Zöliakie (Glutenunverträglichkeit) – Krankheitsbild und Ernährungstherapie

Definition und Häufigkeit

Bereits 1888 wurde das Krankheitsbild der Zöliakie, auch Sprue genannt, von Samuel Gee beschrieben. Er berichtete von der „coeliac affection“, einer Verdauungsstörung, die vor allem Kinder betraf. Erst in den 50er Jahren entdeckte H.W. Dicke die alkoholische Fraktion des Weizenproteins Gluten – das Gliadin – als Auslöser. Daraufhin konnte eine Therapie mit glutenfreier Ernährung entwickelt werden. Bei deren Einhaltung verschwanden alle Symptome der Erkrankung.

Zöliakie wird immer häufiger, insbesondere im Erwachsenenalter diagnostiziert. Größere Screeningstudien zeigten, dass die Prävalenz für Zöliakie in Europa mittlerweile bei 1:50 [Loh 2007] bis 1:100 [Tom 2004] liegen dürfte. Aufgrund vieler untypischer oder leichter Symptome scheint die Dunkelziffer jedoch noch höher zu sein. Die Prävalenz kann hierbei in anderen Regionen variieren: So beträgt sie in Irland 1:300. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. In Japan und Schwarzafrika kommt diese Erkrankung nicht vor.

Ursachen und Risikofaktoren

Auslöser für diese Erkrankung ist nicht das gesamte Getreide, sondern nur bestimmte Getreideeiweißfraktionen, die bei der Verdauung freigesetzt werden. Dabei handelt es sich um das Gliadin in Weizen und Roggen, das Hordein in Gerste sowie das Avenin in Hafer. Das Gliadin im Weizen ist dabei das aggressivste Eiweiß und ruft die meisten Beschwerden hervor.

Formen und Symptome

Histologisch lassen sich nach der Einteilung von Marsh vier verschiedene Stadien unterteilen [Mar 1992]; [Obe 1999]. Stadium 0 ist durch einen Anstieg der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) (> 40 Lymphozyten pro 100 Epithelzellen) bei ansonsten normaler Dünndarmschleimhaut gekennzeichnet.

Es folgt das hyperplastische Stadium (Stadium 1), bei dem > 40 IEL und eine Kryptenhyperplasie, aber keine Zottenverklumpung auftritt. Das destruktive Stadium ist charakterisiert durch vermehrte IEL, Kryptenhyperplasie und Zottenatrophie (Stadium 2). Im letzten Stadium liegt eine komplette Zottenatrophie ohne Kryptenhyperplasie und oft normalen IEL vor (Stadium 3).

Neben der klassischen Zöliakie werden zunehmend atypische, stumme und latente Zöliakieformen beobachtet [Fer 1993]. Hierzu zählen in erster Linie Betroffene mit einer „stummen“ oder „potenziellen“ Zöliakie. Bei einer „stummen“ Zöliakie treten meist nur sehr geringe bis gar keine klinischen Symptome auf. Gleichzeitig liegen jedoch klassische histologische Duodenalveränderungen sowie ein klassisches Antikörpermuster vor [Kor 2000].

Bei einer „potenziellen“ Zöliakie liegen zwar zu keinem Zeitpunkt Veränderungen der Zotten-Krypten-Struktur vor. Dennoch wird bei diesen Patienten zumindest von einer Veranlagung für Zöliakie ausgegangen. Nachträglich kann sich aber eine Zottenatrophie ausbilden.

Symptome

Die Symptomatik bei Zöliakiepatienten ist sehr unterschiedlich ausgeprägt und reicht von schweren Krankheitsbildern mit klassischen Symptomen wie z. B. Durchfall, Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen und Blähungen bis zum intestinal stillen Verlauf.

Je nach Ausmaß der Zottenatrophie ist die gestörte Aufnahme von Mikro- und Makronährstoffen aus dem Dünndarm (Malabsorption) mehr oder weniger stark ausgeprägt. Die Symptome sind vom Alter des Betroffenen bei Erkrankungsbeginn und von der Erkrankungsdauer abhängig. Sie treten meist nicht gleichzeitig auf und sind oft relativ unspezifisch.

Langjährige Beobachtungen lassen die Erkrankung immer weniger als eine reine Erkrankung des Verdauungstrakts erscheinen. Vielmehr deuten neuere Erkenntnisse auf eine systemische Erkrankung hin, bei der nahezu jedes Organ in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Ursächlich dafür ist vermutlich eine immunologische Genese.

Einige Zöliakiepatienten leiden durch die Schädigungen der Dünndarmschleimhaut zusätzlich an einem Laktasemangel. Das Verdauungsenzym Laktase ist für die Spaltung von Laktose in Glukose und Galaktose verantwortlich und löst bei einer unzureichender Produktion eine Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz) aus. Mit zunehmender Regeneration der Dünndarmzotten normalisiert sich die Laktaseaktivität.

Schlussendlich resultiert eine gestörte Dünn- und Dickdarmflora in pathologischen Gärungsvorgängen, Anämie und Osteopenie dominieren. In seltenen Fällen tritt bei einer unbehandelten Zöliakie eine akute intestinale Blutung auf.

Krankheitsentstehung und -verlauf

Eine normale und gesunde Dünndarmschleimhaut ist gekennzeichnet durch fingerförmige Ausstülpungen, die Zotten. Dieser Aufbau dient der Oberflächenvergrößerung der Schleimhaut zur ausreichenden Aufnahme von Makro- und Mikronährstoffen. Bei Zöliakie-Betroffenen hingegen führt die Aufnahme von glutenhaltigen Lebensmitteln zur Abflachung der Dünndarmoberfläche und zum Abbau der Zotten (Zottenatrophie).

Die Dünndarmschleimhaut ist nicht mehr in der Lage, die Makro- und Mikronährstoffe an das Blut weiterzuleiten. Bleibt eine Glutenbelastung über einen längeren Zeitraum bestehen, ist der Oberflächenverlust der Dünndarmschleimhaut so groß, dass es zu einer Mangelversorgung mit Vitaminen (Folsäure, Vitamin K und D) und Mineralstoffen (Eisen, Kalzium, Phosphat, Zink, Magnesium) kommen kann. Letztendlich ist auch die Versorgung des Körpers mit Energie, Eiweiß und essenziellen Fettsäuren gefährdet.

Die Pathogenese der Zöliakie beinhaltet ein komplexes Zusammenspiel zwischen exogenen Einflüssen, genetischen und immunologischen Faktoren sowie der Regulation lokaler Entzündungsmechanismen. Die alkohollösliche Fraktion des Glutens, das hochmolekulare Gliadin, besteht aus den 4 glutaminreichen Subgruppen α, β, γ, δ. Jede einzelne Polypeptidkette kann immunogen wirken und über eine zellvermittelte zytotoxische Reaktion der Dünndarmmukosa intestinale Läsionen auslösen.

Bei bestimmten Belastungen wie Infektionen, Operationen oder auch Schwangerschaften kann die Substanz Gliadin vermehrt die Darmschleimhaut passieren. Dieses wird in der Darmwand von spezifischen Enzymen (der Tissue Transglutaminase) deamidiert und koppelt an spezielle Rezeptoren (HLA-DQ2 oder -DQ8) der Makrophagen an [Kon 2005]. Dies wiederum aktiviert Lymphozyten, die zwei verschiedene Kaskaden von Immunreaktionen auslösen. Zum einen wird die Produktion der spezifischen Antikörper (endomysiale Antikörper, Tissue Transglutaminase-Antikörper oder Antigliadin-Antikörper) initiiert, zum anderen wird die Dünndarmschleimhaut geschädigt (Atrophie der Dünndarmzotten).

Diagnostik

Nur etwa bei 1/3 der Betroffenen wird Zöliakie durch typische Bauchbeschwerden wie Durchfälle, seltener durch Bauchschmerzen diagnostiziert. Meistens führen Hinweise wie Familienangehörige mit Zöliakie, Eisenmangelanämie, Osteoporose, Gewichtsverlust oder Screening-Biopsien aus dem Duodenum bei Gastroskopien zur Diagnose.

Des Weiteren fallen typische makroskopische Veränderungen wie mikronoduläres Muster, mosaikartige Oberfläche, gekerbte Falten, reduzierte oder fehlende Kerckring’sche Falten auf, bei denen im weiteren Verlauf eine Zöliakie-Diagnose gestellt wird.

Folgen und Komplikationen, häufige Begleiterkrankungen

Charakterisiert ist die Zöliakie durch eine lebenslange Überempfindlichkeit gegen das in vielen Getreidesorten vorkommende Kleberprotein Gluten. Entzündungen und Atrophie der Zotten sowie der Verlust des Bürstensaums können zu einer Schädigung der Dünndarmmukosa führen. Zusätzlich können Symptome durch einen Mangel an Eisen, Folsäure, Vitamin K und D, Kalzium, Phosphat, Zink oder Magnesium entstehen.

Therapie

Es werden derzeit einige medikamentöse Therapieformen wie beispielsweise die enzymatische Therapie zur Degradierung immunologisch aktiver Epitope des Gliadins [Sha 2002] oder die Stabilisierung der Darmpermeabilität mit AT-1001 [Pat 2007] getestet. Bislang brachte jedoch keine Therapieform einen nachweislichen klinischen Erfolg.

Ernährungsziele

Kurzfristig steht das Abmildern bestehender Beschwerden bzw. das Erreichen von Beschwerdefreiheit im Fokus der Therapie. Mittel- und langfristig ist die bedarfsdeckende Versorgung mit lebensnotwendigen und kritischen Nährstoffen zu gewährleisten. So lassen sich Komplikationen und Folgeerkrankungen bzw. -schäden vermeiden.

Diätetische Prinzipien

1. bedarfsdeckende Energie- und Nährstoffzufuhr
2. konsequente lebenslange streng glutenarme/glutenfreie Ernährung
3. ballaststoffreiche Ernährung

Gluten

Bei einer Zöliakie ist eine glutenfreie Ernährung lebenslang und konsequent durchzuführen. Gluten ist das Klebereiweiß des Weizens, ebenso sind entsprechende Eiweiße in anderen Mehlgetreidesorten wie Roggen, Gerste und Hafer zu meiden. Unverträglich sind dabei die sogenannten Prolamine (Gliadin im Weizen, Secalin im Roggen, Hordein in der Gerste und teilweise Avenin im Hafer). Erlaubt sind hingegen Hirse-, Reis-, Mais- und Kartoffelmehl.

Therapie

Unter einer strikten glutenfreien Diät bessern sich die Beschwerden meist innerhalb eines Monats. Zudem fallen die Antikörpertests innerhalb eines Jahres meist negativ aus. Die Dünndarmschleimhaut in der Biopsie normalisiert sich erst innerhalb von 2 Jahren [Wah 2002]. Bei Kindern kann der Heilungsprozess schneller erfolgen.

Eine glutenfreie Diät sollte nie vor einer sicheren Diagnose begonnen werden, da ansonsten die Antikörpertests nicht sicher verwertbar sind und ebenso das Ergebnis der Biopsie nicht eindeutig ausfällt.

Prävention

Bislang gibt es nur wenig allgemein akzeptierte Ansätze zur Prävention der Zöliakie. Unter anderem wird erforscht, ob und wie effektiv eine frühzeitige Gabe hoher Glutenmengen die Zöliakieprävalenz bei Kindern senkt oder erhöht.

Die Auswertung von 1.000 Kleinkindern zeigte, dass eine frühe Glutenexposition (hier durchschnittlich 2,66 g Gluten/ Woche) das Risiko für eine Zöliakie-Erkrankung nicht erhöhte. Die Erkrankungsrate lag sogar niedriger als bei einer durchschnittlichen Aufnahme von 0,49 g Gluten pro Woche [Log 2020].

Inwiefern dies verallgemeinert oder gar als präventiver Ansatz verstanden werden kann, ist noch nicht abschätzbar. Die AutorInnen der Studie selbst fordern weitere randomisiert-kontrollierte Studien, um den Zusammenhang genauer zu untersuchen.

Laktose

Durch die Darmveränderungen kann es zu einer (vorübergehenden) Unverträglichkeit gegenüber Laktose kommen.

Mittelkettige Fettsäuren (MCT)

In besonders schweren Fällen ist die Verwendung von Spezialfetten, sogenannten MCTs, anzuraten.

Weitere Nährstoffe

Entzündungsprozesse und eine Atrophie der Zotten sowie der Verlust des Bürstensaums können zu einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut führen. Das kann aufgrund einer verminderten Aufnahmefähigkeit zu einem Mangel an Eisen, Folsäure, Vitamin K und D, Kalzium, Phosphat, Zink oder Magnesium führen.

Blähende Lebensmittel

Auch auf blähende Lebensmittel wie Hülsenfrüchte, Kohlsorten, Zwiebeln und frisches glutenfreies Hefegebäck sollte am Anfang der Therapie verzichtet werden.

Medikamentöse Therapie

Es werden derzeit einige medikamentöse Therapieformen wie beispielsweise die enzymatische Therapie zur Degradierung immunologisch aktiver Epitope des Gliadins [Sha 2002] oder die Stabilisierung der Darmdurchlässigkeit mit AT-1001 [Pat 2007] getestet. Bislang brachte jedoch keine Therapieform einen nachweislichen klinischen Erfolg.