Harn- und Nierensteine (Urolithiasis) – Ernährungstherapie

Als Urolithiasis wird die Steinbildung in den Nieren (Nierensteine) bzw. den ableitenden Harnwegen (Harnsteine) bezeichnet. Einige Steine bleiben dabei lange Zeit unbemerkt. Andere aber lösen plötzliche Nierenkoliken mit starken Schmerzzuständen und einem gefährlichen Harnstau aus. Die Ernährungstherapie soll insbesondere die erneute Bildung von Harnsteinen verhindern.

Klinik und Folgen im Kurzüberblick

Definition und Häufigkeit

Als Harn- und Nierensteinleiden (Urolithiasis) wird die Steinbildung in der Niere (Nephrolithiasis) und/oder den ableitenden Harnwegen (Ureterolithiasis) bezeichnet. Jährlich erkranken etwa 500 Personen pro 100.000 Einwohner [via medici 2020]. Männer sind 3-häufig betroffen wie Frauen, während der Altersgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr liegt. 40-50 % der Betroffenen neigen zur Rezidivbildung innerhalb von 5 Jahren [med 2017].

Ursachen und Risikofaktoren

Die Genese der Harnsteinbildung ist multifaktoriell. Genetische und konstitutionelle Faktoren, Stoffwechselstörungen sowie Ernährung und Lebensstil können zur Pathogenese beitragen.

  • Genetische und konstitutionelle Faktoren: Alter, männliches Geschlecht, Lesch-Nyhan-Syndrom, Cystinurie, primäre Hyperoxalurie, renale tubuläre Azidose, Xanthinurie, Mukoviszidose
  • Erkrankungen: Harnwegsinfekte und Harnstau, primärer Hyperparathyreoidismus, metabolisches Syndrom, Nephrokalzinose, polyzystische Nierenerkrankung, chronische Magen-Darm-Erkrankungen (Morbus Crohn), bariatrische Chirurgie, Sarkoidose, Rückenmarksverletzung, Hyperurikämie
  • Medikamente: Steine, die durch eine ungünstige Medikamentenwirkung die Urinzusammensetzung negativ beeinflussen, sind Allopurinol, Acetazolamid, Aluminium- und Magnesium-Hydroxid, Ascorbinsäure, Kalzium, Furosemid, Laxantien, Methoxyfluran, Vitamin D und Topiramat [DGU 2018].
  • Ernährung: fettes Fleisch/ fetter Fisch, Alkohol, Fruktose, geringe Trinkmenge
  • Sonstige: vermehrte Ausscheidung lithogener Substanzen über die Niere, herabgesetzte Ausscheidung von antilithogenen Substanzen über die Niere

Entstehung und Steinarten

Voraussetzung zur Bildung von Harnsteinen ist die Überschreitung des Löslichkeitsprodukts durch eine pathologische Zusammensetzung des Urins oder eine unzureichende Harndilution („konzentrierter Urin“).

Steinart nach [DGU 2019]spezifische RisikofaktorenBesonderheiten und Merkmale
Kalziumoxalatsteine (ca. 60-70 %)• Hyperkalziurie, Hyperoxalurie, Hyperphosphaturie
• niedriger Citratgehalt im Urin
• Hypomagnesiurie
• rau, hart, unregelmäßig, dunkelbraun bis schwarz
• röntgendicht
Harnsäuresteine (ca. 10 %)• Hyperurikämie
• Voraussetzung: Säurestarre des Urins (pH ≤ 5,5)
• rundlich, glatt, sehr hart, gelbbraun bis dunkelbraun
• nicht röntgendicht
Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine (Struvit- bzw. Infektsteine, ca. 5-10 %)• Harnwegsinfektionen durch harnstoffspaltende Bakterien (z. B. Proteus Mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas)
• niedriger Citratgehalt im Urin
• Voraussetzung: alkalischer Urin (pH > 7)
• bröcklig, weiß bis braun
• schwach röntgendicht
Kalziumphosphatsteine (ca. 5 %)• Hyperkalziurie, Hyperphosphaturie
• niedriger Citratgehalt im Urin begünstigend: alkalischer Urin (pH > 7)
• weich, unterschiedliche Gestalt, grauweißlich
• oft als Mischsteine mit Kalziumoxalat- und Struvitsteinen
• röntgendicht
• wachsen schnell, hohe Rezidivgefahr
Zystinsteine (0,5 %)• Zystinurie
• begünstigend: Säurestarre des Urins (pH ≤ 5,5)
• rund bis oval, sehr hart, gelblich bis ocker
• schwach röntgendicht
• sechseckige Kristalle im Urin

Die häufigsten Lokalisationen, an denen sich Steine befinden, sind die physiologischen Engen der ableitenden Harnwege.

Symptome

Nierensteine sind oft asymptomatisch und können unbemerkt zu einer Schädigung der Nieren und Nierenfunktion führen. Sogenannte „Steineinklemmungen“ machen sich akut als Nierenkolik mit sehr starken Schmerzen bemerkbar. Diese können in den Unterbauch und Rücken ausstrahlen und mit Übelkeit sowie Erbrechen einhergehen. Die Schmerzen strahlen dabei je nach Lokalisation der Steine unterschiedlich aus.

Weitere Symptome sind Hämaturie (gesteigerte Anzahl von roten Blutkörperchen) sowie dumpfe Schmerzen in den Seiten. Zu den Komplikationen zählen Dysurie (schmerzhafte oder unangenehme Blasenentleerung) und Pollakisurie (häufiges Wasserlassen). Bei Infektsteinen kommen zudem chronisch-rezidivierende Harnwegsinfektionen vor.

Komplikationen und Folgen, häufige Begleiterkrankungen

Komplikationen und Folgen

Harnsteine können z. T. lebensbedrohliche Komplikationen auslösen, wenn sie z. B. das Ureter-/Urethralumen verlegen:

  • rezidivierende Harnwegsinfekte bis hin zur Urosepsis
  • Harnaufstau mit Gefahr der infizierten Hydronephrose mit Urosepsis
  • Fornixruptur durch plötzlichen Harnstau: perirenale Flüssigkeitsansammlung in der Bildgebung nachweisbar
  • Nierenabszess bei Verlegung eines Kelchhalses
  • chronischer Harnaufstau mit Nierenparenchymschäden und Funktionsstörungen der Niere (Niereninsuffizienz) im Rahmen chronischer Steine.

Häufige Begleiterkrankungen

Adipositas

Adipositas/Übergewicht gilt als Risikofaktor einer wiederkehrenden Harnsteinerkrankung. So stieg das Risiko zur erneuten Steinbildung, die Zahl an Steinepisoden sowie das Auftreten ernährungsbedingter Begleiterkrankungen bei Patient*innen mit Kalziumoxalatsteinen [Sie 2004].

Fettleber

Forschende am Institut für Arbeitsforschung an der TU Dortmund (IfADo) haben herausgefunden, welche Stoffwechselprozesse in der Leber bei einer Fettlebererkrankung gestört werden. So wird unter anderem das Enzym Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase (AGXT) nur vermindert gebildet, was in der Folge zu einer über das Normalmaß hinausgehenden Anreicherung von Oxalsäure in der Leber führen kann [Gia 2021].

Das Enzym verhindert die übermäßige Bildung von Oxalsäure im Stoffwechsel der Leber, die sonst über die Nieren ausgeschieden werden muss. Steigt die Konzentration stark an, können langfristig die Nieren beeinträchtigt oder bestehende Nierenschäden verstärkt werden. Wird Oxalsäure an Kalzium gebunden, können zudem Nierensteine entstehen und auf diese Weise chronische Nierenerkrankungen fördern.

Diagnostik

Für die Diagnose ist es wichtig, die genaue Lokalisation und die Beschaffenheit der Steine bestimmen zu können.

  • Bestandteile Anamnese: Steinanamnese, Ernährungsanamnese, Komorbiditäten, Medikamentenanamnese, Familienanamnese
  • Bestandteile Labordiagnostik: Urindiagnostik (Mikrohämaturie, Leukozyturie bei Infektsteinen); Elektrolyte (Natrium, Kalium und Kalzium); Harnsäure, Harnstoff und Kreatinin; glomeruläre Filtrationsrate; ggf. C-reaktives Peptid
  • Bestandteile apparative Diagnostik: Beurteilung der Zusammensetzung mittels Infrarotspektroskopie und Röntgendiffraktionsanalyse; Sonografie, CT und MRT, Urografie

Therapie

Je nach Beschaffenheit (Steinart, Steingröße) und Lokalisation der Steine sowie dem klinischen Zustand des Patienten stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung.

Medizinische Optionen: Förderung eines spontanen Steinabgangs, orale Chemolitholyse, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL), Blasensteinlithotripsie, Ureterorenoskopische Steintherapie (URS), offene Steinentfernung, bei fieberhaftem Harnstau: sofortige (entlastende/symptomatische) Therapie

Ernährungsziele und diätetische Prinzipien der Urolithiasis

Ernährungsziele

Die Ernährungstherapie soll insbesondere die Bildung weiterer Steine (Harnsteinrezidiv) verhindern. Eine ausreichende Harndilution zu erreichen, ist dabei das wichtigste Ziel [Sie 2003].

Diätetische Prinzipien

Grundsäule der Ernährungstherapie ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von >2,5-3 Litern pro Tag (Diurese ≥2-2,5 Liter/Tag) mit der richtigen Auswahl an Getränken (z. B. alkalisierend, zitratreich).

Zudem wird eine ausgewogene, ballaststoff- und vitaminreiche Ernährung empfohlen. Von einer übermäßigen Eiweißzufuhr (insbesondere über Fleisch und Wurst) ist abzusehen. Die Zufuhr an Kalzium und Magnesium sollte bedarfsdeckend sein.

Zudem sind moderate körperliche Bewegung und Gewichtsnormalisierung Bestandteile der Empfehlungen.

Umsetzung

Steinspezifisches Vorgehen (Quelle: via medici)

Kalziumoxalatsteine
  • Therapie der Grunderkrankung
  • Thiazide (renale Kalziumausscheidung ↓)
  • oxalatarme Diät: Spinat, dunkle Schokolade, Rhabarber, rote Beete meiden
  • ggf. Gabe von Magnesium und Citrat
Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine
  • Therapie der Harnwegsinfektion
  • Ansäuern des Harns (Urin-pH: 5,6–6,2) mit Methionin
  • Voraussetzungen: Steinfreiheit, Infektfreiheit, freier Harnabfluss
Harnsäurestein
  • Harnalkalisierung (Kaliumnatriumhydrogencitrat)
  • purin- und proteinarme Diät
  • Gabe von Allopurinol
Kalziumphosphatsteine
  • Therapie der Grunderkrankung
  • Gabe von Thiaziden, Citrat
Zystinsteine
  • proteinarme Mischkost
  • Harnalkalisierung auf pH-Werte zwischen 7,5 und 8
  • Steigerung der Urinmenge auf >3,5 Litern pro Tag bei Erwachsenen
  • bei rezidivierender Steinbildung trotz Trinkmengensteigerung und Alkalisierung Einnahme von Chelatbildnern
  • Gabe von Vitamin-C-Brausetabletten (überführt das schlecht lösliche Zystin in das besser lösliche Zystein)

Nährstoffe und Nahrungsinhaltsstoffe

Energie und Hauptnährstoffe, Flüssigkeit

Bei Adipositas/Übergewicht ist eine energiereduzierte Kost zur Gewichtsabnahme empfehlenswert. Bei Normalgewicht auf eine adäquate Energiezufuhr zu achten.

Ballaststoffe aus Vollkorngetreide sowie Obst und Gemüse reduzieren die Aufnahme von steinbildenden Substanzen wie Oxalsäure aus dem Darm.

Die Proteinzufuhr sollte bei Neigung zu Harnsteinen auf 1,0 g pro kg Körpergewicht begrenzt werden. Große Eiweißmengen können den Urin ansäuern, dessen pH-Wert senken und damit die (erneute) Steinbildung fördern. Bei Neigung zu Harnsäuresteinen sollten zudem tierische Eiweißquellen nur moderat verzehrt werden [DGU 2018].

Eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit ist die wichtigste therapeutische Maßnahme, unabhängig von Steinart/-zusammensetzung und Ursache [DGU 2018].

Flüssigkeit steigert das Harnvolumen und senkt das Risiko einer (erneuten) Steinbildung. Der Anteil der steinbildenden Bestandteile nimmt prozentual ab, eine Übersättigung wird verhindert [Pak 1980]. Zudem reduziert das häufigere „Harnlassen“ durch das erhöhte Harnvolumen die Kontakt- und Transitzeit des Urins, was die Steinbildung erschwert und die Ausscheidung der steinbildenden Substanzen fördert [Sie 2003] [Bor 2006].

Ein Harnvolumen von >2 Litern pro Tag ging beispielsweise mit einer messbar geringeren Rezidivrate von Kalziumoxalatsteinen einher [Bor 1996] [Sar 2006]. Allein eine Erhöhung der bisherigen Flüssigkeitszufuhr übt einen präventiven Effekt aus [Fin 2013]. Es empfiehlt sich daher eine genaue Protokollierung der Trinkmenge bei gleichzeitiger Bestimmung des spezifischen Harngewichts im 24 Stunden-Sammelurin [Sie 2016].

Ob die Flüssigkeitszufuhr ausreichend ist, lässt sich durch einfache Bestimmung der Harndichte mittels Teststreifen oder einer Harnspindel prüfen.

In Abhängigkeit der Umgebungstemperatur und körperlicher Aktivität werden mindestens 2,5-3 Liter pro Tag, bei Zystinsteinen >3,5 Liter pro Tag empfohlen. Um Konzentrationsspitzen zu vermeiden, ist die Flüssigkeitsaufnahme gleichmäßig über den Tag zu verteilen und vor dem Zubettgehen auf ausreichendes Trinken zu achten.

Vitamine und Mineralstoffe

Kalzium und Magnesium vermögen Oxalsäure im Darm zu binden und dessen Ausscheidung über die Nieren zu vermindern. Andererseits kann eine zu hohe Aufnahme an Kalzium die Bildung fördern. Daher liegt die optimale Kalziumzufuhr zwischen 1,0 und 1,2 g täglich.

Natrium (Speisesalz)

Bei kalziumhaltigen Steinen werden maximal 6 g Speisesalz täglich empfohlen [Fin 2013].

Bioaktive Substanzen und sonstige

Alkoholische Getränke sind zur Rezidivprophylaxe ungeeignet. Alkohol fördert jedoch die Durchblutung der Nieren. Dadurch kommt es zu einer gesteigerten Urinausscheidung und möglicherweise zu einer Wanderung des Steines, zu einem Abgang oder zu einer Kolik (je nach Größe des Steins).

Hydrogencarbonat

Hydrogencarbonat erhöht maßgeblich den pH-Wert des Harns und die renale Ausscheidung von Zitrat. Es steigert die Pufferkapazität im Körper und hat eine stark alkalisierende Wirkung. Auf diese Weise reduziert oder verzögert oral zugeführtes Hydrogencarbonat die (erneute) Steinbildung [Sie 2016].

Oxalsäure im Harn verbindet sich mit vorhandenen Kalziumionen zu unlöslichen Komplexen. Wird eine Sättigungsschwelle überschritten, fallen die Komplexe aus und können Kalziumoxalatsteine bilden.

70–75 % aller Harnsteine bestehen aus Kalziumoxalat. Eine Hyperoxalurie (>0,5 mmol/d Oxalsäure im Urin) gilt als ein Hauptrisikofaktor für deren Entstehung. Sehr selten liegt ein genetisch bedingter Enzymdefekt, eine primäre Hyperoxalurie, vor. In den meisten Fällen ist die Aufnahme von Oxalsäure im Darm erhöht. Mögliche Ursachen sind eine erhöhte Zufuhr oder Erkrankungen. In vielen Fällen ist die Ursache unklar [Wei 2009].

Bei Kalziumoxalatsteinen empfiehlt sich eine oxalsäurearme Kost, idealerweise bei gleichzeitig steigendem pH-Wert des Harns und größerem Harnvolumen.

Purine

Purine werden im Körper zu Harnsäure verstoffwechselt, was die Bildung von Harnsäuresteinen fördern kann. Das Ausfällen von Harnsäuren wird durch einen niedrigen pH-Wert des Harns und ein geringes Harnvolumen verstärkt [Cam 2007]. Eine Steigerung des Harn-pH-Wertes auf 7,0-7,2 kann in 90 % der Fälle die Auflösung der Steine bewirken [Rod 1984]. Erstrebenswert ist zumindest ein pH-Wert zwischen 6,5 und 6,8 [DGU 2018]. Dann ist eine purinarme Kost nicht zwingend notwendig. Aus Vorsorgegründen empfiehlt sich dennoch eine ovo-laktovegetabile, moderat purinarme Kost [Sie 2003]. Die praktische Handhabung, tierische Eiweißquellen zu begrenzen, reicht hier zumeist aus.

Zitrat

Im Harn bildet Zitrat mit Kalzium(-ionen) leicht lösliche Komplexe und reduziert die Bildung sowie das Wachstum von Kalziumoxalatsteinen, da weniger Kalzium zur Bindung mit Oxalsäure zur Verfügung steht [Bon 1999] [Kok 1986]. Ein hoher pH-Wert des Urins vermindert die Reabsorption von Zitrat in den Nieren und verstärkt dessen Ausscheidung mit dem Harn [Ham 2002].

Lebensmittel, spezielle Produkte und Mahlzeiten

Allgemeines zu Getränken

Die Auswahl der Getränke nimmt Einfluss auf den pH-Wert des Harns. Die Steinbildung wird durch einen niedrigen pH-Wert gefördert, da hierdurch die Löslichkeit von Harnsäure und Zystin abnimmt (und die Kristallisation zunimmt). Eine Alkalisierung des Harns kann neben alkalisierenden Medikamenten auch durch entsprechende Getränke gefördert werden.

Bei einer autosomal rezessiv vererbbaren tubulären Transportstörung kann die Ausscheidung von Zystin mit dem Harn deutlich erhöht sein. Als schwer lösliche Substanz kann es in der Folge zur Bildung von Zystinsteinen kommen. Eine Zystinurie ist hier lebenslang zu vermeiden (hoher pH-Wert des Harns >7,5; hohes Harnvolumen).

Die Menge hängt dabei vom vorliegenden Harn-pH-Wert ab, der durch die PatientInnen regelmäßig kontrolliert wird.

Milch/-erzeugnisse

Nierensteine bestehen zum überwiegenden Teil aus verschiedenen Kalziumverbindungen. Deshalb galt früher die Empfehlung, auf kalziumreiche Lebensmittel – also auch Milch und Milchprodukte – zu verzichten. Inzwischen weiß man, dass sich sowohl ein Zuviel als auch ein Zuwenig an Kalzium ungünstig auf die Nierensteinbildung wirkt. Die Zufuhrmengen sollten daher nicht dauerhaft über oder unter den aktuellen Empfehlungen liegen, heißt es in Fachkreisen. Allerdings ist die Aufnahme des Mineralstoffs im Darm von vielen individuellen Faktoren abhängig und die „Ausbeute“ kann durchaus variieren.

Milch und Milchprodukte stellen in diesem Zusammenhang also nicht per se eine Gefahr dar. Ein genereller Verzicht, vor allem bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr, ist nicht nötig.

Eine Substitution von Kalzium und/oder Magnesium mit dem Ziel, Oxalsäure aus der Nahrung im Darm zu binden, kann im Einzelfall sinnvoll sein [Fin 2009] [DGU 2018].

Obst/-erzeugnisse (Fruchtsäfte)

Fruchtsäfte aus Zitrusfrüchten sind besonders zitratreich und oxalsäurearm. Die orale Aufnahme kann zumindest theoretisch den pH-Wert des Harns steigern und der Steinbildung entgegenwirken. Studien hierzu lieferten jedoch widersprüchliche Ergebnisse [Sie 2016]. Die Zufuhr sollte sich daher an den Vorlieben der PatientInnen orientieren.

Um die Energie- und Zuckerzufuhr zu begrenzen, ist es ratsam, statt Fruchtsäften Fruchtsaftschorlen zu trinken.

Cranberrysaft hat keine präventive Wirkung [med 2017].

Softdrinks

Mit Zucker gesüßte Softdrinks können das Risiko zur Steinbildung erhöhen [Fer 2013]. Vom regelmäßigen Konsum ist daher abzuraten.

Früchte- und Kräutertees eignen sich zur Harnsteinprophylaxe. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt die begrenzte Aufnahme von schwarzem sowie grünem Tee. Diese enthalten ebenso wie koffeinhaltiger Kaffee nennenswerte Mengen an Oxalsäure.

Die Studienlage hierzu ist jedoch widersprüchlich. Laut Medix Schweiz ist das Meiden dieser Getränke bei moderatem Konsum nicht nötig. Diese könnten sogar steinprophylaktisch wirken [med 2017] [Cur 1998] [Cur 1996].

Mineral- und Heilwässer enthalten natürliches Hydrogencarbonat und können den pH-Wert des Harns erhöhen und die Ausscheidung von Zitrat fördern [Sie 2004]. Das Trinken von etwa 1,5 Litern hydrogencarbonatreichen Wassers an drei aufeinander folgenden Tagen konnte bereits die Bildung von Kalziumoxalatsteinen messbar reduzieren [Kar 2007].

Der Effekt ist dabei durchaus vergleichbar mit der Gabe alkalisierender Medikamente [Pin 2013]. Ein weiterer Vorteil: Das Trinken von Wasser erhöht gleichzeitig das Harnvolumen und die Harndilution. Zudem wird hierdurch die Bindung von Oxalsäure mit Kalzium im Darm gefördert, was die Ausscheidung von Oxalsäure mit dem Harn reduziert [Lie 2000] [Unr 2004].

Weitere Lebensstilfaktoren

Bei Neigung zur Urolithiasis ist eine regelmäßige, aber moderate körperliche Aktivität empfehlenswert. Stark schweißtreibender Sport mit hohen Flüssigkeitsverlusten ist zu vermeiden. Dennoch auftretende Verluste sollten zügig ausgeglichen werden.

Saunieren und Sonnenbäder

Hohe Flüssigkeitsverluste durch Saunieren und Sonnenbäder sind ebenfalls möglichst zu vermeiden.

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