtsreduktion

Low-Carb-Diäten führen in den ersten 6 Monaten häufig zu einem respektablen Gewichtsverlust gegenüber Low-Fat-Diäten, der sich beim Vergleich nach 12 Monaten allerdings relativiert [Hes 2009] Ein Vergleich der Atkins-Diät (stark kohlenhydratreduziert), der Zone-Diät (nährstoffbalanciert), von Weight Watchers (energiereduziert) und der Ornish-Diät (fettreduziert, vegetarisch) ergab sowohl in Bezug auf eine Gewichtsreduktion als auch in Hinblick auf verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren keinen nennenswerten Unterschied nach einem Jahr Beobachtungszeitraum [Dan 2005]. Fett- wie auch kohlenhydratarme Diätformen sind folglich gleich gut geeignet, um Gewicht zu verlieren.

Diäten mit niedrigem glykämischen Index

Das Bevorzugen von Nahrungsmitteln mit einem niedrigen glykämischen Index bzw. mit einer niedrigen glykämischen Last kann als eine Form der kohlenhydratreduzierten Ernährungsweise angesehen werden. Dabei wird eine möglichst geringe Insulinfreisetzung beabsichtigt. Einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration zufolge ist der Gewichtsverlust unter niedrig-glykämischen Diäten am stärksten ausgeprägt. Gleichzeitig sank signifikant die Fettmasse, der Body-Mass-Index, das Gesamt- und das LDL-Cholesterin. Dabei betonen die Autoren, dass Patienten mit einer niedrig-glykämischen ad-libitum Diät aufgrund der umfangreicheren Nahrungsmittelzufuhr in der Regel besser zurechtkommen als mit einer herkömmlichen kalorienreduzierten Diät [Tho 2007b]. Durch die positiven Auswirkungen ist eine solche Ernährungsweise vor allem bei Patienten mit Stoffwechselentgleisungen empfehlenswert.

Negative Aspekte kohlenhydratarmer Diäten

Eine allgemeingültige Beurteilung kohlenhydratreduzierter Ernährungsformen wird durch den Mangel einer einheitlichen Definition erschwert. So werden unter diesem Begriff zahlreiche Diätformen zusammengefasst, die sich in der Strenge der Kohlenhydratrestriktion und in der Qualität der Nahrungsmittelauswahl stark unterscheiden. Auch der Vergleich mit fettarmen Diäten fällt unter diesem Gesichtspunkt schwer. Oft werden hierzu Low-Carb-Diäten mit einer Kohlenhydratzufuhr weit unter 100 g/ Tag und einem Fettanteil mit etwa 50-60% der Gesamtenergiezufuhr herangezogen.

Eine Einschränkung der Kohlenhydratzufuhr auf unter 100 g/ Tag ist unter dem Gesichtspunkt der Gewichtsreduktion nicht zu empfehlen. Kohlenhydrate haben einen proteinsparenden Effekt und tragen zum Erhalt der Muskelmasse bei.

Ebenso sind kohlenhydratarme Diäten dann kritisch zu betrachten, wenn der Verzehr von tierischen Produkten im Vordergrund steht und die Fettqualität unberücksichtigt bleibt. Insbesondere der hohe Konsum von verarbeiteten Fleischwaren könnte das Risiko erhöhen, Darmkrebs zu entwickeln [Nor 2005]. Kritiker von Low-Carb-Diäten bemängeln bei diesen zudem zu Recht, dass der anfängliche Abnehmerfolg aufgrund der mangelnden Compliance nicht von Dauer ist. Allerdings muss angemerkt werden, dass sich kritische Stimmen zumeist auf extreme und einseitige Formen wie etwa die Atkins-Diät beziehen.

Eiweißbetonte Ernährungsformen

Galt ein hoher Eiweißkonsum viele Jahrzehnte lang als bedenklich, sprechen sich Fachkräfte zunehmend für einen moderaten Anstieg der Eiweißzufuhr aus.

Den Empfehlungen liegen die Annahmen zugrunde, dass

  • eiweißreiche Nahrungsmittel zu einer hohen und langanhaltenden Sättigung beitragen, wodurch sich die Nahrungs- und folglich die Energieaufnahme reduziert,
  • Eiweiß stark zur postprandialen Thermogenese beiträgt und folglich ein Teil der zugeführten Kalorien in Wärme umgewandelt wird,
  • die ausreichende Zufuhr an Eiweiß zum Erhalt der Muskelmasse beiträgt, wodurch kaum ein Verlust an stoffwechselaktiver Masse eintritt und die erneute Gewichtszunahme weitgehend unterbunden wird.
  • Eiweißreiche Diätformen zeichnen sich durch eine Eiweißzufuhr aus, die etwa 25-30 Energie-% der Gesamtenergiezufuhr ausmacht. Dabei resultiert die Verschiebung des Makronährstoffverhältnisse in erster Linie aus einer Reduktion an Fetten und Kohlenhydraten in der Ernährung, wodurch sich die Gesamtkalorienaufnahme verringert. Die absolute Eiweißzufuhr verändert sich gegenüber einer durchschnittlichen Ernährung (mit 10-15 Energie-% Eiweiß) nicht und beträgt weiterhin etwa 0,8-1,2 g/ kg Körpergewicht. Eiweißexzesse sind, wie von Kritikern befürchtet, unwahrscheinlich.

Untersuchungen über kürzere Zeiträume belegen, dass eine Erhöhung des Eiweißanteils an der Gesamtenergiezufuhr zu einem stärkeren Sättigungsgefühl führt. Dieser Effekt zeigte sich sowohl durch ein geringeres subjektiv empfundenes Appetitgefühl als auch durch eine reduzierte Nahrungsaufnahme bei angebotenen Testmahlzeiten. Unter den Langzeitstudien zur Wirksamkeit eiweißreicher Diäten erlaubt lediglich das Design einer Studie spezifische Aussagen zum langfristigen Einfluss des Sättigungseffektes. In dieser wurde zwar das Nährstoffverhältnis streng kontrolliert (25 oder 12 % Eiweiß; 30% Fett), nicht aber die Kalorienzufuhr, so dass Gewichtsveränderungen nicht automatisch aus einer beabsichtigten Energierestriktion resultierten. Innerhalb von 6 Monaten verloren die Teilnehmer der 25%-Eiweiß-Gruppe durchschnittlich 3,5 kg mehr Körpergewicht als die 12%-Eiweiß-Gruppe [Due 2004]. Der hohe Eiweißanteil scheint folglich zu einer unbewusst geringeren Energieaufnahme beigetragen zu haben, was auf eine bessere Sättigung hindeutet.

Die Aufnahme und Verwertung von Nährstoffen erfordert einen mehr oder minder ausgeprägten Energieaufwand, der sich teilweise in einer erhöhten Wärmebildung wiederspiegelt. Während bei Fett 0-3% und bei Kohlenhydraten 5-10% der gelieferten Energie in Wärme umgewandelt werden, beträgt der thermische Effekt von Eiweiß etwa 20-30% [Tap 1996]. Da es für Eiweiß keine relevanten Speichermöglichkeiten gibt, muss die zugeführte Menge in jedem Fall vom Körper metabolisch verwertet werden, woraus eine hohe Thermogenese resultiert. Bis zu einem Drittel der von Eiweißen gelieferten Energie werden folglich für die eigene Verwertung aufgewendet, was die tatsächliche Energiebilanz deutlich verbessert.

Bei einer gemischten Kost beträgt der Energieanteil der nährstoffinduzierten Energieaufwendung etwa 5-15% des Gesamtenergieumsatzes [Wes 2004].

Kleinere Untersuchungen mit verschiedenen Eiweißmengen deuten darauf hin, dass sich der gewichtsreduzierende Effekt durch eine höhere absolute Eiweißmenge nicht wesentlich verstärken lässt. Die tägliche Eiweißzufuhr von 0,8 g/ kg Körpergewicht und von 1,2 g/ kg Körpergewicht bewirkten eine ähnlich hohe Gewichtsreduktion. Trotz gleichzeitiger Reduktion der Energiezufuhr auf bis zu 67% des individuellen Energiebedarfs erhielten beide Eiweißmengen weitestgehend die fettfreie Masse, so dass es unter beiden Bedingungen zu keinen nennenswerten Änderungen im Grundumsatz kam [Wes 2012].

Diätformen mit einer Eiweißzufuhr unterhalb des Bedarfs, wie es insbesondere bei den sogenannten Crash-Diäten häufig der Fall ist, führen im Gegensatz hierzu im Anschluss zu einer raschen Gewichtszunahme. Für eine nachhaltige Gewichtsreduktion sollte unabhängig von der gewählten Diätform die allgemein empfohlene Eiweißzufuhr (0,8 g/ kg Körpergewicht) nicht unterschreiten. Soweit keine Einschränkung der Nierenfunktion oder andere Störungen vorliegen, die gegen eine hohe Eiweißzufuhr sprechen, kann die Eiweißzufuhr auch darüber hinaus erhöht werden (1-1,2 g/ kg KG). Ernährungsanalysen aus der Praxis zeigen, dass die Eiweißzufuhr vieler Patienten in einer Diätphase eher zu niedrig als zu hoch ist.

Einfluss des Eiweißanteils auf die Effektivität von Low-Carb-Diäten

Low-Carb-Diäten erwiesen sich in verschiedenen Studien und in der Praxis als effektives Mittel zur Gewichtsreduktion. Der Großteil dieser Diätformen zeichnet sich neben einem höheren Fettanteil auch in einer erhöhten Eiweißzufuhr aus. Studien mit unterschiedlichen Nährstoffrelationen belegen, dass der gewichtsreduzierende Effekt von Low-Carb-Diäten insbesondere aus dem erhöhten Eiweißanteil und weniger aus der Reduktion von Kohlenhydraten resultiert [Wes 2012].

Einschränkungen

Eiweißreiche Diäten wirken sich, durch die positiven Effekte auf Gewichtsreduktion und die fettfreie Masse, indirekt auch auf verschiedene Begleiterscheinungen aus. Die Blutfettwerte und die Insulinempfindlichkeit der Zellen verbessern sich, der Blutdruck sinkt in Relation zur abnehmenden Fettmasse.

Dennoch ist eine eiweißreiche Ernährungsweise nicht für jeden Patienten zur Gewichtsreduktion und Stoffwechseloptimierung geeignet. Langfristige Reduktionsprogramme mit einer erhöhten Eiweißzufuhr sollten idealerweise von regelmäßigen Blutanalysen begleitet werden, um mögliche Auswirkungen auf die Nierenfunktion rechtzeitig zu erkennen. Patienten mit Metabolischem Syndrom und insbesondere mit Diabetes mellitus neigen mit anhaltendem Krankheitsverlauf zu Veränderungen der glomerulären Filtrationsleistung. Die diabetische Nephropathie ist eine typische Spätkomplikation bei langanhaltendem und schlecht therapiertem Diabetes mellitus. Eine erhöhte Eiweißzufuhr kann unter Umständen die Progression einer subklinischen Nierenfunktionsstörung vorantreiben und zum Nierenversagen sowie zu einer damit verbundenen Hypertonie beitragen. Vor dem Start einer eiweißreichen Diät sowie im Verlauf einer längerfristigen Therapie sollten folglich der Harnstoffwert, der Kreatininwert und die glomeruläre Filtrationsrate kontrolliert werden.

Bei nierengesunden Personen konnten bislang keine negativen Auswirkungen eines erhöhten Eiweißkonsums auf die Nierenfunktion beobachtet werden [Wes 2009]. So zeigten sich beispielsweise bei Sportlern, die über einen längeren Zeitraum täglich bis zu 2,8 g Eiweiß/ kg Körpergewicht zu sich nahmen (was etwa 25 Eiern täglich entspricht), keine Veränderungen der Nierenfunktion.

Zusammenfassung

Ausgehend von der Beobachtung, dass sowohl kohlenhydratreduzierte als auch fettarme Diäten nach 12 Monaten einen vergleichbaren Gewichtsverlust bewirken, kann allein im Hinblick auf die Gewichtsreduktion keine der beiden Diätformen favorisiert werden. Auch die auf 2 (statt wie üblich 1) Jahre angelegten Studien kamen zu diesem Ergebnis, wie der Vergleich von vier kalorienreduzierten Diäten mit verschiedenen Nährstoffverhältnissen (Fett-% : Eiweiß-% : Kohlenhydraten-%: 20:15:65; 20:25:55; 40:15:45 und 40:25:35) zeigt. Jede Studie führte zu einem vergleichbaren Gewichtsverlust sowie zu einer Verbesserung der Blutfettwerte [Sac 2009].

Die Wahl hängt folglich a) von den Vorlieben und Wünschen des Patienten und b) von der jeweiligen Stoffwechselsituation ab. Wichtig ist eine ausreichende Zufuhr an hochwertigem Eiweiß, um die Stickstoffbilanz auszugleichen und einem übermäßigen Abbau von Muskelmasse entgegenzuwirken.

Empfehlenswert für die praktische Umsetzung ist die Auswahl möglichst wenig verarbeiteter Nahrungsmittel, da diese eine weitaus bessere Einschätzung des Nährwertes erlauben als die sich oftmals stark in ihrer Zusammensetzung unterscheidenden Industrielebensmittel. Das Hauptaugenmerk sollte nach Möglichkeit auf der Verwendung von frischem Gemüse liegen, das eine hohe Nährstoff- sowie geringe Energiedichte aufweist und durch die enthaltenen Ballaststoffe sättigend wirkt. Ob an zweiter Stelle hochwertige Kohlenhydratlieferanten wie Vollkornprodukte und Obst oder hochwertige Eiweiß- und Fettlieferanten wie Öle und tierische Produkte stehen, unterliegt den individuellen Wünschen und Bedürfnissen.

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Ernährungstherapien Ernährungstherapie bei Übergewicht und Adipositas  Fachinfo Adipositas 2 - Ernährungstherapie
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Ernährungstherapien Ernährungstherapie bei Übergewicht und Adipositas  Miniposter Ernährungstherapie Adipositas
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Ernährungstherapien Ernährungstherapie bei Übergewicht und Adipositas  Kursvorlage - Bewusst abnehmen Arbeitsblätter
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